1/5胎兒腎積水會自行消退

“胎兒腎積水是通過產前診斷檢查出來、最常見的異常,約占所有產前缺陷的50%。產前B超診斷可以看到胎兒腎積水。如果產前B超顯示積水程度重、范圍寬,或輸尿管瘀積重、合并畸形等,建議孕婦做磁共振檢查。如果積水程度非常重,雙側都有問題,腎臟實質看起來已經很差了,會建議孕婦終止妊娠。”--趙海騰

本期訪談嘉賓:趙海騰 上海兒童醫學中心泌尿外科副主任醫師

50%的產前缺陷是胎兒腎積水

訪談全文

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到上海兒童醫學中心泌尿外科副主任醫師趙海騰教授,和大家分享“胎兒腎積水如何觀察和診斷”。歡迎趙教授。

好大夫在線:小兒腎積水是哪些因素引起的?

趙海騰教授:腎積水三個字,包含了很多內容,是很多疾病反映在腎盂形態上的一種表現,所以嚴格地講,它并不是一個疾病的名字。它是由腎小球的血流動力學與腎小管功能相互作用引起的。

引起腎積水的原因有很多。可以粗略地分為梗阻型和非梗阻型兩大類。其中,梗阻型主要有腎盂輸尿管連接部梗阻、輸尿管膀胱連接部梗阻、多囊性腎發育不良、輸尿管囊腫、集合系統重復、后尿道瓣膜、異位輸尿管、尿道閉鎖、骶尾部畸胎瘤和子宮陰道積液。非梗阻型主要有膀胱輸尿管反流、生理性擴張、梅干腹綜合征、腎囊性疾病和巨腎盞癥。

在出生后腎積水持續的新生兒中,腎盂輸尿管連接部梗阻引起的腎積水占到44%。可以說,這是產后腎積水的主要原因。

好大夫在線:很多小兒腎積水是在孕期發現的,為什么?

趙海騰教授:在上世紀70年代以后,醫學界發現B超檢查可以發現很多胎兒異常。而腎積水是通過產前診斷檢查出來的最為常見的異常,約占所有產前缺陷的50%。

產前B超診斷可以看到胎兒腎積水。但究竟是什么原因導致的,需要進一步檢查。一般,如果產前B超顯示積水程度比較重、范圍比較寬,或輸尿管瘀積重、合并畸形等,我們建議孕婦做一個磁共振檢查。如果積水程度非常重,雙側都有問題,而且腎臟實質看起來已經很差了,會建議孕婦終止妊娠。但做這些指導要非常慎重。

好大夫在線:產前B超顯示正常,出生以后出現腎積水,可能有哪些原因?

趙海騰教授:我們開篇就說了可能導致腎積水的一系列疾病,包括梗阻型和非梗阻型。如果產前超聲跟蹤檢查均顯示正常,那么就需要考慮很多別的可能,包括一些后天性因素,以及其它一些進展性的疾病。比如當年劣質奶粉導致的腎結石,造成很多小兒腎積水。而像腫瘤壓迫,息肉阻塞等等,均會導致輸尿管梗阻,也可能造成腎積水。

好大夫在線:出現什么樣的癥狀,可能提示有小兒腎積水?

趙海騰教授:腎盂輸尿管連接部梗阻是導致小兒腎積水的最主要原因,其次就是輸尿管遠端梗阻,以及膀胱輸尿管反流。這些疾病早期很少會有比較明顯的癥狀,大多是因其它情況就診檢查時被發現。如果沒有被及時發現,隨著病情進展,可能會出現一些不典型的癥狀和表現。如腹痛,嘔吐,有的出現反復尿路感染、小便渾濁、血尿、膿尿,若大量積水,可能出現腹部包塊,肚子局部會鼓起來。有孩子在大量飲水后,或者吃完大量西瓜后,馬上肚子痛。如果出現以上這些情況,我們必須盡快給孩子做一個超聲檢查,了解其泌尿系統情況。

好大夫在線:除腎盂輸尿管連接部梗阻外,其他腎積水有什么癥狀?

