治療腰椎間盤突出 能做微創就不選融合

腰椎間盤突出在保守治療無效時需要手術治療。這里面有一個原則:人是原裝的好。所以要在緩解疾病的情況下選擇創傷最小的治療方法,比如開放性融合治療和微創治療都能治好的話,一定是選擇微創治療。

本期訪談嘉賓: 張西峰 主任醫師 教授 北京301醫院

治療腰椎間盤突出 能做微創就不選融合

訪談全文

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好大夫在線:腰椎間盤突出癥,哪些情況下需要手術治療?

張西峰大夫:首先我們要了解腰椎間盤突出這個疾病的性質。腰椎間盤突出是人在衰老過程中出現的退行性疾病。和各種癌癥、惡性疾病的性質不同,腰椎間盤突出是一種非致命性疾病。

那么,什么情況下需要治療?嚴重影響工作、生活,無法忍受的情況下才需要外科治療。如果不太嚴重,可以采用各種保守的方法,比如臥床休息、康復理療來緩解癥狀。如果臥床休息后能繼續上班,能恢復日常生活,就不要做手術,微創手術也不做。臥床休息、康復理療不能恢復的情況下才要治療。

好大夫在線:現在腰椎間盤突出的手術有微創手術和開放性融合手術,患者應該選哪種呢?

張西峰大夫:如果保守治療無效就需要手術治療了。這里面有一個原則:人是原裝的好。所以要在緩解疾病的情況下選擇創傷最小的治療方法,比如開刀治療和微創治療都能治好的話,一定是選擇微創治療。

好大夫在線:微創手術能夠完全治愈嗎?

張西峰大夫:這個“治愈”的概念和腫瘤等惡性疾病的“治愈”概念要區分開。退行性疾病所說的“治愈”是緩解疾病,只要緩解到病人能忍受的狀態,就達到目的了。它和惡性疾病說的徹底治愈,也就是疾病不再發生了,不再犯了,是兩個概念。

就像我們的汽車一樣,車轱轆壞了需要修理,再壞再修理;但如果發動機壞了,那一定要把它換了,要不然就要進垃圾廠了,二者性質不同。

好大夫在線:相比于微創手術,融合手術的治愈率會不會更高一點?

張西峰大夫:外科手術的效果和醫生的能力非常相關,而醫生的水平是有差異的。有人做的手術復發率高,有人復發率低,這是客觀存在的事實。除此之外,融合手術和微創手術的療效差別并不是太大,甚至有時候微創治愈率、復發率、翻修率都比開放手術低。這也不是我的個人觀點,有文獻可以作證。

好大夫在線:介入手術和微創手術是一樣的嗎?

張西峰大夫:介入手術與微創手術的概念常常混淆,現在流行的很多技術其實是介入技術。介入技術比微創內窺鏡技術創傷更小,但它的一個缺點是:經皮操作,看不到手術部位內部的細節。而內窺鏡微創治療則可以借助于內窺鏡看到手術部位內部的操作細節。病情輕的患者使用介入手術,病情重的患者才采用微創手術的方法治療。

介入手術不屬于外科手術范圍,它屬于疼痛科范圍;內窺鏡微創手術是外科手術,這是兩種截然不同的概念。比如臭氧、融合酶、激光這些都屬于介入的范疇,不要和內窺鏡的微創手術混淆。

好大夫在線:微創外科的創傷到底有多小?

張西峰大夫:有點像我們過去拔個牙,咬個棉花球就回家去了這樣小的創傷程度。

好大夫在線:這么小的創口,切口里面組織看得清楚嗎?

張西峰大夫:過去外科醫生做手術一定是切開,看仔細,然后做手術。現在這個步驟省略了,醫生可以通過內窺鏡看清內部的組織結構,相當于直接把眼睛放到病灶邊上來做這個手術。具體來說,像過去的開放手術一定要把解剖結構破壞掉,比如說椎板要咬開,黃韌帶必須拿開,然后把神經剝開看到突出的椎間盤,才能完成手術。而現在就不需要咬骨頭,不用切開黃韌帶,可以直接在X光機引導下進行準確穿刺,建立直徑只有7毫米左右的工作通道,直接到達椎間盤邊上,在內窺鏡下拿掉突出的椎間盤。所以,微創手術的創傷是非常小的。

好大夫在線:最后留在皮膚上的切口大嗎?

