患者符合哪些標準才能安裝冠脈支架

只有存在心肌缺血的患者才需要安裝支架,但患者是因為血管狹窄導致的心肌缺血還是心肌肥厚導致的相對供血不足仍需要認真鑒別,只有前者需要安裝支架。此外冠脈的不同部位,不同的狹窄程度對于是否需要進行支架的干預同樣具有重要評價意義。

本期訪談嘉賓:劉宏斌 解放軍總醫院心內科副主任

哪些患者需要安裝冠脈支架

訪談全文

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下支架只能改善心肌缺血,并不治療冠心病

好大夫在線:病人是不是一旦確診為冠心病就需要冠脈支架植入呢?植入支架可 以解決什么問題?

劉宏斌教授:確診為冠心病需不需要植入支架?回答是否定的。

首先我要解釋一個概念,支架只是一個權宜之計。實際上我們做冠狀動脈支架植入或者冠 狀動脈搭橋并不是在治療冠心病,我們治療的是心肌缺血,同時預防因心肌缺血引起的心臟 惡性事件(如急性心肌梗死)。而冠心病的治療主要在于預防,包括冠心病的一級預防—— 預防冠狀動脈狹窄,冠心病的二級預防——冠狀動脈狹窄后預防病變加重、防止急性血栓形 成,這才叫冠心病治療。

因此患者確診為冠心病之后,要不要進行介入治療,就要考慮患者有沒有缺血、缺血是 不是嚴重、嚴重到什么程度,比如心絞痛患者(冠心病的一種),患者有活動受限的表現:平 時情況相對穩定,但是爬四層樓或者類似的運動量就會引起心口疼的癥狀,像這種患者的情 況屬于穩定性勞力性穩定性心絞痛,這樣的患者一般不會出現突發的心臟惡性事件。所以這 樣的患者可以考慮不進行冠脈介入治療。

當然如果這個患者的冠脈血管有很嚴重的狹窄就會引起他生活質量的下降,患者可能會 喪失勞動體力,這種情況下為了改善患者心肌缺血的情況,提高的勞動耐力和生活質量,會 考慮給他進行支架植入治療。

但并不是說給這個患者放了支架他的冠心病就治好了,放了支架血管還可以再狹窄,過 了三四年,支架的部位還可能形成斑塊,還會再窄。舉個例子:下水道堵了,下水道操作工 人只是把它捅開了,并沒有防止它再堵,大家都不往這里扔東西這才是根本。冠心病治療是 同樣的。如果醫生做完支架以后不注重病人的遠期藥物治療,幾年之后病人可能還會出現癥 狀;而如果病人放完支架以后吃一年的藥就什么都停了,冠心病也一樣還會復發。因此支架 植入不是萬能的,我查房的時候經常說,放支架是一個冠心病治療戰略里面很小的一部分戰 術,總的戰略是冠心病的一級和二級預防,控制危險因素才是治療冠心病重點。

只有血管狹窄引起心肌缺血的患者需要下支架

好大夫在線:有些冠心病患者出現胸悶,臉色蒼白,全身大汗的癥狀,這些病人 是不是需要安裝支架呢

劉宏斌教授:其實患者出現這個癥狀有可能有兩個方面的原因,要考 慮到底是什么原因。

如果他曾經有過心肌梗死,也就是說心肌已經壞死,這時候患者可能存在心功能不全的問 題,也就是說他的這種癥狀可能是由于心功能不全引起的。

當然也有另一種情況:患者既有心功能不全又有心肌缺血,兩種因素共同導致了他出現這 種癥狀。

所以針對這個病人應該進一步檢查,看看他是否存在心肌缺血,是單純的心衰(心功能 不全)還是缺血誘發的心衰。如果是缺血誘發的心衰,這個患者應該做一個影像學檢查看看 冠狀動脈到底病變到什么程度。這個程度能不能用介入的方法治療,需要做進一步的檢查看 看有沒有心肌缺血,明確血管的病變程度再決定需不需要安支架。

急性心肌梗死以后很多患者實際上不存在心肌缺血,他們的冠脈血管是再通的。特別有一 些年輕人病人,由于冠狀動脈痙攣引起的心梗,血管狹窄的程度并不是非常厲害。這個時候 患者可能沒有心肌缺血,所以這樣的病人可能并不適合接受支架植入治療。

我們要鑒別患者是由于急性心肌梗死后,壞死的心肌范圍比較廣,心肌收縮力受影響,引 起了心功能不全,從而出現胸悶,臉色蒼白,全身大汗的癥狀;還是由于心肌缺血引起的類 似癥狀,通常我們考慮對后者進行支架植入治療。

好大夫在線:那么是不是只要病人存在心肌缺血就應該安裝支架呢?