趙海騰教授:我們前面提到的腎盂輸尿管連接部梗阻、輸尿管遠端梗阻、以及輸尿管反流等,這幾種疾病是小兒腎積水的主要原因,而其他會造成小兒腎積水的問題,雖然病人比例相對較少,但種類卻很多。除了已經講過的腎積水本身的癥狀表現以外,很多疾病還會合并有其它表現。

以神經性膀胱為例,這是神經系統導致膀胱通路障礙,造成的一系列問題。首先有神經系統損害的表現,最多見的就是屁股上長個大包,這是脊膜膨出。其次,患兒可能控制不了大小便,或大小便困難,排泄不通暢。小便潴留在體內,時間久了,就會造成腎臟輸尿管擴張積水,泌尿系統感染,影響腎功能。再次,可能出現下肢跛行、歪、瘸、腦癱或智力上的障礙。

還有一種比較多見的造成腎積水的原因是尿道瓣膜病,發病率達到9%。其主要癥狀也是排尿困難,尤其是出生后一直沒有正常小便。

好大夫在線:什么叫正常小便?

趙海騰教授:我們醫生在描述排尿情況時,一般包括兩個方面,也就是尿線和尿程。顧名思義,一看尿的粗細。細的尿線就像鉛筆芯,稍微粗的像圓珠筆芯,若再細,就不成線了,而是一滴一滴,我們稱之為滴瀝狀。這些都是不正常的小便形態。

二看排尿射程的遠近。正常排尿應該是尿程遠而有力,如果尿程很近,甚至表現為無尿程的滴尿,也應該視為異常。

出現上述兩種情況,就應該考慮有無下尿路疾病的可能,比如尿道瓣膜病等等。

好大夫在線:現在很多小孩從小包紙尿褲,如何看尿呢?

趙海騰教授:對于小嬰兒來說,觀察排尿情況是一件非常需要有耐心的工作,父母要觀察,孩子是不是經常在小便時哭鬧。還要經常打開尿布觀察孩子排尿的樣子。

好大夫在線:胎兒腎積水,出生后如何進一步確診?

趙海騰教授:一般情況下,對一個產前診斷腎積水的嬰兒進行產后評估時,直接從體檢和產后超聲開始。體檢可以了解孩子的生命體征、一般狀況和總體情況。產后超聲應在出生至少兩天后進行。這是因為產后的相對脫水狀態和生理性少尿,可能導致假陰性結果。如果超聲提示有明確的腎積水表現,應當采取其他檢查手段,以明確或排除梗阻。

好大夫在線:腎積水主要有哪些檢查手段?

趙海騰教授:主要包括B超,驗血、磁共振、靜脈腎盂造影、CT和同位素掃描。B超、造影、CT和磁共振等,旨在觀察腎臟結構、病變位置和積水程度。其中,B超是最主要的篩查手段,能看出有沒有積水,觀察其他排泄是否通暢。靜脈腎盂造影、CT或磁共振,能進一步把腎積水細分到不同的疾病類型,或具體到某個部位。驗血主要查血液中的尿素氮、肌酐等,初步了解腎功能。

如果上述指標發生變化,我們就要進一步了解分腎功能。

因為,血里面的指標,反應的是兩個腎臟加在一起所表現出來的情況。有時,一個腎臟已經病入膏肓,但還有一個健康的腎臟在努力工作、代償,因此測出來的數據還算理想,甚至不表現任何異常。

若想知道單個腎臟的情況,就一定要通過分腎功能來測,主要采用的是同位素掃描。它還可以初步判斷泌尿系統的梗阻是機械性的,還是功能性的。

好大夫在線:同位素掃描怎么做?

趙海騰教授:這是一種利用放射性核素的檢查方法。首先,大夫要將放射性藥物注入患兒體內,病變部位和正常組織之間會形成放射性濃度差異。然后,醫生會通過核素成像,觀察患兒體內的放射活性和排出體外的時間,并根據這些差異,畫出利尿性腎圖,從而判斷是否有病變,病變是否嚴重等。

好大夫在線:同位素掃描怎么做?

趙海騰教授:這是一種利用放射性核素的檢查方法。首先,大夫要將放射性藥物注入患兒體內,病變部位和正常組織之間會形成放射性濃度差異。然后,醫生會通過核素成像,觀察患兒體內的放射活性和排出體外的時間,并根據這些差異,畫出利尿性腎圖,從而判斷是否有病變,病變是否嚴重等。

好大夫在線:什么情況下要做腎活檢?

趙海騰教授:腎活檢一般不作為小兒腎積水的主要診斷手段。只有考慮到腎積水可能合并其他腎臟疾病,如腫瘤、腎病綜合征,或有各種類型的腎炎,才會考慮是否活檢。此時活檢的目的不是診斷積水,而是診斷腎病類型。

好大夫在線:哪些方法是有創的?