張西峰大夫:現代人不但要求治病而且要求“美容”。微創手術最后留在皮膚上的切口直徑只有7毫米,而且是在腰部,通過系皮帶等行為,過幾年后幾乎看不到傷口了。

好大夫在線:現在腰椎間盤突出微創手術有哪些方式呢?

張西峰大夫:內窺鏡下的手術分兩種,一種是PELD(經皮內窺鏡下腰椎椎間盤摘除術),一種是MED(顯微內窺鏡下腰椎間盤摘除術),兩種是截然不同的內窺鏡方法。其中PELD手術是在水里面操作,介質是水,通過水的清洗來廓清醫生的手術視野,進而完成手術。另一種MED手術,它是借助放大鏡、纖維鏡來完成操作,介質是空氣,通過空氣來廓清視野,進而完成手術。它的切口相對來說比較大,通道內的直徑大約有2厘米。

好大夫在線:手術方式不一樣對于患者來說,效果是一樣嗎?

張西峰大夫:手術療效差不多。但是,MED手術的創傷比PELD稍大。因為任何新生事物都有一個產生和完善的過程,初期是開放手術,后來有了創傷很小的MED手術,而現在PELD內窺鏡手術的創傷比MED更小。

好大夫在線:PELD是腰間盤突出首選的治療方式嗎?

張西峰大夫:是的。

好大夫在線:是否所有患者都可以進行這兩種手術?

張西峰大夫:是的,只要有脊柱上的疾病,這兩種手術方法都是可以采用的。

好大夫在線:對于PELD這種治療方式來說,哪些患者能夠得到更好的療效?

張西峰大夫:腰椎退行性疾病,也就是各種各樣的椎間盤突出,包括游離的椎間盤突出、鈣化椎間盤突出,甚至輕度的椎管狹窄,現在都可以用PELD內窺鏡治療了。

好大夫在線:鈣化的椎間盤突出也能實施PELD手術嗎?

張西峰大夫:是的。單純的鈣化以及椎體后緣的骨折過去一定要開刀,而現在都可以通過PELD內窺鏡來做。

好大夫在線:微創手術是全麻手術還是局麻?

張西峰大夫:這個手術有兩種麻醉方法,一種全麻,一種局麻。德國人用全麻的,他們規定俯臥位手術必須全麻,我個人以及好多醫生的體會都是局麻效果好。為什么呢?局麻下,醫生可以和病人進行很好的溝通,掌握病人神經功能的情況。要知道,病人是最好的神經監護儀,在手術過程中醫生就可以知道有沒有傷到病人的神經,進而可以有效地保護它。如果進行全麻手術,等到知道神經受到損傷時,已經沒有辦法進行補救了。所以,我們主張和一直使用的都是局麻手術。

好大夫在線:手術需要持續多長時間?

張西峰大夫:快的20分鐘,慢的40分鐘,如果特別困難的病例,也就一個半小時左右。

好大夫在線:手術出血量大嗎?

張西峰大夫:這個手術出血量非常少。因為在手術過程中,醫生把通道內所有的軟組織用一個金屬管屏蔽掉,也就是壓住,醫生只在椎管內進行操作,這樣出血量是非常小的。而且如果有出血,術中還有止血手段。

好大夫在線:出血大概多少毫升?

張西峰大夫:在手術過程中只能看到非常淡的,基本上類似白水的血液,出血量大概不超過5—10毫升就可以完成這個手術。

好大夫在線:手術之后還需要進行輸液嗎?

張西峰大夫:我們基本不給病人輸液也不輸血,病人手術前吃一點鎮定藥,或者不吃鎮定藥都可以很好地完成這個手術。手術過程中病人甚至都可以不需要輸液。只在一些特殊病人,比如老年人,或者有一些內科疾病的情況下,預防性地建立液體通道就可以了。術后不常規補液,因為病人是局麻手術,可以正常進飲食,也不需要腸道功能的恢復。

好大夫在線:手術后需要進行抗生素治療嗎?