劉宏斌教授:心肌缺血分為兩種。

一種心肌缺血是因為供血管道出問題了,即我們說的冠狀動脈狹窄了、通過的血流少了, 引起相應血管供血的心肌出現缺血。

還有一種缺血是心肌需要用的血多了,供血管道沒有問題但是血液需求量增加了,供血還 是不足,這種情況叫相對性供血不足,常見于心肌肥厚的患者。

冠心病患者在做心電圖檢查時,發現某一次靜態心電圖出現了心肌缺血的表現,但這也 可能是由心肌肥厚引起的相對供血不足。高血壓引起的“肥厚性心肌病”(心肌肥厚的一種 疾病)同樣可以出現心電圖T波的改變。醫生看到這樣的心電圖就會說病人存在心肌缺血或者 慢性供血不足。但是需不要安裝支架應該鑒別是冠脈狹窄引起的心肌缺血還是心肌肥厚引起 的相對供血不足,通常只有前者需要安裝介入治療。

冠脈血管斑塊不穩定的患者要積極治療

好大夫在線:冠脈狹窄是決定是否需要安裝支架的唯一標準嗎?

劉宏斌教授:一個有經驗的醫生除了看病人冠脈的狹窄程度以外,還 要了解這個狹窄血管是穩定的還是不穩定的。

什么意思?就像火山一樣,它是活火山還是一個死火山?“死火山”(穩定狀態的狹窄血 管)一般不會爆發急性心肌梗死,不會突然形成血栓堵住血管。而“活火山”(非穩定狀態 的狹窄血管)則正好相反。

對于“死火山”要看它引不引起心肌缺血,如果有缺血影響他的生活了可以放支架改善生 活質量,如果沒有缺血就不需要放支架。

有一些冠脈血管狹窄并不十分嚴重,大約60%左右。但由于是“活火山”,血管內的斑塊 活動性已經爆發了,我們說斑塊像水餃一樣一層皮里面包著膽固醇結晶,爆發以后這個皮搭 拉下來,這種情況下就有可能形成血栓。這時候即使狹窄不到70%也要用支架把它撐起來,否 則容易形成血栓導致心梗。

所以安不安支架不完全是根據狹窄程度來判斷,有些人的冠脈血管看著不很窄,但是血 管里面很白,用血管內超聲檢查發現斑塊即將破裂,這種情況60%的狹窄也要放支架;反而有 一些冠脈血管有80%的狹窄,但是血管非常穩定,這種情況可能就不需要放支架了。

好大夫在線:在冠脈介入治療之前常規做哪些檢查?

劉宏斌教授:做冠脈介入治療之前要了解病人的心功能、腎功能以及 肝臟的情況、外周血管的情況。同時這個病人有沒有其他合并癥,血糖、血壓、膽固醇的情 況等等,這些都要了解。當然不一定都檢查,這主要是根據患者的情況判斷。

患者怎樣知道自己是否存在心肌缺血

好大夫在線:那么我們怎么知道患者的心肌是否缺血呢?

劉宏斌教授:要做心電圖檢查。真正的心肌缺血在心電圖上的典型表 現是什么?是動態改變。

比如一個患者每次做心電圖T波都是倒置的,多少年都是這樣的,那他就不是真正的心肌 缺血。真正的心肌缺血不可能常年這樣。這種長期心電圖的改變,可能是由于心肌肥厚、心 肌負荷過重導致的。

但有一種情況:平時患者的心電圖T波是倒的,某一天做心電圖恢復正常了,患者覺得這 是好了,可其實這有可能是偽改善,這種改變反而可能是心肌缺血引起的。

因此心肌缺血的心電圖特點是什么?是動態改變,對比缺血時候的心電圖和不缺血時的 心電圖有變化,這樣的心電圖才有診斷意義。如果做出來患者的心電圖是持續的、沒有變化 的,那么這個患者有可能不是缺血。并不是說單純一張心電圖做出來了,就能明確診斷是不 是冠脈狹窄引起的心肌缺血。

為什么要有運動平板試驗、多巴酚丁胺實驗等等復合試驗,目的就是為了鑒別是不是真 正的心肌缺血。如果懷疑患者是冠心病,可以做一個運動試驗看一看,當然這個試驗結果也 并不十分的準,但是這個試驗很簡單。運動平板機像跑步機一樣,患者在上面邊跑邊監測有 沒有心肌缺血,這也是一種粗略的篩查辦法。

所以,患者有沒有冠脈狹窄引起的心肌缺血,可以通過做連續的心電圖檢查和運動平板試 驗來做一個初步的判斷。

好大夫在線:運動平板試驗這個檢查是否有創?

