心跳過慢 可以安裝心臟起搏器

不管做什么治療,最重要的原則就是讓病人獲益,這種“獲益”可以是減輕癥狀、改善生活質量或者降低死亡率,不同病人情況會有不同。無論任何治療手段,一定有好處,也有風險。如果病人不適合做這個治療,風險再小也不應該給予治療。

本期嘉賓:單兆亮 解放軍總醫院心內科 主任醫師

哪些人適合安裝心臟起搏器?

訪談全文

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好大夫在線:請您先給大家介紹一下哪些人適合安裝心臟起搏器?

單兆亮教授:這是個很好的問題。不管做什么治療,最重要的原則就是讓病人獲益,這種“獲益”可以是減輕癥狀、改善生活質量或者降低死亡率,不同病人情況會有不同。無論任何治療手段,一定有好處,也有風險。如果病人不適合做這個治療,風險再小也不應該給予治療。

心臟起搏器最經典的適應證就是心跳慢,包括病態竇竇房結綜合征(即病竇綜合征)或者房室傳導阻滯。但是到什么程度需要安裝,還是要根據具體情況。

一般出現癥狀的病人可以安裝心臟起搏器,由于供血不足,出現昏厥、摔倒,甚至短暫的意識喪失,也可以安裝。另外還需要相應的檢查結果,比如癥狀發作時的心電圖。癥狀加上檢查結果就是安裝心臟起搏器的指征。

以上是經典的指征,現在的適應證較以前擴大了。一些心臟頻率適應不良的病人也可以安裝起搏器,正常人休息的時候心率在六七十次左右,運動的時候會明顯加快,但這類病人心率不能隨著身體的需要而變化,會導致供血、供氧不足。

還有一些特殊的心衰的病人(特別是合并左束支阻滯和心電圖QRS波明顯增寬的病人),可以在藥物治療的基礎上,安裝抗心衰的起搏器,目的是讓左右心室同步,改善心臟的功能。

好大夫在線:哪些病人不適合安裝起搏器的?

單兆亮教授:沒有絕對禁忌證。但如果病人患有腦部疾病,需要反復做磁共振檢查,就不適合安裝普通的起搏器,因為普通起搏器不能耐受磁共振。現在有些公司推出了能耐受磁共振的起搏器,這樣的病人也可以安裝了。

好大夫在線:心臟起搏器有哪些類型?各有什么特點?

單兆亮教授:有幾種不同的分類方法,最主要的是分單腔、雙腔和三腔起搏器。

最早出現的是單腔起搏器,所謂“單腔”是指電極只放在心房或者心室,一般是右心室。單腔起搏器有固定的頻率,也就是說,它只能按照設定好的頻率使心臟跳動,不能隨著病人的需要加快或者降低心率。它可以一定程度上降低心臟病的死亡率,但由于病人自身的心率和起搏器的頻率互相干擾,可能會發生起搏器綜合征。

后來出現了雙腔起搏器,它的起搏原理是在心房和心室各放一個電極,這樣心房和心室通過起搏器可以配合工作,心臟跳動得更協調。再后來出現的三腔起搏器就是心房、左心室和右心室各放一個電極,可以治療左、右心室不同步相關的心衰。

區分起搏器還有一種方法,看有沒有頻率應答功能。所謂頻率應答功能,是指起搏器能自動地通過體位、加速度或者血氧含量等方面的變化,在自動設置的基礎上改變頻率,使心臟能夠在不同的生理情況下提供足夠的心排血量。這種起搏方式更貼近生理需求,病人會覺得比較舒服。

前面提到的主要是永久起搏器,還有一種大的類型叫臨時起搏器。一般一過性原因引起的疾病,比如高血鉀、急性下壁心肌梗死后出現的房室傳導阻滯、心動過緩,可以安裝臨時起搏器。只需要安裝一段時間(1個月左右),通過起搏器改善心臟的癥狀,進而改善心肌缺血,就可以避免安裝永久起搏器。

好大夫在線:單腔、雙腔和三腔起搏器,病人應該如何選擇?

