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医学科普

胫骨平台骨折康复训练方案 (原创)

发表者:潘晓华 人已读

★ 前言 ★深圳市宝安区人民医院骨科中心潘晓华

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胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一,骨折多发生于强烈的外翻和内翻应力合并轴向载荷时,此时股骨髁对其下胫骨平台有压力和剪切力,可造成劈裂骨折、塌陷骨折或两者兼有。胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折对治疗要求较高,必须坚持解剖复位、坚强固定,有骨缺损时,应植骨填充。治疗的目标是关节面的平整,良好的关节稳定性,正常的下肢力线,恢复膝关节活动范围,避免继发性创伤性关节炎骨折术后康复功能锻炼要尽早开始,在着眼于关节角度训练的同时要重点关注术后渐进性负重和肌力训练的问题。

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膝关节解剖概要

1

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构

2

胫骨上端:松质骨,易塌陷

3

前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定,易发损伤

4

 腘动脉、胫神经、腓总神经通过,容易损伤

5

小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实,肌肉肿胀易受约束,易发骨筋膜室综合征

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术前康复训练

(1)“PRICE”原则:“保护、有效冰敷、制动、加压、抬高患肢”进下肢血液循环,减轻肿胀及疼痛刺激。

(2)双上肢、健侧下肢、足部功能训练;使用抗凝血药物和气压治疗,预防静脉血栓形成。使术前的身体机能维持在一个较好状态。

(3)拄拐练习:在医生或治疗师指导下,练习借助双腋拐下地行走,但避免患腿负重。同时控制活动量,避免下肢下垂时间过长引起过度肿胀,为术后做准备。

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术后康复训练

1、术后正确体位摆放

患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能歪向一边,并使腿的位置高或平于心脏,促进静脉回流,减缓肿胀,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受,则在医生、治疗师指导下摆放于舒适体位。

2、疼痛护理:因病人的疼痛耐受程度有差异,术后病人会产生不同程度的痛感,护理上应妥善保护、制动患肢,避免伤口污染和防止再度损伤,对患者主诉疼痛要重视并加强观察,及时处理,按医嘱使用止疼药物。当患者出现无法忍受的疼痛时,观察引起疼痛的诱因,并注意寻找有无其他并发症。需要指出的是,在运动康复过程中,应不引起患肢有痛感或有轻微疼痛为度。若出现疼痛,应及时停止治疗。

(附:疼痛表情评估图)

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2、手术麻醉消退后  

术后麻醉苏醒可进行足趾的伸、屈动作,以及踝泵练习(可在患肢抬高体位下进行)、股四头肌等长收缩练习。

(1)踝泵练习:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,5分钟/组,1-2组/小时。



 (2)股四头肌(大腿前侧肌群)及腘绳肌(大腿后侧肌群)等长收缩练习:在不增加疼痛的前提下尽可能多做。大于500-1000次/日。

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 3、术后1-7天     

(1)直抬腿练习:无痛后开始做,保持至力竭(下同)。10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组/日。

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(2)侧抬腿练习:10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组/日。

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(3)后抬腿练习:10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组/日。

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(4)可以开始扶双拐下地行走,但患腿绝对不可落地负重!必须确保安全不可摔跤!同时注意控制活动量,只鼓励去厕所等必须的生活活动,过多行走将增加肿胀程度。

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根据专业医生建议开始膝关节屈曲练习:

(1)如使用CPM,则应在专业人员指导下操作使用,从无或微痛角度开始,缓慢进行,保证髋、膝关节活动角度,防止功能受限,30 分/次,1-2次/日,练习后即刻冰敷20-30分。

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(2)髌骨松动术(拆线后开始,髌骨活动灵活者无需进行):手指推住髌骨边缘,向上下左右方向缓慢用力推动髌骨,预防髌骨关节黏连。每方向20次,2—3次/日。可于屈曲及伸展练习前进行。

(3)坐位垂腿:适用于0°-95°范围,至极限处保持10分钟,1次/日。必要时可于踝关节处加负荷。

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(4)仰卧垂腿:适用于90°-120°范围,必要时可于踝关节处加负荷(负荷不应过大,否则肌肉不能放松,即无效果)。至极限处保持10分钟,1次/日。

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(5)坐位抱腿/俯卧位膝牵伸:适用于100°-135°范围,至极限处保持10分钟,1次/日。

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以上练习术后尽早开始,顺序进行,每次角度稍有进步即可,一般术后3个月膝关节被动屈曲角度与健腿完全相同即可,进度过快将影响骨骼的愈合生长。屈曲练习中的疼痛属正常现象,练习结束后30分疼痛消退至练习前的程度即不会对组织造成影响,必须克服,畏痛不前2周角度无进展即可能造成关节粘连。因此必须循序渐进,逐渐增大屈曲角度。角度超过90度时,可尝试短柄功率自行车训练,低负荷10-15分钟(患者耐受为宜)保证灵活性同时逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。


根据专业医生建议开始膝关节伸展练习:

伸展练习中肌肉及后关节囊的牵拉感及轻微疼痛为正常,不可收缩肌肉对抗,应完全放松,否则将会无效。练习中采用负荷的重量不宜过大,应无明显疼痛,并使患膝敢于放松,持续至30分钟有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息,否则将影响效果。

坐位伸膝:足垫高,于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉,保持30分钟。30分/次,1—2次/日。

根据专业医生建议开始与负重有关的练习:

一般从术后4-6周开始负重练习,可从10%体重开始(可使用体重秤),每周增加5%-10%体重,12周接近全量负重。但必须根据医生复查结果决定!

(1)负重及平衡:5分/次,2次/日。

(2)前后、侧向跨步练习:10次/组,组间休息45秒,4-6组连续练习,2-4次练习/日。

(3)提踵练习:2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。

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(4)静蹲练习:随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。(插入动图)

(5)患侧单腿蹲起练习:20-30次/组,组间间隔30秒,2-4次/日。

(6)“台阶前向下”练习:20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。


根据专业医生建议开始与肌力有关的练习:

1、抗阻伸膝:

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患者长坐位于床边,治疗师于脚踝处施加阻力,抗阻伸膝,并于末端保持10-15s,再缓慢下放回到起始位。10-15次/组,3-5组/天。注意患者不可憋气,合理利用呼吸训练,特别是老年高血压患者。

2、腘绳肌训练(卧勾腿)

患者俯卧位,治疗师于脚踝处施加阻力,可加沙袋或者弹力带,命患者抗阻屈膝,末端处保持10-15s,在缓慢放回开始位置。

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4、术后3个月后

根据检查X线片得出骨折愈合的情况,患者可进行平衡、步态以及功能性动作的训练,特别是稳定性训练。骨折愈合后,逐渐增加患腿负重,患腿支撑,健腿着地后,患腿再迈出。训练过程中防止跌倒,活动量适当,以不影响患者正常交流为度。

 

上、下楼梯训练:上楼梯,患腿先上,下楼梯时,患腿先下

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最后一阶段是步态练习,再练习过程中避免患者因害怕疼痛而出现身体上的严重代偿动作,注意骨盆的控制,同时应该注意膝关节稳定性的控制,包括膝关节周围肌肉的稳固作用。



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发表于:2019-07-03 11:51

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