劉宏斌教授:這個檢查是無創的,但是要由專業醫生來判斷患者適不 適合做這個檢查。

并不是任何醫生都可以開這項檢查。患者能不能跑,他跑這個運動平板是不是安全?如 果是一個冠脈高度狹窄或者是冠脈血管非常不穩定的心絞痛(冠心病的一種)患者,讓他去 做運動實驗是相當危險的。每年我們國家都有在做運動實驗的時候跑出心梗、跑出心臟停跳 的患者。不是每個醫生都能準確判斷哪位患者能做,哪位患者不能做。最好是由資質比較高 的醫生來判斷。所以做運動實驗是有風險的,我們做運動實驗是要患者簽字的。

好大夫在線:冠脈造影和冠脈CT應該做哪一個?需不需要都做?

劉宏斌教授:你要做了冠脈造影再做冠脈CT就沒有用了。

做介入治療的前提是必須做冠脈造影,沒有造影怎么去做介入治療,怎么去判斷患者血管 狹窄及缺血的情況?做完CT檢查到介入治療的時間內,病變可能會發生變化,所以造影和介 入是不能分開的。

造影很簡單,動脈穿刺成功后一個成熟的醫生兩三分鐘時間就完成了。但是CT可能就不 需要了,如果決定介入治療就只做冠脈造影檢查。

冠脈造影報告應由心血管專業醫生解讀

好大夫在線:患者拿到檢查報告的時候應該怎樣解讀呢?

劉宏斌教授:這個報告應該交由醫生來解讀。

雖然CT或者造影報告的描述會很多,非學醫的人或者非心血管專業的醫生看病人的報告 后,想要直接判斷冠脈血管的狹窄程度可能還是做不到的,只有心臟醫生或者介入醫生才能 準確判斷出這個狹窄程度到底會對你造成多大的危害。

其實現在一個介入醫生還真是不太看報告,主要是看冠脈CT或者造影的片子。冠脈CT作 為一個篩選檢查是是很粗略的,只能粗略的判斷出病人血管狹窄的嚴重程度,是輕度狹窄還 是重度狹窄。冠脈CT的圖象是很小的,即使放大以后也只能判斷血管狹窄是大于50%還是小于 50%,再精確的情況目前來講肉眼是看不出來的。再加上有很多其他因素的干擾,比如現在普 通的CT鈣化都鑒別不出來,什么樣的鈣化,鈣化后面有沒有狹窄?這些情況不是看看報告就 能夠知道的。所以我建議這個報告應該叫心血管醫生來給病人解釋,而不是病人自己去解讀 。

醫生應該根據冠心病患者的癥狀開針對性的檢查

好大夫在線:您怎么看現在患者做的這些檢查?

劉宏斌教授:我自己的看法是:這些檢查現在做得太普遍了!

特別是冠脈CT。好多體檢中心都在做,來個患者就說:你這個年紀做一個CT檢查吧。我認 為應該是有冠心病癥狀或者懷疑有心肌缺血的患者去做,而不應該作為常規的查體項目。

病人經常說:我沒有癥狀,但是CT結果做出來發現冠脈狹窄很重。可你仔細追問會發現 :病人大部分都是有過癥狀的,只是這種癥狀被忽略了。心絞痛的典型癥狀有壓榨感、燒灼 感等,這些癥狀有緩解的因素,有誘發的因素,相當的復雜。其實有很大一部分患者去看胃 病,看牙疼甚至耳朵疼,實際上最后發現是心絞痛。

