直腸癌手術:保肛與造瘺應該如何抉擇

雖然廣義上只要保留肛門的手術都被稱作保肛手術,但學術上認為只有保留有功能的肛門才是真正意義的保肛手術。理論上只要保證直腸切緣干凈,再低都可以保肛,但是不能為了保肛而放棄生命。另外,經過飲食的控制,造瘺患者有可能做到規律排便,合理的造口并不影響美觀,患者不必對此恐懼。

本期訪談嘉賓:周志祥 中國醫學科學院腫瘤醫院腹部外科主任醫師

直腸癌保肛手術只適合特殊病例

訪談全文

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根據肛門功能的不同,保肛手術分為三種

好大夫在線:請周教授給廣大患者介紹一下什么是保肛手術?

周志祥教授:廣義的保肛手術指的是保留了肛門的手術,但是僅僅“保留肛門”并不意味著肛門有功能。目前學術上認為只有保留了“有功能”的肛門才是真正意義上的保肛手術。

對于高位直腸癌,保肛手術后肛門的功能幾乎不受到影響,可以恢復到正常。

而對于低位保肛手術(腫瘤下緣距肛門7cm以下或位于直腸下1/3段的直腸癌,編者注)的患者,因為失去了直腸壺腹儲存大便的功能,在大便分泌物的刺激下會總想排便,我們稱之為直腸刺激癥狀——前切除綜合征。患者常常會感到便意,甚至不受控制的排便。對于這些患者來說,雖然保留了肛門,但肛門的功能很差。所以低位直腸癌局部切除術必須嚴格要求手術指征,只適合特殊病例。

還有一種肛門完全沒有功能的情況,比如哈特曼手術,雖然保留了肛門,但其功能已經喪失,需要在合適的位置做乙狀結腸造瘺來獲得排便功能。這種手術雖然廣義上也叫保肛手術,但肛門對患者控制排便的功能已經沒有任何意義了,所以嚴格的從醫學角度上說,這應該是一個造瘺術或改道手術。

距離肛門多遠可以保肛?

好大夫在線:為了明確是否可以保肛,患者需要做哪些檢查呢?

周志祥教授:首先要檢查腫瘤到肛門的距離,還要查看腫瘤的大小、分期。所以相應的檢查有直腸指診、直腸鏡。判斷腫瘤大小、侵犯層次、淋巴結轉移情況要做核磁共振、盆腔B超以及CT。

好大夫在線:保肛手術最低可以做到多低?

周志祥教授:8cm之上基本能保肛,6-8cm大部分也能夠保肛,6cm以下甚至是5cm以下也可能保肛,但最關鍵的是保證切緣干凈,同時腫瘤分期比較早(尤其是I期患者),這樣復發率就很低很低了,只要切緣干凈有的時候一公分也可以保肛,最關鍵的是早期。

好大夫在線:男性患者與女性患者在保肛問題上是否有所不同?

周志祥教授:男性患者骨盆偏窄,女性患者骨盆是偏寬的,所以女性患者操作比較容易,直腸松馳度比較大,保肛機會比較大,保肛的距離相比于男性也會更低一些。同樣是距離肛門4cm的患者,女患者的保肛幾率就要高于男性。

做保肛手術時很重要的一點是肛門括約肌能否保留的問題,如果能夠保留則術后肛門可以保留功能,這和腫瘤到“齒狀線”的距離有關。男性患者的肛管(齒狀線到肛門的直腸,編者注)偏長而女性偏短,所以女性的齒狀線是相對偏低的。這樣雖然腫瘤距離肛門的距離相同,但距離齒狀線的距離不同,功能性保肛的難度也就不同。患者有時候不明白這兩個距離的區別,所以有時會對保肛的距離有所誤解。

好大夫在線:我們通常說的距離多少厘米是距離肛門還是距離齒狀線?

周志祥教授:一般是指肛門,學術上叫做到肛緣的距離,也就是老百姓講的肛門距離。齒狀線一般是看不到的,需要做腸鏡檢查才能知道,齒狀線距離在解剖學上是比較標準的。

二期保肛患者還納時需警惕腫瘤復發

好大夫在線

:還有一些患者雖然保留了肛門,但沒有做一期的吻合(一次手術即完成剩余直腸與結腸的吻合,編者注),為防止吻合口瘺還是做了改道造瘺。但以后在比較合適的機會可能還能會還納(將造瘺的結腸重新與直腸吻合,編者注),這樣的患者多嗎?

