支架術后患者是否需要“三包服務”

   “我想用‘三包’這個詞來代表我們的支架術后疾病管理系統,當然,我們不可能像企業賣產品一樣,可以做到包換、包退、包修。但我們希望有一個類似的意識,像實行產品‘三包’一樣的態度,管理我們支架術后的病人。” --吳永健

本期訪談嘉賓:吳永健 阜外心血管病醫院22病區主任

心臟裝支架:一個問題結束,多個問題仍在

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“我想用‘三包’這個詞來代表我們的支架術后疾病管理系統,當然,我們不可能像企業賣產品一樣,可以做到包換、包退、包修。但我們希望有一個類似的意識,像實行產品‘三包’一樣的態度,對待我們支架術后的病人。”

給心臟裝支架:一個問題結束,多個問題仍在

近幾年,心臟支架越來越成了老百姓熟悉的一個詞匯。大街小巷中,有人說“我做了幾次支架”,另一個人可能跟著說,“我也做了支架……”

心臟支架的確是個好東西,對于患有嚴重冠心病,甚至危及生命的患者,它可以快速把狹窄閉塞的血管打開,使得血流恢復,讓心臟繼續正常工作。

然而,支架只是解決了“血管狹窄”一個問題,其他多個問題仍然存在。冠心病的高危因素,如高血壓、高血脂、高血糖、不良生活方式等如果依然存在,患者不去主動改變的話,即使裝了支架,繼續發生心肌梗死、心絞痛的概率仍會很高。

另外,支架作為人體的異物,有可能會引起血栓,所以,支架術后的患者需要服用抗栓藥物,否則,一旦血栓形成,很可能會再次引發心肌梗死或猝死等不良事件。但是,抗栓藥物除了預防血栓之外,還存在可能引發身體出血的副作用。

所以,支架手術成功做完了,但術后仍將面臨一堆的問題,并且還會伴隨患者終身。

數百萬的術后患者,如何管

同時,如今需要裝支架的患者也越來越多,作為醫生,我們也在天天做手術。我們做得太多了,從前年開始,阜外醫院每年的支架手術達到了上萬例。結果發現,我們自己快崩潰了。

因為一個手術醫生不但要接診新患者,還要管理每年近千例的老患者。而每個手術醫生,一周可能只有一到兩次的門診,如果術后老患者不來就診,就會處于危險之中。然而,如果門診全是老患者,而那些千里迢迢來北京的新患者,就無法就醫。

這種情況,不只是發生在阜外醫院,全國的心臟中心都類似。如今,我們國家植入支架的患者以每年40萬的速度在增加,加上原來就有的近百萬患者,五年之后,這類患者可能會達到數百萬,甚至上千萬。

那么,這么大的人群,術后究竟該如何管理?

目前,多數的心臟中心都是以隨診的方式管理支架術后的患者,也就是說,患者術后要主動回醫院復診、復查,而一旦患者沒有主動回醫院,消失在醫生的視線外,就可能處于危險之中,某一天可能會突然心肌梗死或猝死。

然而,目前的這種現況下,國家投入不足,醫生又沒有足夠的時間和精力,患者意識也相對薄弱。最后的結果就是,更多的病人再次住院、再次手術,也就是更大的花銷。

疾病管理:嘗試通過網絡管理術后病人

正是在這種情況下,我們開始想辦法,怎么把這些病人管好?于是,引進了一個疾病管理的概念。

目前,中國有很多健康管理公司,但他們管的多是特殊人群,比如高層次的企業老總、政府部門的高管,為他們提供更優越的就醫條件等。而真正針對某一個疾病,例如冠脈支架術后,管理普通患者的公司卻極少存在。

2010年的時候,我們開始構想,是不是可以通過一個專業的網絡系統來管理術后的病人。于是,我們對病人進行了網絡知識調查。我們得到的結論是,大概96%的病人可以自己或通過家屬來跟醫生在網上聯系。這樣,醫生就可以在下班之后,通過網絡管理術后的患者,而不必非要患者回醫院復診。

于是,我們開始和上海的一家公司合作,希望打造一個專業的網絡系統,管理術后的患者。然而,嘗試了半年的時間,最后失敗了。之后,我們又找到了好大夫在線網站,試圖設計一個專業的術后患者管理系統。

醫患之間,多了個醫助

在這個管理系統中,最重要的是醫患之間有了一個醫生助理團隊。而這些醫生助理,全部都是醫學院畢業的學生,或曾經在醫院工作過的醫務人員。

在這項管理工作中,最繁雜、最困難的是收集、整理患者復雜而龐大的信息,并且指導患者如何執行醫生建議。我們把這些工作交給了好大夫在線的醫生助理團隊。醫生根據醫生助理提供的資料,做出合理的判斷,再通過醫助指導病人,如什么時候來醫院復查、復診,如何調整飲食、生活方式,用藥是否存在問題等,將患者可能遇到的危險情況控制到最低。

