支氣管熱成形術治療重癥/難治性哮喘

支氣管熱成形術是哮喘的一種非藥物治療方法。對于重癥或難治性哮喘患者來說,在使用目前支氣管哮喘防治指南上推薦的所有藥物后,仍然無效的情況下,應用支氣管熱成形術能明顯減少哮喘的急性發作,改善哮喘的控制水平。

本期訪談嘉賓: 林江濤 主任醫師 教授 中日友好醫院

支氣管熱成形術治療重癥/難治性哮喘

訪談全文

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好大夫在線:支氣管熱成形術是什么,它是怎么治療哮喘的?

林江濤大夫:支氣管熱成形術是哮喘的一種非藥物治療方法。它采用支氣管熱成形系統將熱能傳到氣道壁上,使支氣管平滑肌發生溶解,進而出現凝固性壞死,使哮喘患者在受到外界刺激的情況下不產生過度的支氣管收縮反應,從而減少哮喘發作。

好大夫在線:一般認為哮喘主要是藥物治療,為什么要做這項手術?

林江濤大夫:哮喘患者氣道結構會發生顯著變化,最明顯的就是氣道平滑肌的增生和肥厚。然而,目前所有的藥物治療都不能減少氣道平滑肌的這一重要病理生理改變。而由于氣道平滑肌的增生和肥厚未得到改善,就會導致哮喘反復發作,遷延不愈。事實上,這項技術的治療靶點就是針對氣道平滑肌。

好大夫在線:支氣管熱成形術效果怎么樣?

林江濤大夫:近期療效上看,病人生活質量發生明顯改善;中遠期的隨訪觀察我們可以看到,病人哮喘急性發作的現象明顯減少。

好大夫在線:支氣管熱成形術能夠根治哮喘嗎?

林江濤大夫:這不是一種根治哮喘的治療方法。支氣管熱成形術必須在藥物維持治療的情況下采用。

好大夫在線:支氣管熱成形術雖然不能根治哮喘,但對于那些難治性哮喘來說是非常有幫助的,可以這么理解嗎?

林江濤大夫:是的。重度或者難治性哮喘是指應用了目前支氣管哮喘防治指南上推薦的所有藥物,即在使用了最大劑量,且多種藥物聯合應用的情況下,仍然達不到控制哮喘的目的。這些病人經常出現哮喘的急性發作,需要看急診、住院,并且生活質量受到嚴重影響。支氣管熱成形術雖然不能根治哮喘,但是這種治療方法可以明顯減少哮喘的急性發作,改善哮喘的控制水平。

好大夫在線:這項手術只做一次就能夠解決問題嗎?

林江濤大夫:不是,目前臨床上需要實施三次手術。為什么要做三次手術呢?最主要的原因是為了把病人每次做手術的時間縮到最短。因為每次做手術的時間越長,病人發生風險的幾率越大,因此從最早設計這項手術時就分了三次來做,每次治療肺部的不同區域,降低病人發生風險的幾率。通常情況下,第一次治療右肺下葉,第二次治療左肺下葉,第三次治療雙肺上葉。

好大夫在線:兩次手術需要間隔多長時間?

林江濤大夫:按照標準的手術操作流程,每次間隔至少三周。

好大夫在線:哪些患者可以做這項手術?藥物治療哮喘有好轉,現在病情穩定的患者適合做這種手術嗎?

林江濤大夫:目前國家藥政部門批準這項治療技術主要適用于18歲以上的重度哮喘患者。簡單來說就是,所有哮喘藥物都控制不好的情況下可以采用這種治療方法。

好大夫在線:急性哮喘發作的患者能做支氣管熱成形術嗎?

林江濤大夫:這項治療技術本身屬于擇期手術,因為患者在急性發作期做手術風險大,所以通常不在急性發作期來做。通常在病人的病情、肺功能等各項指標都達到個人最穩定的狀態下進行這種手術。

好大夫在線:如果患者目前有呼吸道感染,這時候可以做手術嗎?

林江濤大夫:一般我們是選擇在急性呼吸道感染控制以后才做這項手術。因為在急性呼吸道感染期間,病人氣道黏膜的炎癥加重,呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰等也變得十分嚴重,這些都會影響手術的治療效果。

好大夫在線:有血友病等出血性疾病的患者能做這種手術嗎?

林江濤大夫:和其它手術一樣,這項治療技術雖然是微創治療,但也會導致支氣管黏膜損傷。因此,有出血傾向的病人雖然也可以考慮做支氣管熱成形術,但我們會非常謹慎地對待這種情況。

好大夫在線:體內裝有起搏器等植入式電子器械的患者可以做這項手術嗎?

林江濤大夫:這個問題非常值得關注。體內植入起搏器或者安置其它電生理裝置的患者通常都不能采用這種治療方法。

好大夫在線:支氣管熱成形術是怎么進行的?