趙海騰教授:B超被公認是無創的檢查。

核磁共振也是一個無創的方法。老百姓覺得這個很可怕,價錢很高,操作起來聲音震天響。但我們醫生喜歡做這個,因為它做出來的結果和CT差不多,但沒有CT那么大的放射劑量。如果磁共振了解的情況夠了,就不做CT。

其他方法分為機械性有創和非機械性有創。機械性有創是指通過穿刺、或在體內放置管子,會引起不舒服、痛。這類有創的檢查手段包括靜脈腎盂造影、膀胱造影(需插導尿管打藥)、注射放射性物質等。

非機械性有創,也就是物理性、放射性的有創,包括所有的X線檢查。同位素掃描也需要注射放射性物質,但其劑量比造影、X線低得多,且同位素半衰期非常快,所以這種創傷比較容易接受,可以視為“微創”。

好大夫在線:B超應該在排尿前還是后做?

趙海騰教授:排尿前后都做一次,是非常科學的方法,臨床應用不少。

醫生開B超申請單時,希望了解整個泌尿系統,尤其是腹腔里的臟器,包括腎臟、輸尿管和膀胱。要是不憋尿,空虛的膀胱就像是一塊肉疙瘩,輸尿管往往也會表現為一根實心的管子,那就無法最大范圍地了解泌尿系統。所以必須憋尿做。

同時,大量飲水后主動憋尿,膀胱壓力明顯升高,腎盂內的壓力也增加。此時做B超,看上去腎積水可能會比實際情況要重。待尿排光,讓腎盂、輸尿管恢復到正常壓力再做B超。如果此時沒有腎積水,那么梗阻的可能性就小一些。反過來,如果排尿后積水的水平數值沒有下降,那提示有梗阻的幾率增大。

但憋尿前后都做,實施起來有一定難度。因為孩子不受控,年紀越小,越不好做。

好大夫在線:B超顯示異常,是考慮復查還是治療干預?

趙海騰教授:老百姓經常來問,術后要注意什么。

B超有問題,就要根據問題的具體情況進一步決定,如果積水的程度較輕,一般選擇定期復查;如果腎積水比較明顯,或者有輸尿管和膀胱的異常,或者多次復查后有腎積水的進展等等,那么就要做造影、磁共振或同位素掃描等檢查,了解病變的性質、部位、程度等情況,以確定是否需要進一步治療,甚至手術。

好大夫在線:B超有誤差嗎?

趙海騰教授:任何檢查的結果都可能有變化。如果差值在一個合理的波動范圍,那就是可以接受的。

可能前后間隔幾分鐘,同一個醫生給同一個小孩子做B超,看到的腎臟結構都不是完全一樣的。因為腎臟是蠶豆形,而不是規整的圓形。B超探頭在腹腔上移動每次測量時的角度和方向都不會與上一次完全相同,那得出的結果就會有不同。這就是誤差。一般,前后連續幾次測下來,數值都在比較穩定的范圍內波動,我們就認為沒有問題。如果波動的范圍越來越大,則認為這個積水是有進展的。

好大夫在線:同位素掃描會出現誤差嗎?

趙海騰教授:任何檢查都會存在有誤差,同位素掃描也是這樣。在判斷疾病類型方面,比如有無梗阻等等,這對同位素掃描來說是一種定性要求,而不是定量檢查。其結果就是判斷有沒有病變。

我們通常會把同位素掃描的結果繪制成一個曲線,稱之為利尿性腎圖。我們看的不僅僅是曲線高、低,還有其形狀。如果一定要糾結于數字的誤差大小的話,我們可以舉個例子:這次檢查分腎功能達到49%,下一次分腎功能達到48.5%,這樣的誤差是可以忽略的;如果上次做是50%,這次做只有35%,那就是腎臟功能下降了,提示進一步檢查。

好大夫在線:像腸道氣體會影響靜脈腎盂造影結果嗎?

趙海騰教授:靜脈腎盂造影也是定性檢查。腸道氣體會影響清晰度。為了提升清晰度,我們會建議家長,在檢查前幾個小時不要讓孩子進食,甚至可以適當服用些緩瀉藥物,這樣盡可能得到清晰的圖片。

好大夫在線:哪些食物會影響靜脈腎盂造影結果?

趙海騰教授:有些食物產氣量比較大,或者有一些結塊,吃了以后會影響檢查。

比如檢查前喝牛奶或母乳,腸道氣體堆積得非常多。造影下看,會有一個蜂窩樣的背景干擾。因此,檢查當天最好少喝奶,前兩天含渣量高的食物也要少吃。盡量吃一些比較松軟、容易消化、不容易產氣、含渣量少的食物。

還要提醒的是,牛奶、可樂等還會影響B超的診斷結果,胃里面氣體太多,就會把腎臟給擋住,看不清。

好大夫在線:胎兒腎積水出生后,是觀察還是治療?