醫助跟患者溝通所采取的是立體化的方式,如短信、電話、網絡、視頻等。

那具體的管理內容包括什么呢?這也讓我們考慮了很久。我們希望通過全面管理患者,減少支架術后不良事件的發生,所以管理內容主要包括患者的用藥情況、生活習慣、不良事件的處理、復查管理等。

在這個管理過程中,醫生和醫助會幫患者做一個“健康日記”,里面會包括患者的血壓、心率、用藥情況、自我感覺、藥物副作用等,患者自己可以記錄,或者醫助幫忙記錄。一旦健康日記中的數據出現問題,醫助會及時反饋給醫生。

這樣,患者可以在當地醫院進行術后復查,然后將復查結果發送給醫助。如果檢查結果沒有問題,患者就不用來北京就醫;而一旦存在問題,手術醫生會根據患者全面的健康日記,一次性給予正確的指導。這樣,很大程度地方便了患者就醫,避免反復奔波。

舉一個簡單的例子,我們有一個河北廊坊的男性患者,做完支架手術后回家。醫助與其溝通的過程中發現,患者血壓達到175/80mmHg,非常不穩定。醫助將這個情況告訴了醫生,醫生認為血壓太高,需要干預,讓患者每天測量血壓,并上傳結果。期間,醫助跟患者溝通還發現,患者自己停服了替米沙坦(降壓藥的一種)。醫生指導將替米沙坦加上后,血壓恢復正常。

尋求法律和政府的支持

最初,實施這個管理系統的時候,發現非常困難。因為,我們要和多方面的人打交道。首先醫生是在完成常規工作之外,再解決這些問題;其次,我們需要得到患者的同意。

然而,今天的社會環境下,得到患者的充分信任也是件困難的事情。當我們通過網絡或電話跟患者溝通時,患者很可能會懷疑我們是否有所企圖,是不是一個欺騙行為。

于是,我們在醫院內部反復溝通,尋找對醫生和病人都有利的方案。另外,我們還找到法律顧問進行咨詢,如何保護病人的隱私,如何更加合理的管理病人等。最后,我們和好大夫在線共同向北京市政府提出了行政審批。

除此之外,我們不斷對網絡系統進行優化,從第一版設計開始到現在,已經進行了18次改版。

而在這期間,我們還邀請了北京以及其他省市的兄弟醫院參與到了這個系統中來,如協和醫院、301醫院、安貞醫院、上海長海醫院、天津胸科醫院等。

管理的結果:患者血壓、血脂、血糖高達標

我們做了這么多工作究竟有沒有成效呢?

阜外醫院從最初到現在,總共有八個病區,3500多名患者,加入到了長期院后疾病管理行列當中。而病人的滿意度為100%,沒有人再懷疑我們欺騙或想得到一些資料了。

目前為止,我們總共收到病人健康日記136,068條,醫助給患者打電話23,555個,通過中國聯通向患者發送短信479,812條,針對患者的問題,醫生給予9,259條建議。

所有這些努力的結果是,患者出院三個月后,血壓達標率為92%,血脂達標率84%,糖化蛋白達標率64%;出院后六個月,血壓達標率為93%,血脂達標率82%,糖化蛋白達標率64%。

將這樣的數據跟國際上相關研究進行對比,危險因素的控制率相對會更高。從這一點來說,這個疾病管理系統是具有可行性的,它對病人危險因素的控制是非常有效的。同時,醫生助理對患者的不良生活習慣進行了改造,也有利于患者的長期預后。

此外,通過系統的管理,醫生和患者形成了良性的互動,而長時間的互動也就變成了信任。最初的時候,有些患者會懷疑我們的目的,以為我們是不是有所企圖。而隨著時間的延長,參與到這個項目當中的病人,真正從中獲益,從而都變成了我們的朋友。

這種管理模式,對于整個社會的醫療資源也進行了合理的分配。術后的患者可以回歸到基層醫院,到基層醫院復查復診,但又通過醫生助理和手術醫生進行聯系,可以節約大量的時間和經濟成本。

未來,我們需要政策和資金支持

總體而言,這個院后疾病管理系統仍在摸索中艱難前行,還需要更多的人去關懷、理解和幫助。

在國家和政府層面,希望給予投入,制訂統一的術后長期管理標準;培養專業化的醫生助理隊伍。

另外,我們也需要資金支持。一個純福利性的系統是運行不下去的,對病人有益的一件好事,一兩天可以,長時間卻很難做到。希望不遠的將來有更多的資金支持,保證這個院后疾病管理系統持續、健康地運行下去。

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