來永強主任醫師

北京安貞醫院 心臟外科中心

從事心血管外科專業二十年,完成各類心血管外科手術近3000例,在先心病外科、瓣膜外科、冠心病外科和肥厚性梗阻性心肌病的外科治療均有較高學術造詣。擅長:瓣膜病,先心病,冠心病,大血管疾病,肥厚性心肌病及其它心血管疾病。

  • 01

    心臟瓣膜術后吃華法林,應該如何復查?

  • 02

    心臟瓣膜術后吃華法林,應該如何調整劑量?

  • 03

    心臟瓣膜術后吃華法林,哪些食物不能吃?

1心臟瓣膜術后吃華法林,應該如何復查?

● 換了機械瓣為什么需要終身吃抗凝藥?有沒有其他解決辦法?

機械瓣的瓣葉是合金做成的,它的邊緣是滌綸布,比較粗糙,如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機械瓣需要終生抗凝,沒有其他解決辦法。

● 換了生物瓣也要抗凝治療嗎?

無論使用機械瓣還是生物瓣,所有換瓣的患者都需要抗凝治療,但是抗凝時間不一樣。使用機械瓣需要終生抗凝,使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。

● 修復瓣膜以后需要抗凝治療嗎?

現在接受瓣膜修復的患者較多,尤其是修復二尖瓣。修復瓣膜時需要放一個成形環,這對提高遠期療效非常重要。手術中用到的成形環也是由滌綸布縫合而成,表面不是很光滑,容易引起血栓形成,因此需要抗凝,但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下,瓣膜成形術后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后,心內膜組織可以完全覆蓋成形環的表面,使其變得光滑,所以術后不需要終生抗凝,這是瓣膜修復最大的好處。

●換瓣手術后,抗凝復查要查哪些指標呢?醫生所說的“抗凝強度”是指什么呢?

換瓣術后抗凝監測主要查凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)以及國際標準化比值INR。我們所說的“抗凝強度”主要指INR值,根據INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適,需不需要調整藥量。

● 換瓣術后吃華法林,多久復查一次凝血功能?

換了機械瓣或者生物瓣之后,術后3個月到半年內需要頻繁地監測凝血功能。

術后住院期間,每天都要監測凝血酶原時間和INR值,據此調整抗凝藥(華法林)的劑量。患者出院時,INR值已經調整到比較合適的范圍。患者回家后,由于生活習慣和飲食的改變,可能會影響INR值,建議出院后3~5天復查一次凝血功能,如果INR值穩定后,可以延長監測的時間間隔,改為1周左右測一次凝血功能。如果復查2、3次之后INR值穩定,可以再次延長監測時間,改為每2周測一次。監測2、3次以后,如果比較穩定了,可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩定,1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。

心臟瓣膜術后吃華法林復查頻率

● 機械瓣、生物瓣、瓣膜修復術后抗凝治療,分別要達到什么樣的效果才合適?

機械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復的患者,抗凝強度基本一致,只是抗凝時間有所差別,生物瓣置換和瓣膜修復,抗凝的時間比較短,機械瓣需要終生抗凝。

替換的瓣膜位置決定了抗凝強度。西方國家的抗凝強度較高,對于二尖瓣置換的患者,要求INR值控制在2.5~3.5,國內患者如果按照這個強度進行抗凝治療,容易出現出血并發癥,因此要求低強度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者,INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快,血栓形成的幾率比二尖瓣位小,目標INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術都是瓣膜修復,但仍有一小部分患者無法修復,做了三尖瓣替換,因為三尖瓣處于右心系統,血流速度比左心系統的二尖瓣慢,所以抗凝強度高于二尖瓣,要求INR值控制在2.5~3.0。

使用生物瓣或是修復瓣膜,對抗凝強度的要求和機械瓣一致,大多數患者只要控制INR值在規定范圍內都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。

吃華法林的目標INR值范圍

●使用不同的抗凝藥(肝素、阿司匹林、華法林等),凝血功能查的都一樣嗎?

肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機制不同,凝血功能檢查的指標也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能,肝素與AT3結合發揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。

合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術和冠脈搭橋手術,可能需要雙重抗凝,即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值,來確定華法林用量是否合適;使用阿司匹林進行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。

● 在北京做了換瓣手術,回當地復查,還按照北京的醫生告訴我的標準吃藥嗎?

外地患者在北京做了手術,需要在當地醫院進行抗凝監測。各個醫院因為儀器和試劑跟北京的醫院不太一樣,可能存在測量結果的微小差異,但是差別不大,所以按當地醫院檢測的INR值調整藥量就可以了。抗凝藥只需要按照換瓣的位置(二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣)進行相應強度的抗凝治療就可以了。

● 不同的醫院要求的INR值范圍不一樣,我該聽誰的?