周志祥教授:低位保肛發生吻合口瘺的概率比較大,所以在國外會常規的做預防性造瘺。一方面是因為歐美人比較肥胖,另一方面他們的手術操作確實不如國內醫生。

國內發生吻合口瘺的情況較少,所以通常不做預防性造瘺。如果做了預防性造瘺肯定還需要二次手術吻合,很多患者不愿意接受這種做法。所以國內通常會在出現吻合口瘺之后再做造瘺。

還有一種情況會做二次手術,對于低位保肛的患者,放療會影響吻合口的愈合能力,如果不做預防性造瘺,吻合口瘺的發生率會比較高,這種情況需要做預防性造瘺,然后再做二期還納。

至于還納時機的選擇,很多人認為是越早越好,但實際可能不是這樣的。直腸癌最怕的就是復發問題,所以何時還納要考慮直腸癌的復發時間。絕大部分直腸癌復發在術后兩年以內,對于病變偏晚或者做了放療的患者,建議在兩年后再行還納手術,這樣對患者比較有利。如果還納后再出現復發,就得不償失了。

好大夫在線:哪些直腸癌患者需要做放療呢?

周志祥教授:現在世界上普遍認為局部偏晚的直腸癌要做術前同步放化療,術前同步放化可以使患者的腫瘤縮小、降期、增加保肛率和生存率,這在國際上已經達成共識。所以現在分期偏晚的患者都常規做同步放化療。

保肛手術要做到腫瘤切干凈、肛門有功能

好大夫在線:患者很糾結:一方面保肛以后的生活質量比較好,但是又很擔心術后腫瘤會不會復發。那么保肛手術和造瘺手術應該怎樣抉擇呢?

周志祥教授:選擇手術方式非常重要,這個決定不僅僅關系到患者的生活質量,更是直接關系到患者的生存時間的問題。

保肛不保肛的一個關鍵原則是切干凈,切不干凈的情況下絕對不要保肛。我個人的觀點是:所謂的肉眼干凈或顯微鏡下干凈不等于生物學上或者分子水平上完全干凈。有時檢查切緣是干凈,但是術后還是復發了,而且就是在吻合口復發,這說明還是有癌細胞殘留,只是沒查出來而已。

影響保肛的另一個因素是術后肛門功能的恢復問題。有些患者保肛術后肛門功能很差,大便控制不了,這樣的生活質量也很差。現在提倡在低位保肛時做“壺腹成型”,因為直腸壺腹去掉后儲存大便的器官沒有了,壺腹成型就是用剩余結腸再做一個“人工壺腹”,這樣可以部分解決儲存大便的問題,但完全解決的可能性不大。即便如此,絕大部分患者仍然是獲益的。有一些沒有做壺腹成型的患者,因為術后控制排便的能力很差,甚至要求再做造瘺手術,因為控制不住大便很難受。

造瘺手術可能更多時候帶給患者的是心理上的障礙,覺得自己“改道”了,和正常人不一樣了。但其實改道習慣之后,對于患者生活質量的影響并不很大。當然改道后生存質量是會有所下降,但可能沒有很多患者想象中那么大,所以患者們也不要太過于恐懼。改道后正常的生理活動、社會活動都是不影響的。

好大夫在線:直腸癌術后生存率與復發率大概是多少?與手術方式是否有關?

周志祥教授:不同分期的直腸癌其生存率與復發率也不同,I期患者的5年生存率大概在90%,III期又分為A、B、C三個亞期,III期偏晚的患者5年生存率大概是30%,偏早的患者大概在60-70%。腫瘤分期越晚復發率越高。腫瘤的復發不僅和手術方式有關,還跟治療方式、術者的操作有關。

保肛術后發生并發癥如何處理?

好大夫在線:低位直腸癌的保肛會不會增加患者術后發生并發癥的風險?

周志祥教授:所有的外科手術都有并發癥,低位保肛會有保肛的并發癥出現,如術后吻合口瘺的發生。如果手術操作都是很規范的情況,總體來說兩種手術方式的并發癥是相似的。

好大夫在線:如果發生吻合口瘺怎么處理?

周志祥教授:要根據瘺的大小、出現的時間而定。如果出現時間比較晚,可以保守治療一段時間,保守治療兩個星期瘺口沒有長好要做造瘺。如果出現比較早,且瘺口比較大,還是應該早做造瘺手術,這樣才不影響到后面的治療。手術只是一個關鍵步驟,手術做得再好有些遠處轉移仍然需要化療解決,所以后面的治療很重要,不能耽誤,腫瘤根治要放在第一位。

好大夫在線:如果術后有患者吻合口瘺,長期長不好是不是還需要再做手術?

