小兒過敏性紫癜的診斷及治療

曾經,我在手術臺上救下一個病人。病人因為急腹癥入院,外科醫生本打算剖腹探查。外科主任發現患者的耳后有皮疹,于是就給我打電話。我在手術臺上鑒別診斷,發現的確是腹型過敏性紫癜。這種情況往往就特別危險,需要醫生特別強的診斷能力。——曾華松

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本期訪談嘉賓:曾華松廣州市婦女兒童醫療中心過敏免疫風濕病科主任

沒有皮疹 也可能是過敏性紫癜

訪談全文

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好大夫在線:有的孩子身上出現紅點后被診斷為過敏性紫癜,而有的卻不是。那么,什么樣的紅點才是過敏性紫癜?有何特異性?

曾華松教授:過敏性紫癜的臨床特點就是皮疹,典型的特點是高出平面,雙下肢對稱,有經驗的醫生一眼就能看出來。但是,對于不太典型的皮疹或起病不規律的皮疹,就要特別小心。有些皮疹不一定在雙下肢,比如發際、耳后、面部,上肢或軀干。這種不典型情況,往往就容易誤診或漏診。因此,家長一旦發現小孩出現皮疹,一定要找兒科醫生明確診斷;如果普通兒科醫生診斷有困難的話,一定要找專科醫生進行鑒別。

好大夫在線:有的孩子最開始并不是皮疹,但卻診斷成了過敏性紫癜,這是怎么回事呢?有哪些情況,首發癥狀不是皮疹,但卻是過敏性紫癜?

曾華松教授:目前,這種情況也不少見。過敏性紫癜分為幾種類型,比較常見的是皮膚型,此外還有關節型、腹型、腎型、混合型等不典型類型。對于不典型的情況,要特別注意謹防誤診。例如,有的孩子最開始沒有表現出皮膚癥狀,僅僅是腹痛、嘔吐、血便,往往就可能被誤診成消化道疾病,如胃腸炎或消化道出血,這種情況就非常危險。

目前,我們每年都能遇到10-20例左右,因為腸道炎而被誤診的患者。甚至有被當作闌尾炎,或腸梗阻而做了手術的。

曾經,我在手術臺上救下一個病人。病人因為急腹癥入院,外科醫生本打算剖腹探查。但手術的時候,外科主任發現患者的耳后有皮疹,于是就給我打電話。我在手術臺上鑒別診斷,發現的確是腹型過敏性紫癜。因為患者除了表現腹痛,還沒有皮疹、關節炎等其他過敏性紫癜的癥狀。這種情況往往就特別危險,需要醫生特別強的診斷能力。否則,一旦出血穿孔,引起敗血癥或休克,就可能導致生命危險。

同時,還有以關節為首發癥狀的情況,被誤診為關節炎。但這種情況,往往不會造成非常嚴重的后果,患者到專科醫生那里后,還是能得到正確的治療。

此外,還有患者出現過胰腺炎,腦部、心臟的病變。這些特殊病例,我們都曾遇到過。

因為這個病的本質是全身的小血管炎,而人體的小血管圍繞地球可以轉3圈,因此,機體的哪個地方涉及到血管,就有可能發生炎癥。

好大夫在線:過敏性紫癜,是不是還會影響到腎臟?

曾華松教授:過敏性紫癜最大的問題是對腎臟的損害,因為這個病本質上是全身的免疫性血管炎,而腎臟80%是有小血管組成,因此最常侵犯的器官就是腎臟。

但是,過敏性紫癜,最初往往表現是皮膚、消化道、關節等癥狀,并不是血尿、蛋白尿、高血壓等腎臟癥狀。一般,2-4周之后,才會出現腎臟癥狀。

但需要強調一點的是,腎臟出現損害后,有些孩子的尿檢查有問題,但有孩子仍然查不到,但腎活檢往往是異常。所以,家長們要注意,即使孩子查小便之后沒有發現問題,也不能說明孩子的腎臟一定沒有問題。

好大夫在線:確診小兒過敏性紫癜,需要做哪些檢查?

曾華松教授:首先,抽血檢查免疫系統的指標,如T細胞亞群、B細胞亞群、免疫球蛋白等。 其次,如果考慮與過敏相關,可能會進行一些過敏原檢測,但這個檢測并不經常做。再次,尿常規的檢測,觀察有無腎功能損害。有些家長過分擔心腎功能損害,可能會頻繁復查尿常規,但其實沒有必要。一般來說,急性期一個星期查一次,過度期一個月查一次就可以了,沒有必要天天查尿常規。這就像測量孩子的身高一樣,沒有必要天天去量,隔一段時間量一次就可以了。

好大夫在線:過敏性紫癜如何治療?

曾華松教授:目前,伴隨著對過敏性紫癜發病機制研究的深入,總體認為,過敏性紫癜是自身免疫引起的血管炎性疾病。一般而言,我們會應用中西醫結合的方式調節免疫功能,也會進行抗過敏治療;同時進行相應的對癥治療。我們會根據不同的患者,及時調整治療方案,依據精細的檢測指標,進行精細的治療。

一般而言,經過多個療程的治療后,絕大多數患者都能順利治愈,復發幾率比較低。

好大夫在線:過敏性紫癜的治療是不是一定會用激素?