這是因為心臟本身沒有感覺,這種疼痛是一種反射性的疼痛,可以表現為各種疼。但是 不管哪兒疼都有一個誘因,而這個誘因往往是冠心病的誘發因素。經常有一些名人猝死,實 際上在猝死之前,在變成不穩定心絞痛(冠心病的一種,發生急性心肌梗死的概率高)這個 過程中,患者一般都有一周時間的冠心病癥狀。只不過輕微的癥狀很容易被人忽略,沒能引 起患者或者醫生的重視,從而耽誤了治療。這就是為什么我們國家心臟科醫生要宣傳患者警 惕這種不典型的冠心病癥狀,注意到這種癥狀再去有針對性的做冠心病的相關檢查,既可以 提高疾病的檢出率,也避免了患者花不必要的錢。

冠脈CT和造影并不能全面評估患者心肌缺血的情況

僅就檢查本身而言,冠脈CT、冠脈造影都只是從解剖學方面了解冠脈的狹窄程度。

血管是一個流體力學問題,血管有舒張期還有收縮期,不同時期血流情況是不同的。我 們現在做介入時有血管內超聲腔內影像檢查,現在又有FFR血管儲備力檢查,之所以有了冠脈 CT、冠脈造影檢查還發展這些技術是為了什么?因為現在越來越發現雖然我們仍把冠脈造影 定作金標準,但是造影指導冠心病的治療已經遠遠不夠。

我們很多醫生以前見到造影結果顯示血管狹窄就放支架,現在看來這是錯誤的。比如我 上星期做過的一個病人:病人有一點胸痛、胸悶的癥狀,不是很重,但是做冠脈CT發現血管 鈣化很厲害。我們又做冠脈造影,造影結果顯示冠狀動脈看起來確實是非常窄。可這個患者 有一個支架植入的不利因素——血管轉彎很多又有鈣化。那么到底要不要給他放支架?

我給這個病人做了一個FFR血管儲備力檢查,結果證明他沒有心肌缺血。那么你給他放支 架的目的干什么?支架植入治療不是治狹窄,是治療心肌缺血。他沒有缺血你去治什么,你 去給他放支架干什么?

所以說冠脈造影和冠脈CT只是影像學、解剖學上的手段,遠遠不能認為影像上見到血管 狹窄就是放支架的標準。一根血管狹窄99%、98%了可以去做,而一個70%的血管狹窄就不一定 了。經常有人困惑放支架的標準是什么?根據血管狹窄部位的不同、病變性質的不同(穩定 還是不穩定)判斷結果是不太一樣的。并不能單純以冠脈CT或冠脈造影的結果去判斷患者是 否需要支架植入,我們可能還需要結合FFR血管儲備力檢查、血管內超聲影像檢查等結果綜合 判斷病人是否需要植入支架。

對造影劑過敏患者不適合支架植入治療

好大夫在線:有哪些病人不適合做冠脈支架植入治療?

劉宏斌教授:支架植入治療的絕對禁忌癥少,相對禁忌癥比較多。

比如患者血小板很低,患者的腎功能很差,或者患者合并有惡性腫瘤,預期壽命不長,再 或者患者合并有嚴重的感染,這些都是相對禁忌癥,控制好了還可以做。

談到絕對的禁忌癥,我在國外的時候遇到四肢都沒有的病人,手術入路(手術切口的地 方,這里指支架植入時導管進入的地方)都沒了。做支架植入治療需要外周血管,如橈動脈 、股動脈,沒有這些手術入路也沒有辦法做,導管進不去。在國外這些血管都沒有的患者怎 么辦?由外科醫生把患者的鎖骨下動脈切開,心內科醫生再去做介入。

我們國家有一個絕對禁忌癥:造影劑過敏,這種病人是做不了支架的。當然現在我們也 做一些過敏的患者,但是很小心。特別是超敏的這部分患者可以提前應用激素類藥物封閉( 抑制患者的過敏反應),一段時間后再做介入治療。但是高敏的患者不能做,有人用一點點 造影劑就發生心源性休克(嚴重威脅生命的一種情況)了,這是絕對禁忌。

所以說相對禁忌癥比較多一些,但是絕對禁忌癥少。

不能耐受阿司匹林的患者可以安置“裸支架”

好大夫在線:有些病人說吃完阿司匹林后血小板下降,這樣的病人可以做冠脈支 架植入治療嗎?