趙海騰教授:排尿前后都做一次,是非常科學的方法,臨床應用不少。

出生后,是積極跟進、手術治療,還是先觀察變化、待其自然消退,目前有很多爭議。

有數據顯示,腎積水約占新生兒所有尿路疾病的0.5%—0.6%。出生后的新生兒中,1/5的產前腎積水會自行消退。由于腎盂輸尿管連接部梗阻造成的積水持續存在,也僅有1/500被認為是明顯的腎盂積水。

但比較明確的是,腎積水病程中最重要的變化,在于腎臟功能。以腎盂輸尿管連接部梗阻為例,若疾病導致腎盂內壓不斷慢性增高,造成腎臟功能發生不可逆損害,就需要干預治療。一般,B超顯示腎積水持續進展,就強烈提示家長應及時帶孩子檢查,可能要手術治療。

好大夫在線:以觀察為目的的復查,頻率如何?

趙海騰教授:目前沒有一個固定的觀察頻率。在上海兒童醫學中心泌尿外科,我們通常對積水比較輕的小孩,尤其是積水原因不明的,在其出生后的最初一段時間,復查較頻繁,一般出生兩到四周內做第一次檢查。主要是做超聲檢查,必要時也可以做磁共振、ECT、以及一些造影檢查。

如果結果較理想,即積水沒有增加,腎功能良好,可以每隔一兩個月再查一次。如果一直都很穩定,我們會把復查間隔逐漸延長至6到12個月。腎積水的隨訪復查是一個長期的甚至終生的過程。

如果復查過程中出現了腎積水加重,腎臟功能開始下降,或者出了其它合并癥,如尿路感染、結石等等,那么在處理這些合并癥的同時,還需要縮短復查間隔,以確定是盡快治療還是繼續復查。

好大夫在線:在觀察過程中,每一項檢查都要重復做嗎?

趙海騰教授:一般來說,功能不好,形態學上往往會有相應的表現。所以,B超是一個必要的篩查手段,是每次檢查都要重復的。其他檢查一般不需要過多的重復,但如果超聲復查的結果異常,則要考慮加做造影、磁共振或同位素掃描等檢查。

好大夫在線:對于胎兒腎積水,要持續觀察到多大?是觀察到腎積水完全消失嗎?

趙海騰教授:有些孩子的腎積水不會完全消失。

至于觀察到何時,這也是很糾結的問題。如果積水只有一點,不明顯,或者完全消失而且沒有癥狀,比如腹痛、感染等等,那可以考慮停止觀察。如果積水明顯,有明顯的腎功能損害,或者出現反復尿路感染等癥狀,或者隨訪觀察中各項檢查提示為進展性的病變,此時應該考慮盡早治療。如果積水度介于前兩者之間,但沒有明顯的腎功能損害,沒有相應的癥狀,也沒有明確的梗阻或高級別的反流,對這樣的患兒就需要進行長期的隨訪觀察,出現問題,及時處理。

好大夫在線:什么情況下認為腎積水加重了,要停止觀察?

趙海騰教授:這是最難回答的問題。因為截至目前,國際上都沒有一個公認的標準,提示何時要終止觀察,何時要采取積極的治療手段。

如果腎積水在擴大,伴有腎功能的破壞,我們稱之為加重。但積水到多大,功能破壞到多少,才是手術治療的范圍——我們沒有這個標準。這也給很多家長帶來困擾:這次帶孩子到A醫院,醫生說馬上開刀;再帶孩子到B醫院,醫生說兩星期再復查,暫不手術。

目前比較認可的是,分腎功能是否達到35%,是外科手術干預的判斷標準。如果出生后第一次檢查時,患側的分腎功能大于35%,可以繼續保守觀察,每3個月做一次超聲檢查;若第一次分腎功能小于35%,或同位素掃描復查時功能下降達到10%,應考慮進行外科干預。但這也不是絕對的,需要根據實際情況來做進一步調整。

好大夫在線:那國外的大夫如何做?

趙海騰教授:對待手術,國內醫生比國外醫生積極一些。我們在國外學術交流時發現,有些國內大夫認為腎積水明顯、必須要手術的患者,歐美大夫還說再等等看。有些中國的家長等不起,帶著孩子回國手術的情況也屢見不鮮。

好大夫在線:手術是小兒腎積水的主要治療方法嗎?