周志祥教授:吻合口瘺如果很大原則上不要等盡早做造瘺,延期發生吻合口瘺并且不嚴重可以保守治療一段時間,保守治療倆禮拜沒希望或者希望很小盡快做造瘺,不要拖時間,拖時間會影響下面的治療,很多患者下面的治療很重要,手術只是一個關鍵步驟但是不是完全。手術做得再好有些遠處轉移需要化療解決,治療不能耽誤,腫瘤放在第一位。

直腸癌術后應該怎么“吃”?

好大夫在線:患者在生活和飲食上有沒有什么需要注意的東西?

周志祥教授:要聽主刀醫生的安排,因為醫生會根據患者手術中的情況對患者做一個預測。對于比較安全的情況要盡早進食,也就是所謂的“快速康復醫療”。如果醫生覺得手術后患者的情況不是太好,也可能會輔助患者晚點吃東西。但是總體而言越早進食越好,要循序漸進,從水、流食、半流食到固體飲食過度。

好大夫在線:早進食的好處是什么?

周志祥教授:由于術后患者要應用抗生素,腸道內會出現菌群異位的問題,早期恢復進食可以保證正常的腸道菌群,減少感染的發生。研究顯示早進食可以提高患者的免疫力,所以如果患者情況允許,要盡量早吃。

好大夫在線:還有患者覺得做完手術是不是吃點中藥補品促進愈合?

周志祥教授:如果沒有特殊情況的話,術后早期服用中藥是沒什么必要的。但如果飲食方面有什么問題需要調理的話中醫還是比西醫有利的,臨床上一些患者腸道功能恢復很慢或者不排氣,用中醫治療效果很好,當然具體問題還要具體分析。

術前放化療--提高中晚期患者保留排尿及性功能的可能

好大夫在線:保肛手術是一個盆腔手術,牽扯到患者的排尿和性功能問題,那么這個手術會不會對患者有這方面的影響?

周志祥教授:根據腫瘤病變分期的不同這些問題出現的情況也不同。

首先,標準的直腸癌TME手術(即全直腸系膜切除術,編者注)對這些神經和功能是沒有影響的,但如果沒有按照TME標準做手術則有可能損傷到這些神經,導致排尿困難、性功能障礙等異常。這對主刀醫生有一定的技術要求。

對于晚期的直腸癌患者,由于腫瘤有可能已經侵犯了神經,在手術切除腫瘤時這些神經也會受到損害,所以可能會出現上述問題。建議這些患者術前做同步放化療縮小腫瘤,腫瘤縮小后按照標準TME手術則可能減小或沒有神經的損傷,也就沒有排尿困難和性功能障礙的問題了。所以不建議偏晚期的患者上來就做手術,這樣手術的損傷比較大,疾病的預后也不太好。

好大夫在線:保留性功能和排尿功能的手術難度很大嗎?

周志祥教授:局部腫瘤偏晚患者不適合馬上手術,而且手術難度大。應先做同步放化療。做完放療腫瘤會縮小,重要器官沒有牽扯,手術操作起來就會容易些。整體來說會有一些難度,但也不是太大。

當然我要指出的一點是,剛才提到的腫瘤侵犯神經多指的是邊緣侵犯,腫瘤侵犯就像樹根,放療可以殺死部分甚至全部腫瘤。當然如果腫瘤真的包裹了神經的主干,那么這根神經還是要去掉,這樣可能還是會對排尿或性功能有影響。

但是從國際上的報道來看現在的放療可以讓15%的腫瘤消退,甚至有些患者做完放療腫瘤全部消退了,那么這樣對于神經的保留就很有幫助了。

造瘺手術怎么做?

好大夫在線:下面談一下改道造瘺的問題,什么是造瘺手術?在哪兒造瘺,造幾個?

周志祥教授:直腸癌改道手術指低位直腸癌去掉肛門和腫瘤的手術,也叫邁爾斯手術,切掉病變腸管后將乙狀結腸在左下腹髂前上棘(骨盆上緣一突出的骨性標志,可用手觸及,編者注)與臍連線的中內1/3做造瘺。這個位置穿上褲子會被蓋住,不影響美觀,同時也方便患者自己護理。

當然造瘺的位置并不是固定的,在國外有專門的造口護理師負責為患者設計造口位置。要考慮到患者站立和平臥時造口的位置是否合適。國內現在造口師還不普及,主要還是醫生在做造口的設計。

好大夫在線:患者做造口手術切除肛門的范圍有多大?

周志祥教授:有些患者認為肛門切的范圍越大可能腫瘤治療的效果越好,但其實不是這樣的。直腸腫瘤長在直腸里而不是肛門上,所以只要保證肛周切緣是干凈的就可以了,并不是越大越好。現在的觀點是:在保證腫瘤切干凈的前提下盡量保留患者的器官,也就是說在保證生存率的前提下盡量減少對患者生存質量的影響。

造瘺手術是否影響排尿 膀胱用不用切掉?