曾華松教授:從自身免疫性疾病的治療原則來來講,我們把糖皮質激素治療叫做“搭橋”,打個比方就是你過不了珠江,但可以搭一座橋順利過去。對于某些過敏性紫癜患者,尤其是伴隨腹型癥狀的情況,往往不用糖皮質激素,癥狀很難得到控制。

但是激素在控制癥狀后,就要停藥,一般不主張長期使用激素。激素的使用與醫生的治療策略密切相關,并且每個醫生的經驗不同,所用的劑量、時間、療程、劑型也都不一樣。我們這里,一般是盡快短時間將激素的量減下來。

好大夫在線:過敏性紫癜會引起腎臟損害,針對腎功能損害該如何治療?

曾華松教授:過敏性紫癜的腎臟損害發生率,每個國家報道的不一樣,但總體比較高。針對腎臟損害,最好的就是早期發現和治療,避免向壞的方向發展。同時,在整個治療過程中,要避免促發腎臟損害加重的因素,比如感染或劇烈運動。

如果腎臟損害特別嚴重,就有可能進行腎活檢(不主張常規做腎活檢),確定病理類型,從而進行相應治療。但一般而言,特別嚴重的情況較少,絕大多數孩子都不需要進行腎活檢。

那么,是否有些藥物能夠減輕或預防腎功能損害呢?很多人關心這個問題,但目前,并沒有確切的循證醫學證據發現這類的藥物,但是通過臨床觀察及早處理,多數患兒都能康復。

但在臨床上,還存在一種正常的腎臟情況——“胡桃夾現象”,被誤診成腎功能損害。腎臟的“胡桃夾現象”,往往在過敏性紫癜發病前就存在,往往不需要治療,絕大多數孩子長大到青春期就會自然消失。但有些經驗不太豐富的醫生會誤診成一種腎損害,患者吃好多年的藥都無效。我們每年都會遇到幾十例這樣的情況,提醒家長一定要找專業的兒科大夫進行就診。

好大夫在線:過敏性紫癜是否需要長期治療甚至終身治療?

曾華松教授:大多數患者,不需要終身治療,但是往往需要比較長時間的時間。一般來說,如果出現腎功能損害,需要隨診3-5年。通常按照我們的經驗,一般需要4-10個療程,每個療程3個月,但依據患者的不同情況進行個體的調整。

好大夫在線:治愈之后還會不會復發?復發概率有多高?

曾華松教授:以往,按照傳統的治療方法,復發幾率會比較高。但是,在我們這里,我們會制定特別精細的治療方案,同時隨診也非常精細。復發幾率非常小,一般在10%,甚至5%以下。但是,每次復發都會加重腎臟的損害,因此,提醒家屬盡量為孩子找專科醫院專科醫生就診,盡量避免復發。

好大夫在線:過敏性紫癜的孩子在飲食和運動方面,需要注意什么?

曾華松教授:當患者存在消化道癥狀時,一定要禁食,之后可能慢慢可以喝米湯,吃一些粥、軟飯等,最后才到正常飲食。

另外,孩子是否需要忌口,我個人還是覺得有必要的。過敏性紫癜的發病,是否有過敏性因素參與進來,存在一定的爭議,但我個人還是比較重視過敏這個因素的。

在臨床中,有個別孩子病情穩定后回家,但由于廣東人喜歡煲湯,孩子喝了蟲草湯、靈芝湯之類的,立即就出現了消化道出血。雖然這些情況并不普遍,但是這些特殊案例提醒家長還是要注意孩子的飲食,一旦發現小孩吃什么東西后會誘發出現相應的癥狀,以后就要設法去避免。

另外,孩子一般需要靜養,盡量避免劇烈運動,因為劇烈運動會導致血管壓力增大以致破裂。

同時,盡量避免感冒,病毒或細菌感染也容易導致過敏性紫癜復發。

好大夫在線:大概需要多久復診一次?

曾華松教授:對于復診的患者,一般要求,3個月做一次系統全面的檢測,但最初發病的時候可能要頻繁一些。最開始,病情重的時候,可能要一周復診一次,之后可以半個月一次,再之后一個月復診一次,穩定之后就可以3個月來一次。

好大夫在線:過敏性紫癜的患兒找您看病,需要提前做什么準備?

曾華松教授:首先,攜帶當地醫院的初步診斷資料;其次,第一次來,最好不要吃早餐,可以進行詳細的檢查,如免疫系統各項指標的檢測等。

好大夫在線:就診前,能否提前預約?

曾華松教授:通過我們醫院的預約系統都可以掛號,但除了常規途徑,還有電話預約,好大夫網上轉診預約等途徑。

好大夫在線:如果需要住院,大概多久可以有床位?

曾華松教授:我們科的床位非常緊張,有的病人可能要排上1-2個月。但除非很嚴重的情況,一般絕大多數的患者門診治療就可以解決。

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