劉宏斌教授:先說說阿司匹林的特點,阿司匹林是一個抗血小板的前 列環素類藥物,它的作用主要是抗血小板的聚集。冠心病的發生發展過程中,血小板的聚集 是發生血栓的重要的起步和形成階段,而血栓形成是發生急性心肌梗死的直接原因。阿司匹 林有這方面的預防作用,因此是冠心病治療一個非常好的藥,要長期服用,尤其是在冠脈支 架術后要堅持服用。

但是它確實有一些副作用,你剛才提的副作用——血小板減少——發生率很低,最常見 的副作用是消化道出血,特別是空腹病人的消化道出血。但阿司匹林不是唯一的藥物,我們 還有ATP受體拮抗劑,比如氯吡格雷這一類藥物。現在又出現了替格瑞洛、普拉格雷、西洛他 唑等,有很多藥物可以用于治療冠心病。

至于你說能不能放支架,這個要考慮了,要考慮血小板降到什么程度,如果血小板不低 于5萬應該還可以,這個尺度由術者來掌握。現在我們的支架植入大部分使用藥物支架,藥物 支架要求玻利維和阿司匹林雙聯抗血小板應用在一年以上。血小板過低的病人在支架術后進 行抗血小板治療時可能會有后患,血小板太低會造成出血。

這種情況可以看看能不能做過去的裸支架,這種支架術后吃阿司匹林比較少,還有其它 的替代抗凝藥物如華法林等。大家都在摸索,并不是說這種病人不能放支架,主要看你放支 架后獲益不獲益。如果可以獲益并且病人的情況非常需要安裝支架的話,可以先安裝裸支架 ,術后用其它藥物替代阿司匹林進行抗凝治療。

腎功能不全的患者也可以安裝支架

好大夫在線:腎功能不好的患者可以做冠脈支架植入治療嗎?

劉宏斌教授:可以,但是要評價腎功能的情況。

我們每年都給不少伴有腎功能衰竭的冠心病患者做支架植入治療,這樣的患者的治療風 險確實比沒有腎功能衰竭的患者要大。風險來源于兩個:

一是冠脈造影和支架植入都要給患者打造影劑,這個造影劑可能會引起腎功能不全或者 加重腎功能不全。我們管這種情況叫造影劑腎病。

第二,做完冠脈支架植入治療后,由于患者的腎功能不好,導致其代謝能力比較差。這 種患者吃抗凝藥后藥物代謝會很慢,藥物會在患者體內蓄積,所以這類患者出血的概率就要 比其他患者多。

反過來講有98%的腎功能不全患者最后的死亡原因是心血管疾病而不是腎臟疾病。腎衰竭 (腎功能不全)的患者可以接受替代治療代替腎臟功能,但是由于體內的垃圾清除緩慢,這 些廢物持續的作用將血管腐蝕,所以腎衰患者的冠心病發生率會提高。從這個角度來說,相 比于腎衰患者的手術風險,可能這樣的病人接受支架植入治療的獲益會更大。

對于這樣的高風險患者,做不做支架植入治療要評估患者放支架后獲益大,還是不放支 架保護腎功能獲益大。這就像投資一樣,要看哪個風險大避免哪個。這種患者做完支架植入 治療后可以通過透析來降低造影劑對腎臟的損傷,同時減小術后服用抗凝藥物帶來的出血風 險,所以可以在一定程度上降低手術風險。

好大夫在線:如果做不了支架的話,應該怎么治療?

劉宏斌教授:一些血管病變本身迂曲的很厲害,同時合并有鈣化。這 種情況下支架通不過去就做不了支架植入。但是如果血管遠端有橋接機會的話可以去做心臟 搭橋,如果遠端也沒有橋基(做心臟搭橋的橋接血管)了,沒有血管可接了,就只能靠藥物 維持。

左主干血管狹窄70%以上要積極干預

好大夫在線:我們知道冠狀動脈分為左右兩支,而左冠狀動脈又發出前降支和回 旋支,那么什么地方的狹窄更加危險呢?

劉宏斌教授:左主干血管更加危險。

我們說左主干血管狹窄的患者,如果你不進行干預的話,十年生存率不超過40%。所以左 主干病變是非常要命的。一般它出現大概70%的狹窄我們就會考慮進行支架植入了。相比之下 ,遠端的狹窄如后降支、對角支血管,我們有時為了保護主干血管人為的用支架把它壓窄了 90%也不問題不大。所以說血管的狹窄部位不同,其危險程度也是不同的。

舉個例子:大樹從根上伐倒了這棵樹就徹底完了,你從分杈那兒伐,這棵樹還可能存在 ,所以近端血管狹窄可能更重要。但反過來講如果不僅僅是分杈,近端血管和遠端血管都有 狹窄,僅僅把近端解決了,遠端的血流還是過不去,所以這個問題有時還是要綜合分析。

我們說為什么左主干病變重要?左主干是左冠狀動脈前降支的根,是真正的近端,出了 問題會猝死、會大面積心梗。遠端一個小分支上的心梗沒有什么大問題。從這個意義上來講 ,近端血管狹窄更重要,因為近端輻射出去很多血管,而在遠端可能就是某一個分支的狹窄 ,影響就小。

好大夫在線:剛才提到有時候可能會出現近端狹窄同時遠端也有狹窄,這種情況 是一次放兩個支架嗎?