張西峰大夫:大部分手術都要用抗生素,曾經的開放手術,預防性的抗菌素治療需要用藥七天甚至十天。現在我們國家嚴格限制抗菌素的使用。PELD手術是不使用任何抗菌素的,術前也不預防性使用,術后也不用。

好大夫在線:PELD不使用抗生素,MED手術需要使用嗎?

張西峰大夫:MED手術后還是主張使用抗生素進行治療的,畢竟有2厘米的切口。當然還是根據醫生的習慣來使用,有的醫生可能不用。但是,PELD手術是肯定不用的。

好大夫在線:患者手術后是否很快就可以出院了?

張西峰大夫:是的,這個手術是門診手術。病人來了以后做好常規檢查,當天住院,做完手術觀察一段時間,一兩個小時如果沒有特殊情況,病人當天就可以回家了。

好大夫在線:術后有些患者反映癥狀消失了,但是又很快出現了,是不是手術沒有做好?

張西峰大夫:這個一定要理解古老的哲學俗語——傷筋動骨一百天。我們腰椎手術無論如何是屬于脊梁骨上的手術,現在雖然是把以前很大的手術做成小手術,但是它還是很重要的手術,我們一定要讓腰椎有一個康復的過程。這個手術的目的是為了緩解周圍神經痛,做完手術病人可能仍然感覺腰痛,回去好好臥床休息三到六個月一般就能恢復。另外,這段時間是圍手術期,要注意腰椎保護。還有一些病人,剛做完手術感覺非常好,但三五天后會出現疼痛,這都是正常的反應。

好大夫在線:為什么說上述現象是一個非常正常的反應?

張西峰大夫:突出的椎間盤拿掉一部分,這部分一定有一個空隙,這個空隙不是被空氣充填了,而是被組織水腫、出血充填了。所以,這個時候雖然骨刺的壓迫不在了,但是還需要一個康復的過程,如果水腫很嚴重,對神經還是有刺激的,一般三五天或者一兩個月,這類術后癥狀是會恢復的。

好大夫在線:手術后有些患者反映仍然有疼痛的情況,甚至更加嚴重。為什么會出現疼痛?是不是說明手術失敗了?

張西峰大夫:為什么所有的人都害怕做手術?因為做手術不是請客吃飯,腰脫患者一定要在自己無法忍受疼痛癥狀,保守無效的情況下再去做手術。它是沒有辦法的辦法。這種情況下兩害相權取其輕,實在無法忍受的情況下,手術還是非常好的方法。很多人做了以后可以達到立竿見影的效果。會殘留癥狀的人也不是很多,大概不到1/3,而且殘留癥狀比較輕。出現很嚴重的術后反應的人也不是很多,而且隨著時間的延長,多數人通過保守治療或者微創治療等手段,是不需要再做開放手術的。我們醫院做完手術后,需要再次在同一個部位做開放手術的病人很少,一般不超過3%。

好大夫在線:說到再次手術返修率,那么,什么是返修率?

張西峰大夫:世界上的任何事情都沒有百分之百,所有的東西包括我們使用的任何物件,筆、電腦、沙發、房子,能保證萬壽無疆嗎?不可能的事情。做腰椎間盤突出手術是為了臨時緩解疼痛,可以說術后95%以上的人這一生可能不需要再做外科治療,當然還達不到百分之百,金無足赤人無完人。因此,我們要有一個思想準備,就是效果不好有可能需要再次做手術,否則就不要做這個手術。

就像汽車車轱轆一樣,壞了給你修好,不能說這個車轱轆就不會再壞了。這個轱轆好了,下個轱轆還可能壞,前轱轆壞完后轱轆也可能壞。我們要樹立一個理念,椎間盤突出以后要終生保養,如果效果不好再去找醫生,如果再次復發,還可以用微創的方法來手術。

好大夫在線:繼續實施手術時,返修率大概是多少?

張西峰大夫:韓國有一篇文章介紹了十年期間各種治療方法,介入、微創、開放手術后,再次手術率都超過10%。但是,我做了12年大概有40個病人再次返修,初期用大的返修方法,再次開窗或者TLIF手術。后來發現很多病人可以用PELD來返修,而且全部返修率不到3%,非常低。

好大夫在線:再次手術之后還進行微創治療,仍然選PELD手術嗎?