林江濤大夫:通常支氣管熱成形術采用局部麻醉,在患者充分鎮靜和鎮痛的情況下,在支氣管鏡室或者手術室進行操作。具體操作為:先將支氣管鏡從病人的口腔或者鼻腔處插入肺部的氣道中,然后在支氣管鏡里插入一根帶射頻裝置的導管,這根導管的末端有一個電極,將這根導管放置在指定部位,通常是肺葉、段或者亞段的支氣管處。到達指定部位后,張開電極,使電極與支氣管壁充分接觸,這時射頻裝置中的射頻器激活,射頻波通過電極傳導,可把氣道下方的平滑肌加熱,從而基本上分解掉一些肌肉組織。當達到一定的射頻時間以后,電極復位,然后到達另一部位再次激活進行治療。支氣管熱成形術主要用于主支氣管遠端和直徑≥3mm的所有可到達的氣道。

好大夫在線:您剛剛提及電極與支氣管壁需要接觸一定時間,那么,“一定時間”是多久?

林江濤大夫:通過前期的動物實驗以及人體研究發現,目前支氣管熱成形術治療的參數都是恒定的:每次電極與支氣管壁接觸作用的時間是10秒鐘;局部治療要達到的溫度是65度;射頻采用的頻率一般是350Hz。

好大夫在線:手術過程中,以熱力直接“熨燙”支氣管,是否會對其粘膜造成損傷呢?

林江濤大夫:從治療效果上來看,我們肉眼通過支氣管鏡看支氣管粘膜確實是有損傷的,但這種損傷是局部的,而且粘膜修復速度非常快,通常在一周內支氣管粘膜就可以修復。要知道,這項治療技術作用靶點并不是在粘膜上,而是粘膜下的平滑肌,所設定的時間、溫度等參數都是針對平滑肌起作用的。

而且當病人第二次做左肺下葉的手術時,我們通常要對比看看上次做的右肺下葉的情況。通過對比發現,做過支氣管熱成形術的支氣管粘膜,它出現炎癥,發生充血、水腫的現象反而減輕得更明顯,和沒進行過這項治療時差別非常大。那么,這說明什么問題?第一,支氣管粘膜修復得非常快;第二,經過治療以后支氣管粘膜的炎癥可以明顯減輕。

好大夫在線:這種手術會產生切口嗎?

林江濤大夫:不會。這項治療技術實際上是支氣管鏡的介入治療,經口或經鼻作用,沒有任何切口。

好大夫在線:整個手術需要多長時間?

林江濤大夫:在醫生對手術掌握比較熟練的情況下,絕大多數病人在半個小時到一個小時之內就可完成手術,時間長短和每位患者的情況有關。比如有些病人病情比較嚴重,支氣管收縮得非常厲害,在支氣管開口處支氣管鏡進入比較困難,這時能夠操作的部位就會相對較少。而對于一些年輕患者來說,當病情并不太重時,在支氣管開口處支氣管鏡進入非常通暢,這時基本上我們能在視野內看到所有的支氣管,包括葉支氣管、段支氣管以及亞段支氣管都能做支氣管熱成形術,做得比較充分的情況下,通常一個小時就能結束。

好大夫在線:患者手術之后是不是可以馬上回家了?

林江濤大夫:目前從我們技術掌握的熟練程度來看,實際上病人當天做完手術是可以回去的。但是抱著對病人負責的態度,還是建議病人留在醫院觀察一天。這時無論病人有軀體的不適,還是心理上的不適,看到醫生都會比較踏實。

好大夫在線:患者手術之后回到家有哪些注意事項嗎?

林江濤大夫:我們醫院是國內最早開展這項治療技術的,也是目前整個亞洲太平洋地區積累病例最多的單位。現在來看,手術只是整個疾病治療中的一部分,除了技術操作外,對病人術后的管理也是非常重要的,手術成功不成功最后都取決于醫生對病人的管理水平。

在病人出院前我們都要囑咐病人一些必要的注意事項:

第一,要預防上呼吸道感染。因為有個別病人在做完手術后認為沒有什么問題了,去打網球或者長途旅行,實際上過度疲勞等可能會誘發病人哮喘病情的加重或者呼吸道感染的發生。

第二,囑咐病人生活要規律,日常工作別太緊張,壓力別太大。

第三,很多病人認為做了支氣管熱成形術以后,自己的哮喘已經根治,不用服用藥物了,實際上這是不正確的。病人做了支氣管熱成形術后還應該充分進行藥物維持治療,術前需要用的藥,術后仍然需要使用,只是用量要再考慮一下。此外,術后的藥物治療經過隨訪觀察后,醫生認為病情穩定了,這時可以逐漸減少藥物的種類和劑量,個別病人甚至有可能停用藥物。

第四,我們醫院通常會囑咐做完支氣管熱成形術的病人要堅持寫哮喘日記,包括很重要的峰流速監測。病人每天要通過吹峰流速儀來監測病情的變化,一般在做這項治療后的第一天到第三天峰流速值會下降,第三天以后峰流速值開始慢慢回升。如果病人在手術后出現病情加重的情況,那么他出現峰流速值下降的現象會早于臨床癥狀,因此,峰流速是一個很重要的病情監測手段。

好大夫在線:支氣管熱成形術后患者出現哮喘癥狀加重,這種現象的發生率是多少?