劉宏斌教授:就看哪個狹窄更嚴重了,如果這兩個狹窄都影響血流, 光解決一處不解決另一處血流一樣不能通過,這樣不但沒用,流速慢了以后放的支架也可能 會再狹窄或出現血栓。

不能把冠脈血管鋪成“鐵管”

好大夫在線:一次手術里面放多少個支架有數量上的限制嗎?

劉宏斌教授:這個問題非常的復雜。復雜在哪兒?看你做了幾根血管 ,看你這根血管病變的長短。

往往右冠狀動脈需要三個支架,從遠端到近端都是狹窄就都要鋪上。但是原則上,當然 是放越少的支架越好,因為支架是異物。身體會對支架有反應。另外我最不主張的是三根血 管(前降支、回旋支、右冠狀動脈)都狹窄了,同時堵住了,然后醫生在一次手術中給全都 的狹窄都下了支架。當然這種情況有經驗的醫生也可以這么做,但是支架一旦出問題的時候 風險會更大,不如分次來做好。

至于說最多放幾根支架,目前衛生部也要出臺一個政策。因為現在確實有一些醫生在 放支架的標準上掌握不夠嚴格,放支架放的比較多,這也需要規范化。但是我想沒有絕對的 標準,這得根據患者病情,有時候病情需要,比如急診治療的時候,可以酌情處理。但是情 況允許的話越少的支架植入越好,而不應該盲目的把每個狹窄都鋪上支架。我們解決了“罪 犯血管”或者“罪犯病變”就行,并不是所有的病變都是“罪犯病變”,都會引起心臟惡性 事件。

我自己給病人放的支架最多的是六個,這六個支架也不是一次都放進去的。這個患者也是 反反復復出現癥狀,有時候這兒狹窄了有時候那兒狹窄了。如果和別人做的支架加起來,這 個病人身上一共放了11個支架。這個病人很特殊,只有40歲,在別的地方放了五個支架,結 果這五個支架一年以后全都堵了。

理論上來講這是三支血管病變再狹窄,患者應該去做心臟搭橋手術。搭橋對這種患者是 非常合適的,那為什么又給他放了六個支架呢?搭橋的話通常前降支會搭動脈橋,在我國, 右冠狀動脈和回旋支往往是從大腿上取靜脈橋。根據現在的統計,靜脈橋十年的閉塞率是50% ,也就是說十年以后這個患者的橋接血管有一半的可能性會再堵。

這個患者才40歲,到了50歲如果這個搭橋血管又堵了,叫他怎么活?所以從這個角度考 慮,我給他又裝了六個支架。另外他的血管再狹窄是因為裸支架放的太多。過去裸支架的植 入在原則上是越少越好,而相比之下藥物支架再狹窄率比較低。又下了6個藥物支架后,這個 病人現在的情況還比較好。

作為一個介入醫生在考慮給患者放支架、做介入治療的時候要考慮他的病情——這是最主 要的,此外還要考慮患者的綜合情況。并不是說一定就不能放這么多支架。這是一個相對比 較籠統的概念,我覺得做冠脈支架植入應該有規范,但也不是說多放一個支架就不行了,有 很多做了六七個支架現在很好的患者。

好大夫在線:心臟里面放了這么多支架會不會有什么不好的影響?

劉宏斌教授:藥物支架確實有一些副作用,比如瘤樣擴張。

血管不窄了,但是出現動脈瘤了。抗凝治療又怕形成血栓。但支架也不是完全曝露在血管 里面,機體自身會讓這個血管長好,這個支架會長到血管里面去。所以這種動脈瘤出現的概 率也不是很高。

放的支架太多了,比如三根血管都變成鐵管了可能會對患者有不好影響。

但是我自己覺得放支架不能把它都放成鐵管,要給外科留出橋接血管。有些人前降支血 管的支架都鋪到心尖了,這種做法我非常反對。心尖那一部分一般來說我們用球囊擴張撐開 后再狹窄的發生率低。如果鋪上鐵管將來病人需要搭橋的時候就沒有地方接了。所以我認為 一個成熟的心內科醫生應該綜合考慮,要給病人留一個橋接的后路。做不了支架還可以再搭 橋,給病人留的機會越多,治療的信心越大。

術后24小時可下床,冠脈支架手術成功率在95%以上

好大夫在線:做手術之前有沒有什么需要注意的事項?