趙海騰教授:是的。手術是通過建立沒有梗阻的腎盂引流,達到保留腎功能的目的。對此有兩種技術方案:一是轉移瓣技術,利用腎盂組織來擴大狹窄的腎盂輸尿管連接部;第二種是離斷式腎盂整形術,是目前普遍應用的技術,其中又分為完全切除狹窄(功能異常)段,修剪腎盂(如果有必要的話),將腎盂和輸尿管在相對應的位置進行重新吻合。

這兩種技術沒有任何一個能夠完全適用于所有可能的解剖變異。

好大夫在線:術后康復率如何?

趙海騰教授:普通上尿道梗阻導致的腎積水,手術效果非常好。若以解除梗阻、保住腎功能為治療目的,我們可以達到98%以上治愈。

如今腎積水手術方式也多了。從最初的開放手術,發展到了腹腔鏡手術。

好大夫在線:很多家長擔心手術會對孩子有副作用,選擇吃中藥。這樣治療效果好嗎?

趙海騰教授:中成藥在某種情況下有一定的作用。比如某些不需要手術治療的輕中度的膀胱輸尿管反流患兒,可以通過中醫藥治療來減少和預防尿路感染的發生,能夠降低對腎功能的損害。但對于絕大多數需要手術治療的孩子來說,由于病變的病理性結構仍在,單單依靠包括中藥在內的藥物治療,一般不能從根本上解決問題。

好大夫在線:有一說法,5歲以后是理想的手術時機。是這樣嗎?

趙海騰教授:舉個反例。如果一個小朋友在6個月時,腎積水已經很重了。此時手術能有效解除梗阻,保持穩定的腎功能。孩子能得到非常理想的康復。等到5歲再處理,可能一側腎臟會完全喪失功能,甚至需要手術切除腎臟。得不償失。

好大夫在線:腎積水手術要切腎嗎?

趙海騰教授:腎積水手術一般不考慮切腎。大部分的腎積水都是可以治療的,而所有治療的目的就是要保住腎臟現有的功能。

舉個近視眼的例子:我一只眼睛視力不好,看東西不清楚,這種情況是不需要摘除眼球的,戴上眼鏡就好了。腎積水也與此類似,如果能通過治療有效地保護了患側的腎功能,就可以不用首先考慮切腎了。

對腎積水而言,只有在出現反復尿路感染導致的膿腎、腎功能喪失,以及一些嚴重的并發癥如難治性腎性高血壓等,才考慮切除腎臟。

好大夫在線:腎積水合并高血壓如何治療?

趙海騰教授:腎積水造成高血壓是一種繼發性的高血壓,多見于成年患者,兒童少見。在治療上首先要解除原發病變——治療腎積水。如果腎積水解除后高血壓仍持續存在,一般采用保守治療,主要是藥物治療。手術切除患側腎臟僅用于那些保守治療無效的患者。

好大夫在線:有過腎積水的小孩在日常生活中,有沒有特殊注意事項?

趙海騰教授:如果是持續觀察、不需要治療的孩子,就像正常小孩生活即可。要提醒孩子,改掉憋尿等不良生活習慣。

需要提醒的是,很多家長會過度緊張。比如,知道孩子產前診斷時有腎積水,就說孩子有腎臟毛病,不敢打預防針,看到藥物說明書里提到“腎功能異常不能吃”,也就不給孩子吃了。 但“腎功能異常”和“腎積水”是兩回事。腎積水是形態學的表現,腎功能異常是通過血液檢查等指標反映出來的生理學指標。即使是單側腎積水腎功能受損,或者腎積水開過刀的患兒,該打預防針還是要打,該吃什么藥還是要吃。只要其腎功能指標是正常的,就可以了。

好大夫在線:上海兒童醫學中心泌尿外科接診的腎積水患兒,有多大比率?

趙海騰教授:很高。小兒腎積水在所有產前缺陷診斷中,占到50%的發生率。在臨床門診上,我們接診了大量的患者。

好大夫在線:請您介紹一下您的出診時間。

趙海騰教授:周一上午是我的專家門診,周三是特需門診。兩個門診都限號30個。

好大夫在線:您的門診能預約轉診嗎?

趙海騰教授:在能夠完成規定工作的情況下,一般都會給有需要的病人預約,但可能每次的量不會很多,不過對于一些病情較急較重,尤其是外地的患兒,即使掛不上號,我也會安排他們看。

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