因為地域、人群差異等原因,不同醫院要求的抗凝強度不絕對相同。但是,抗凝治療的標準是一個范圍,而不是某一個點,所以只要INR值維持在這個范圍內,安全性是比較高的。

2心臟瓣膜術后吃華法林,應該如何調整劑量?

● 醫生說的“抗凝強度太大”是什么意思?對患者有哪些危害?

患者對瓣膜術后抗凝治療的重視,應該跟對手術的重視一樣,否則心臟瓣膜替換得再好,仍然可能因為抗凝治療不達標導致出血或血栓栓塞,影響瓣膜的功能和患者的生命。抗凝強度就是INR值的高低。如果INR值高于規定范圍,說明抗凝強度太大,INR值低于規定范圍,說明抗凝強度不夠。

INR太高主要引起出血,患者可能表現為牙齦出血、眼結膜出血,抗凝強度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術后出現的月經過多,也可能跟抗凝強度過高有關。如果患者進行凝血功能測定,發現INR值非常高,在這段時間內一定要經常復查凝血功能。如果復查之后INR值還是高,就要減低華法林的用量,然后再次進行凝血功能檢測;如果太高了,可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用,這段時間內要每天檢測凝血功能,這樣才能夠避免發生腦出血、消化道出血等嚴重并發癥。如果INR值在正常范圍之內,但是發生牙齦出血等問題,就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統的疾病。

● INR值太低有什么風險呢?

INR值太低即抗凝強度不夠,容易引起血栓栓塞。盡管現在所使用的機械瓣膜通常不會有很大的聲音,但是個別患者更換機械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音,這類患者如果發現瓣膜聲音不一樣了,提示可能是血栓卡住了瓣膜,造成瓣膜功能障礙。假如患者出現心衰或者其他不適,一定要及時到醫院進行超聲心動圖檢查,看一看瓣膜的功能。如果患者出現腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題,肯定是長血栓了,一定要及時到醫院檢測INR值,根據檢測結果及時調整藥量。

● INR值超過醫生規定的范圍,患者可以自行調整藥量嗎?

如果是瓣膜替換時間比較長的患者,他們對自己華法林的用藥有一定的經驗,如果INR的變化不是很懸殊,可以自己適當調整一下藥物,一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大,應該到醫院就診,由專科醫生指導調整。近期行瓣膜替換的患者,建議要找專科醫生調整藥量。

● 患者調整藥量后多長時間內應該再去復查一次呢?

華法林不是立即起效的藥物,通常服藥后12~24小時發揮作用,服藥后48小時達到藥物濃度的高峰。因此調整華法林劑量后,不是今天吃完明天就去復查INR,要在調整藥量3天后去復查,這樣才能反映調整完藥量之后的凝血功能。

華法林劑量調整指導

● 患者調整了藥量,今后都要按照這個劑量吃了嗎?

調整藥量并且檢測INR穩定后,可以按照目前計量繼續服用。但也需要1~2月復查,根據復查結果調整藥量。

3心臟瓣膜術后吃華法林,哪些食物不能吃?

●瓣膜術后抗凝過程中,有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關呢?

如果瓣膜替換術后發生出血,包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血,或者婦女月經過多等,可能是由于抗凝強度過大造成的。如果出現栓塞的問題,包括腦栓塞、肢體動脈栓塞,或者出現心衰,可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關。在這種情況下,應當盡快到醫院檢查凝血功能以及超聲心動圖。

使用雙葉式機械瓣的患者,可能由于抗凝強度不夠,產生血栓卡住瓣膜,從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈,但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發現瓣膜功能異常,進行二次手術,重新替換瓣膜,可以挽救患者的生命。

●平時吃的哪些藥物會影響INR值呢?

大部分常用藥對INR值沒有太大影響,但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高,例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導致INR值降低,例如一些鎮靜催眠的藥物、抗結核藥物(比如利福平)以及雌激素等。

● 合并高血壓、糖尿病、風濕、房顫的患者,用藥時需要特別注意哪些問題?

合并糖尿病、高血壓、風濕對抗凝強度沒有很大的影響,但是合并房顫的患者,無論有無心瓣膜病,INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點(高0.5左右),這樣有利于預防血栓形成。

●吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎?需要注意什么?

一些綠色蔬菜(韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜)可能對INR值有一定的影響,但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內,并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃,只要不是每天攝入過量蔬菜,對INR值不會有很大的影響。(點擊查看年輕女性如何避免長期服用華法林)

●門診時間

周三上午,北京安貞醫院專家門診。

出品:好大夫在線 | 策劃:Ir | 拍攝:Ir | 剪輯:Ir | 制作:Ir | 設計:吳瓊 |

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