單兆亮教授:我國在開展心臟起搏器方面,跟歐美、日本這樣的發達國家比是相對落后的。尤其是比較高端的起搏器,比如帶除顫功能或抗心衰的起搏器,比發達國家用得要少。其中很重要的一個原因是起搏器的費用比較高。

一般單腔起搏器相對便宜一些,大概3萬左右,經濟條件比較差的可以選擇這種。雖然單腔起搏器不如雙腔和三腔完善,但它最起碼可以起到維持生命的作用。另外,合并持續性房顫病人的心房不受起搏器的調控,只能在心室植入電極,所以這類病人適合選擇單腔起搏器。

雙腔起搏器的費用在5萬左右,因為它更接近生理需求,在經濟條件好一些的地方,還是推薦雙腔起搏器。一般合并房顫的病人(持續性房顫除外)推薦安裝雙腔起搏器。一些住在邊遠地區、不方便隨訪的病人,最好安裝一種有監測功能的雙腔起搏器。它可以定期把起搏器里的信息發送到專門的網站上,醫生或者監測中心的工作人員看到會主動跟病人聯系,這樣既減少了病人往返復查的麻煩,又保證了病人的安全。

三腔起搏器的費用就比較高,在10萬左右。有些安裝雙腔起搏器的病人,心功能比較差。而雙腔起搏器的導線一般裝在右心房和右心室,這樣就導致左心室比右心室跳得早,左、右心室不同步,對心功能差的病人會有影響,容易引起心衰,這時就需要從雙腔升級到三腔起搏器。

總的來說,一定要符合適應證才可以安裝心臟起搏器。至于起搏器的種類和品牌,醫生會給相應的推薦,也會尊重病人的意見。只要保證了最主要、最基本的功能,在這個基礎上再結合病人的經濟條件選擇適合的起搏器。

好大夫在線:心臟起搏器究竟是什么樣的,有哪些構造?

上圖 脈沖發生器

單兆亮教授:心臟起搏器主要分為兩部分,電極導線和金屬外殼(即脈沖發生器),其中后者包括電池、電路等,一般管這部分叫起搏器。起搏器是個小立方體,它的體積根據不同的類型和品牌會有不同。越簡單的體積越小,單腔最小,三腔相對大一些。但現在的趨勢是重量越來越輕,體積越來越小。常用的雙腔起搏器一般長5厘米,寬4厘米,厚不到1厘米。

好大夫在線:心臟起搏器是如何植入體內,請您能給大家簡單介紹一下。

上圖 雙腔起搏器

單兆亮教授:心臟起搏器的植入也分兩部分,電極導線和起搏器(即金屬外殼)。首先通過鎖骨下靜脈或腋靜脈將電極導線送到相應的心房或心室,之后通過各種指標測試電極是否正確植入。如果是理想的植入狀態,就在皮下將其固定。

接下來要將金屬外殼,也就是起搏器的部分埋入胸壁。方法是在左側或者右側(根據病人實際情況決定)鎖骨下2厘米處切一個口,長度一般在5-6厘米。但起搏器類型和病人胖瘦不同,刀口長度會有所不同。起搏器體積越小、病人越瘦,刀口就越小。然后分離脂肪層和肌肉層,將起搏器固定在兩層中間,跟電極導線連接好,最后縫合刀口,整體起搏器的安裝就完成了。

好大夫在線:起搏器畢竟是一個異物,它容易脫落嗎?

單兆亮教授:有些胖人皮下組織比較松,起搏器有往下移的風險,尤其女性多見。但安裝起搏器時,醫生需要將起搏器固定到皮下,所以這種風險發生的幾率并不大。實際上電極的移位更可怕,這是嚴重的并發癥。

好大夫在線:電極為什么會脫落?如何避免?

單兆亮教授:對于心臟來說,電極也是異物,電極的固定主要靠心臟內部的結構把它包住,但這個過程大約要三個月左右。三個月內,電極與心臟結合不緊密,病人站立時,電極會隨著心臟往下垂。這時病人應該盡量避免深呼吸和雙臂過度外展這樣的動作,這會引起胸部局部牽拉,可能會引起電極的脫落。三個月后會好一些,對活動的限制也少一些。

好大夫在線:除了電極的移位,起搏器植入手術還可能出現哪些并發癥?