張西峰大夫:可以的。我們過去做開放手術、MED手術時都有返修率,當時都是開放返修。后來發現開放手術、MED手術后可以用PELD內窺鏡手術返修,PELD內窺鏡手術之后還可以用內窺鏡返修。隨著技術的不斷發展,以后手術的方法會越來越微創。

好大夫在線:微創手術后多長時間會復發?

張西峰大夫:對于腰椎間盤突出的復發,需要根據自己的癥狀來判斷。腰椎間盤突出的癥狀是腰腿痛,如果只是腰痛,是不需要緊張的,一般可能是腰椎不穩等。但如果是坐骨神經痛,則需要關注是不是腰椎間盤又突出了。這時候需要再去檢查,和醫生來討論你的病情,如果嚴重影響生活了,要考慮是不是復發,是否需要再次治療。

好大夫在線:不同的微創手術復發率是一樣的嗎?

張西峰大夫:不一樣。首先,復發率和職業、年齡等多種因素有關系,比如體力勞動者復發率比較高。另外還與你做的什么手術相關,比如做的是大手術、開窗手術、MED手術,這些手術返修率理論上比PELD手術要高。如果術后癥狀完全消失,但后來又出現癥狀的,這時候可以再次進行PELD微創手術。如果做完手術一直沒好,疼了很多年,這類患者不適合做PELD手術,需要用開放手術來處理。

好大夫在線:是否可以認為,最后選擇開放手術是不得已情況下的決定?

張西峰大夫:對。有一句話叫事情不要做絕了。融合手術是一個終極手術,在終極手術之前,有好多手段可以終止疾病,不要一次做到終極,因為終極手術后如果出現問題,再次返修將非常困難。而如果前面的微創手術或者小開窗手術,甚至MED手術有問題,還可以用終極方案。因此,我們不建議腰椎間盤突出一次做到終極手術,跟給自己多存點錢一樣,不到萬不得已不要用。

好大夫在線:手術費用大概是多少?

張西峰大夫:國家醫保現在的收費都是不同的,看你花費是多少。例如,在我們醫院,如果使用內固定的方法,根據國產和進口器械的不同,費用在6—9萬之間。而做腰椎間盤突出的微創手術,則是根據耗材的多少來決定價格,現在隨著材料水平的提高,一般需要四萬多。

好大夫在線:您的出診時間是什么時候?怎么預約?

張西峰大夫:周四下午,在好大夫網上非常簡單。

好大夫在線:患者找您就診需要提供哪些資料?

張西峰大夫:我看的病人一定是非常嚴重的,經過保守治療、介入治療沒有效果的病人才找我治療,甚至做完手術效果不好也可以找我治療。癥狀比較輕的病人就不需要找我,這樣不劃算。病人來之前一定要有X光片、CT、核磁,沒有準備好資料就來有點耽誤時間,大家有什么問題可以在好大夫上直接提問,我一般每天都可以答復。

好大夫在線:在好大夫上面提問要上傳哪些資料?

張西峰大夫:X光片、CT、核磁。而且我的網頁上有篇文章專門介紹如何拍一個清楚的片子,不是把這個片子放到桌子上拍了就可以看清楚,一定放到白色的屏幕上,再拍了傳上來。拍完的片子,您可以先在電腦上放大,自己看一下照片上的日期和字母是否清楚,如果您看是清楚的,發給我看就是清楚的,照片傳過來我可以準確地答復您,如果需要的話您再來北京,如果不需要您就不用來了;如果您拍的照片是虛的,這樣的片子我也看不懂。

好大夫在線:如果您已經在好大夫網站上回復可以進行手術了,手術如何安排?

張西峰大夫:如果在網上已經有交流,我看到您的臨床癥狀很重,片子也很重,何時做手術呢?每周四外地病人到北京來掛我的號,如果掛不到,我可以給您加號,下午開住院證、術前檢查,1-2周可以安排手術。

好大夫在線:這個手術醫保能報銷嗎?

張西峰大夫:這和病人當地的醫保有關系。當地醫保同意您來北京看病,我這里可以出具當地醫保要求的相應資料,比如病人的住院診斷、出院病例、詳細的費用清單以及出院的診斷等。

祝愿所有的突友都可以順利康復

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