林江濤大夫:患者出現病情加重一般表現為聽到一點喘鳴音或者喘息癥狀加重,但這種情況一般是短暫的。國外最權威的一篇研究報告中一共研究了190例支氣管熱成形術后的病例,這190個病人中有15%的病人僅在手術后一周內出現病情加重的現象。此外,經過多次隨訪后,這些出現病情加重的病人和沒有進行支氣管熱成形術治療的對照組病人相比,哮喘急性加重的發生率明顯下降。

好大夫在線:有些患者反映手術之后很快出現呼吸困難等癥狀,是手術沒有做好嗎?

林江濤大夫:手術之后很快出現呼吸困難等癥狀與這項治療技術短期的反應有關,因為支氣管熱成形術本來就會造成支氣管粘膜出現損傷,造成水腫,這種組織水腫要經過兩三天時間才會減輕,等到支氣管管腔的分泌物減少后,患者就可以逐漸恢復正常。

好大夫在線:支氣管熱成形術后氣道會不會再發生結構變化導致疾病加重?

林江濤大夫:目前支氣管熱成形術后氣道發生的結構改變都是對疾病有益的,比如手術后平滑肌明顯減少或者消失。因為平滑肌消失后,受到外界的各種刺激如過敏原接觸等,都不會產生明顯的支氣管收縮反應,支氣管不收縮就不出現哮喘發作,這就是最有益的變化。

此外,從我們做的手術病例中可以發現,支氣管熱成形術后氣道發生結構變化,支氣管粘膜的充血、水腫甚至管腔分泌物可以明顯減少,這也是有益的。

大家擔心的問題是“我做了支氣管熱成形術這種射頻治療以后支氣管粘膜有損傷,損傷會不會產生瘢痕?瘢痕會不會產生狹窄?狹窄會不會產生支氣管擴張或者肺不張?”事實上,目前全世界已經報道出來的研究結果中還沒有發現過一例這種現象。這些研究除了讓病人做普通的胸片進行觀察外,還讓病人全部做了高分辨的CT,并且在同一個部位連續觀察,最長觀察時間達到五年,都沒有出現此類氣道結構改變。

至于氣道發生結構改變后,平滑肌會不會再增生出來?從理論上是不會的。因為這些平滑肌細胞是不會再生的,就跟闌尾一樣,切了就不會再生。目前在全世界的支氣管熱成形術應用上沒有需要重復再做的病例報告。

好大夫在線:支氣管熱成形術的費用一般是多少?

林江濤大夫:目前這項治療技術的費用還是比較高的,單次治療費用大概三萬元,三次手術需要九萬元,加上其他費用整個花費在十萬元左右。等到以后消耗材料成本降低,也許治療成本還會相應有些降低。另外,從目前我們掌握的手術技術熟練程度上看,正在嘗試把三次手術簡化成兩次,第一次做右肺手術,第二次做左肺手術,這樣盡量減少病人一次手術的治療費用。

好大夫在線:想做手術,找您看病時患者需要帶哪些資料?

林江濤大夫:所有的資料都是為了評估病情,因此,病人以往看病的病歷、用藥的記錄以及重要的檢查結果都需要帶好。這些檢查結果包括胸片、胸部CT、肺功能檢查等,其中,胸部CT非常重要。要知道,有喘息癥狀的患者并不一定都是哮喘,只有哮喘患者氣道平滑肌會發生顯著增生,其它疾病都不會導致氣道平滑肌出現非常顯著的增生,因此,醫生要排除病人是否是其它疾病引起的喘息,此時就需要靠胸部CT。

此外,肺功能檢查結果也是十分重要的。我們考慮做支氣管熱成形術前,必須讓病人的肺功能達到最穩定的狀態才能做。如果病人肺功能損害非常嚴重,手術前要給予相應的藥物治療,讓肺功能提升到一定程度,使病人能耐受這項手術,將手術的風險盡量降到最低后才能做這項治療。

好大夫在線:做這項手術之前患者需要提前做好哪些準備?

林江濤大夫:患者沒有特別需要準備的。一般我們在治療前的兩天、術中當天以及術后兩天會讓病人短時間內口服一定劑量的強的松(一種糖皮質激素),這樣可以讓支氣管粘膜水腫明顯改善,有利于術中操作。

林江濤大夫出診時間:每周一、周四上午

出品:好大夫在線 | 策劃:蔡秀芳 | 拍攝:王虎 賈冬雪 | 制作:蔡秀芳 | 設計:伍洲 |

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