單兆亮教授:總體來說,心臟起搏器是一個安全有效的治療方法。但它畢竟是有創的,手術過程中還是存在一些風險的。

比如第一步要進行鎖骨下靜脈的穿刺,這個部位的解剖結構比較多,旁邊有動脈,后面是肺尖。在穿刺時,一旦損傷到動脈,會引起大出血。發生這種情況一定要及時發現,及時壓迫,避免傷到深處的動脈。還可能穿到肺尖,引起氣胸,特別是瘦的病人。不嚴重的病人自己恢復就可以,嚴重的需要胸外科做胸腔閉式引流(一種治療氣胸的手段)來治療。

另外,為了避免電極移位,術后早期病人要避免劇烈活動。但也不能不活動,因為胳膊總是不動容易引起靜脈血栓。所以建議病人術后適當做些有限制的活動,預防靜脈血栓。

還有一個并發癥就是感染。手術就一定會有刀口,而且體內又放入了異物,原則上說二者都是無菌的,感染的風險極小。可一旦發生了感染,危害是很大的,發生這種情況需要把整套起搏器都取出,感染才能控制。

好大夫在線:很多病人關心安裝心臟起搏器以后,原來服用的藥可不可以繼續用,原來不用藥現在需不需要用。

單兆亮教授:安裝心臟起搏器之前服用的藥,有一些藥可以不用了,也有一些原來不能用的藥反而可以用。比如有些病人原來用提高心率的藥,裝起搏器后就可以停藥;大多數冠心病人應該用倍他樂克,可原來心跳慢不敢用,安裝起搏器后就可以用了;還有一些陣發房顫的病人,他的心率時快時慢,原來醫生不敢針對心率快用藥,怕引起心率過慢,但有了起搏器以后就可以放心地使用抗心律失常的藥物了。

好大夫在線:安裝起搏器以后,病人需不需要定期去醫院復查,查什么?

單兆亮教授:一定要定期復查,也就是術后隨訪。開始隨訪是三個月一次,植入后半年一次、一年一次,最后起搏器電池快沒電時又要一至三個月一次。

因為植入早期有心肌損傷和局部的炎癥反應,起搏器工作需要比較高的電壓,通過隨訪調整減少它的耗電量,盡量延長起搏器的壽命。還要檢查起搏器有沒有電極功能障礙,一般電極的壽命是十幾、二十年,中途可能會發生電極斷裂或者電極損傷。總之,起搏器的工作狀態和電池的電量都靠隨訪來發現問題。

好大夫在線:隨訪期間,起搏器出現問題的幾率大嗎?

單兆亮教授:幾率肯定不大,可一旦發生后果比較嚴重。有些病人不依賴起搏器,只在特定的時候需要起搏器,這種危害相對小一些。但有些病人依賴起搏器,這就要求起搏器時時刻刻都要正常工作,一旦停止工作,病人就有生命危險。

好大夫在線:一般起搏器電池的平均壽命是幾年?

單兆亮教授:國家規定,普通的雙腔起搏器電池電量應該超過五年。如果五年之內沒電了,廠家應該免費更換。實際上起搏器的工作時間很長,單腔起搏器可以工作八年、甚至十年,雙腔一般也能有六年到八年。

好大夫在線:電池沒電之后,是不是應該更換起搏器?

單兆亮教授:對于依賴起搏器的病人,在沒電前一、兩個月就應該更換。每次隨訪會估計起搏器的剩余壽命,還剩半年左右時就會縮短隨訪周期,要求病人三個月檢測一次,爭取在真正沒電之前就更換。

好大夫在線:更換起搏器需要再次手術嗎?

單兆亮教授:一般電極導線的使用壽命比較長,要十幾、二十年,只要電極功能是好的,就不用換。只需要更換起搏器部分,也就是通過手術換掉固定在胸壁鎖骨下的金屬外殼,再重新跟電極導線聯上。

好大夫在線:安裝起搏器以后可以做影像學檢查嗎?

單兆亮教授:X光、CT和PET-CT都不受影響,磁共振不可以做。還要注意避免接近高壓設備、廣播天線、發電設備和開蓋檢查發動機的汽車等,以免影響起搏器功能。

好大夫在線:過機場的安檢時有影響嗎?

單兆亮教授:安裝心臟起搏器的病人會有一個特殊的證明,過機場安檢時先把這個證明給工作人員看,就可以避免過安檢門了。

好大夫在線:最后介紹一下單教授的門診時間,是每周四的上午。單教授擅長心動過速的射頻治療和緩慢性心律失常的起搏器治療。

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