好大夫在線:造瘺手術對于排尿、性功能有影響嗎?

周志祥教授:性功能和排尿牽扯到神經的問題,和改不改道沒關系,只要神經保留了這些功能就是正常的,而神經在盆腔里,和肛門、會陰沒有關系。

好大夫在線:有患者腫瘤比較大侵潤到膀胱,是不是膀胱都要切?

周志祥教授:膀胱可以分成三部分:膀胱底、膀胱頂和膀胱三角。

膀胱三角是很重要的部位,如果腫瘤侵犯到膀胱三角,那么手術時必須要切除膀胱,不切除膀胱則腫瘤很難切干凈。

如果腫瘤侵犯到膀胱底,膀胱就不一定要切掉了。這里還是要強調術前做同步放化療,腫瘤縮小就有可能保留膀胱,當然如果術前放化療也不能解決問題,那這個膀胱可能還是要切掉的。

好大夫在線:如果把膀胱切掉,是不是不僅要做造瘺,連尿道也要改道?

周志祥教授:如果切除了膀胱要做輸尿管瘺,這種患者的生存質量相當差。這種手術臨床上叫做全盆腔清掃術,國內做的相對比較少,這種病例本身也很少。對于大部分患者來說做了這個手術也沒有多少獲益,不僅生活質量差,其長期生存率也不高。所以大部分學者不建議患者做這個手術,只有極個別的患者會做這個手術。

常見的四種造瘺手術并發癥

好大夫在線:造瘺手術有沒有什么并發癥?

周志祥教授:造瘺口的并發癥和主刀醫生的操作技術、患者的肥胖程度有關。常見的早期并發癥包括造瘺口出血、造瘺腸管壞死。這些并發癥醫生會及時處理。出院后的并發癥包括造瘺口狹窄、乙狀結腸脫垂(乙狀結腸保留太長會出現脫垂)、造瘺口疝或造瘺口的內陷(腸管保留太短造成的回縮)。

好大夫在線:這些并發癥發生的概率大嗎?

周志祥教授:這主要是操作和技術的問題,有經驗的醫生幾乎不會出現這些并發癥,當然再好的醫生也不能完全杜絕并發癥的發生。

造口給患者的生活帶來哪些改變?

好大夫在線:很多患者對改道造瘺有很大的心理負擔,那么到底造瘺手術對生活有哪些影響呢?

周志祥教授:造瘺后患者排便沒有肛門控制,要靠自然排泄,所以需要帶著造口袋,一般排便是沒有規律的。

當然也有一些患者經過訓練后,通過控制飲食來做到控制排便時間。我遇到很多患者在控制很好的情況下能夠調整到每天在相對固定的時間排便,用手指一壓造瘺口到時間就去排便了。雖然找不到確鑿的科學理論依據,但確實有很多患者可以做到規律排便。

好大夫在線:通過長期規律的飲食和鍛煉可以做到控制排便?

周志祥教授:主要是飲食控制比較嚴格。

好大夫在線:造瘺患者護理需要注意什么?

周志祥教授:患者自己護理沒有什么特殊要注意的,現在造口袋都是一次性防異味的,一般聞不到什么異味。很多人如果不知道你做過手術,甚至都發現不了你的造口,造口在臍下,穿小短褲后看不到造口,不影響美觀。

好大夫在線:造口袋不會露出來么?

周志祥教授:如果特殊場合需要,造口不會總有大便的,必要時壓住瘺口就好,造口袋可以暫時摘下來。

專家寄語

好大夫在線:訪談最后希望您給廣大患者講講關于保肛、造瘺患者應該知道哪些東西?

周志祥教授:首先我想說的是醫生和患者掌握的信息是不對等的,對于疾病的認識,疾病的治療方法這些信息不可能對等。所以患者要相信醫生,沒有不為患者考慮的醫生,如果這個醫生做不到他就不是一個合格的醫生。我希望患者相信絕大多數醫生還是會為患者考慮的。

而至于要不要保肛的問題,這個要根據每一個患者的具體情況而定,有很多影響因素。醫生會根據各方面的因素綜合考慮,所以患者要更多的征詢醫生的意見。現在技術在進步,知識在更新,以前的觀點認為8cm以上才能保肛,現在認為只要可以保證切緣干凈,再低都可以保肛。這些新的醫療觀點醫生會比患者更早的獲取和掌握。

我還要強調的是,直腸癌的治療一定要分清主次,保住生命是第一位的,其次才是提高生活質量,不能為了保肛而放棄生命。

出診時間

好大夫在線:請您講一下出診時間。

周志祥教授:周一上午專家門診,周一下午特需門診。

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