劉宏斌教授:這種介入治療叫做Procedure,它不是真正意義上的手術 ,是一種操作過程,微創的操作過程。不需要太多的為了這個手術注意什么。我們一般主張 腎功能不全的患者用一點液體水化可以預防并發癥,再多了沒有。

但對冠心病這個疾病而言,患者應該從飲食、生活習慣上注意,要把藥吃好。

好大夫在線:手術需要多長時間?

劉宏斌教授:這個要看病變情況,有的造影放支架30分鐘就結束了, 有的需要幾個小時,特別是國外做慢性閉塞病變有做四五個小時的。我不主張太長時間,一 般超過兩個小時就應該停下來,因為要考慮造影劑對病人的健康損害問題。

好大夫在線:病人做完介入治療之后多長時間可以恢復?

劉宏斌教授:有些患者做完自己從手術室走出來。從股動脈做的話一 般24小時可以出院,總體來講超過24小時就可以下床。除非合并有急性心梗、心衰的患者要 臥床休息,常規一兩天就出院了。

好大夫在線:介入治療的成功率怎么樣?

劉宏斌教授:首先我想強調的一點是:什么叫手術失敗?支架術后血 管再狹窄不是手術失敗;放支架的同時急性血栓形成,血管馬上就堵了,這種情況才叫手術 失敗。發生這種情況往往都是因為病人的抗凝不好,或者血管脆性太大造成的,但是這種情 況的發生率并不高。

至于說手術的成功率,這要根據患者的病變情況來定,慢性閉塞病變的患者手術成功率大 概在70%至80%左右,或者患者的冠脈血管合并有一些鈣化,手術的成功率可能也會相對低一 些,但總體來講應該在95%以上。

冠脈支架植入術后為何再狹窄

好大夫在線:有的患者在支架術后又開始出現胸痛胸悶癥狀,是不是血管又狹窄 了呢?是支架出了問題嗎?

劉宏斌教授:這要分兩種情況:

第一種是支架又出問題,這個支架出問題又分為兩種情況:

1.支架再狹窄,這是醫源性的,是指患者支架術后血管又窄了。因為以前的支架是裸支 架,所以支架再狹窄的發生率在過去是很高的。裸支架大概有30%—50%會出現再狹窄。現在 使用藥物支架后這種再狹窄的發生率已經降的很低了,一般在7%左右,不超過10%。根據血管 部位的不同、放的支架數不同,再狹窄的發生率也會有不同。左主干病變可能再狹窄的發生 率高一點,往往都在一年之內就發生了,大概是九個月到一年。但這并不是說放支架的醫生 技術不好或者支架不好,現在普遍使用含有雷帕霉素的藥物支架,支架再狹窄的發生率沒有 顯著區別。這種再狹窄是機體修復對藥物的反應過度造成的,是平滑肌增生導致的。

2.支架和管徑不太匹配,支架太小,與血管壁貼合不好導致血栓形成,主要還是抗凝抗的 不好造成的。

另一種情況是支架放了六七年,一造影發現支架里面又窄了,所以原來普遍認為是術后再 狹窄。但現在通過腔內影像學(血管內超聲檢查)發現不是這樣的,是血管內又形成了新的 斑塊。

所以不能籠統地講支架狹窄就是放支架的問題。現在阻礙放支架的一個重要因素就是再狹 窄,有些患者反反復復發生術后再狹窄,這種情況發生很多次以后就沒必要再做支架介入了 ,可以考慮做心臟搭橋手術。

好大夫在線:發生再狹窄的部位還是原來的部位嗎?

劉宏斌教授:再狹窄肯定是原來的部位。但是另外一種情況我剛才說 了,可能是其它的血管狹窄。

冠脈支架植入的手術費用在四萬左右

好大夫在線:一般安裝支架的費用是多少?

劉宏斌教授:這里面有一個誤區,一個支架一萬多塊錢,為什么做完 手術要四萬多?

介入治療的過程中有手術監護,血壓監測、心電圖監測,把支架放進血管要通過一套系統 ,這套系統要有連接,要有軌道,支架怎么能往那根血管里走必須要建立軌道,所以有很多 輔助的東西:導引導管、導引鋼絲,對有些血管太窄的病人一個球囊可能擴不開,那就先用 細的球囊,再用粗的球囊,這里面還要包含醫生的手術費,這些都是成本。

單純問費用是多少?一般來講一個支架的簡單的病變大概三萬多到四萬多塊錢,要用進口 支架可能貴一點,貴一萬塊錢,在這個基礎上多一個支架多一萬多到兩萬塊錢。我們國家的 介入手術收費標準從北京來看大概四萬塊錢左右。當然如果你是一個慢性閉塞病變的患者就 難說了,用多少個球囊、多少根鋼絲,可能還有旋磨,那費用就多了,不能一概而論。這要 根據你耗材的情況:一個球囊大概三四千塊錢,一個支架一萬多塊錢,一根導絲三千多塊錢 ,導絲也分硬的、軟的、滑的,價錢也都不太一樣。這些耗材每個病人使用的情況都不同, 慢性閉塞病變的病人根據病變情況有的能用六七根導絲。

專家寄語及出診時間

好大夫在線:請劉教授介紹一下自己的出診時間。

劉宏斌教授:我是禮拜二下午出特需門診,在解放軍總醫院的體檢中 心出特需門診,禮拜三上午是普通專家門診,我一般最多也就看30個病人。現在提前從網上 預約和電話預約更好一點。也想多看一點,但是沒有那么多的時間,每天還有手術。

好大夫在線:患者在網上咨詢時都需要準備哪些資料?

劉宏斌教授:首先病人的描述要準確,比如你出現這個癥狀有什么誘 因,怎么能緩解,有沒有出汗?這些要跟醫生說明確。其次,最好最簡單的也是判斷最準確 的就是有當時犯病的心電圖。有這些資料就足夠了,其它的醫生會跟你講下一步需要什么。

好大夫在線:最后請您給我們廣大的冠心病患者講幾句話。

劉宏斌教授:我經常給病人講,冠心病本身不可怕,可怕的是我們不 知道它,而且我們知道它以后不預防。這個病就像水管子長水銹,長點水銹不要緊,長多了 刮一刮,但要以預防為主,預防它不長水銹才是治病的根本。

其次,冠心病一旦確診以后患者是需要一輩子服藥的,不要說膽固醇降到很低了就不吃了 ,可以酌情減量或者調藥,但是預防措施不能減。做完搭橋手術不吃藥血管很快還會再堵了 ,放完支架不吃藥很快也會堵。

好大夫在線很好,好在哪兒?牽制著病人,督促著病人按時服藥、定期復查。我們在九 五、八五課題里面有一個隨訪調查發現一個問題,不來隨訪或者幾年來一次的病人,支架術 后再次做手術的幾率很高。

冠心病是一輩子的病,你要在戰略上藐視它,在戰術上重視它,把危險因素控制好,把藥吃 好,改變自己生活方式,這個很重要。

患者咨詢

  • 支架術后再狹窄怎么辦?

    患者自述:前降支中段狹窄98%放了一個支架,兩個月后患者上2樓感覺胸痛,造影顯示前降支支架位置附近出現新的狹窄90%,又放了一個支架,但是兩天后還沒出院就出現了心肌梗塞。為什么支架的血管總有問題?下一步應該怎樣治療?


    劉宏斌教授建議:支架再狹窄應進行冠脈造影再決定下一步治療...查看詳細
  • 支架術后仍有胸口憋悶感

    患者自述: 我媽媽曾患有冠心病,曾經在醫院做過支架造影。但是偶爾運動以后會胸口憋悶。現在應該怎么辦?


    劉宏斌教授建議:可以查個動態心電圖。建議您到手術醫院具體復查、隨訪...查看詳細
  • 心慌、胸悶、T波倒置需要做冠脈造影么

    患者自述:心電圖檢查很多年都是T波倒置。最近工作勞累,精神緊張,自覺不舒服,睡眠欠佳,心慌,胸悶。就診后做心電圖,顯示心肌缺血。有必要做冠脈造影嗎?下一步該怎么治療?


    劉宏斌教授建議:可以做冠脈CTA檢查,明確冠脈病變狹窄情況,以確定下一步治療方案...查看詳細

患者感謝信

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