及早發現寶寶外斜視

找準手術時機

外斜視通俗地講就是眼球向外偏斜。患者一只眼睛向正前方注視時,另外一只眼睛卻向外偏斜,形成一個角度造成了外斜視的樣子。在面對面與人交談時,患者可能給對面人感覺是沒有看著我,或者他是不是在愣神?那么這種情況應該如何治療?是不是必須手術?手術的最佳時機如何把握呢?

本期訪談嘉賓:李曉清 北大醫院斜視與小兒眼科

孩子為什么會得外斜視

訪談全文

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好大夫在線:好大夫在線的網友大家好!今天我們邀請到北大第一醫院的李曉清主任和大家聊一聊小兒外斜視的話題。首先請李主任給我們簡單介紹一下什么是外斜視。

李曉清大夫:外斜視通俗地講就是眼球向外偏斜。患者一只眼睛向正前方注視時,另外一只眼睛卻向外偏斜,形成一個角度造成了外斜視的樣子。在面對面與人交談時,患者可能給對面人感覺是沒有看著我,或者他是不是在愣神?

有很多家長詢問“孩子偏頭看電視是不是斜視?”應該說,雙眼一起偏到一個方向的情況并不是外斜視,只有兩個眼睛的視軸不平行才是斜視的表現(如圖1)。

(圖1:外斜視)

好大夫在線外斜視形成的原因是什么?有先天因素存在嗎?

李曉清大夫:外斜視形成的原因有很多,目前還沒有一個定論。可能外斜視患者的大腦融合能力(即將同時來自雙眼視網膜對應點上有輕微差異的兩個影像綜合為一個完整物象的功能)、控制眼睛一起注視的能力較差。有人認為與眼眶、眼外肌組織解剖結構的異常,或眼球集合與分開機制中神經支配的失調有關。

很多研究表明先天因素是存在的。但對于先天性外斜視有嚴格定義,一般認為在半歲之內發生的恒定性外斜視才能定義為先天性外斜視。

好大夫在線:外斜視是如何發展形成的?

李曉清大夫:一般而言外斜視有幾個發展階段,即外隱斜、間歇性外斜視和恒定性外斜視。外隱斜很多人都有,即我們的眼睛有向外偏斜的趨勢,但是由于大腦有較好的融合控制力,即使發生輕微的向外偏斜,眼睛也能夠很快收回來,不表現為明顯的斜視。

但是有一部分人這種融合能力較弱,會發展成偶爾出現比較明顯的外斜視,即間歇性外斜視。間歇性外斜視有時在1-2歲之內就有跡象。比如有家長說,有時候覺得孩子稍微一愣神眼睛就有些偏斜,但馬上又能回來。一般來說間歇性外斜視在孩子的幼年時期就開始有表現,但因為不是恒定性外斜視而容易被家長忽視。這種情況繼續發展,隨著年齡的增長斜視就會逐漸變為一個恒定狀態,再也無法自行恢復到正常,這就是恒定性外斜視了。

好大夫在線:外斜視除了對外觀有影響,對視力或其他方面有什么影響嗎?

李曉清大夫:以前,大家習慣性的把外斜視手術當做一個美容手術,長大愛美了,或者到了婚嫁的年齡才前來就診,這是過時的舊觀念,是不對的。其實外斜視最大的危害是對雙眼視功能(同時視、融合功能和立體視)的影響。外斜視患者會隨著偏斜時間增多逐漸喪失對事物的立體視覺,此類患者難于準確判斷物體間的距離、深度和凹凸程度。有研究認為,立體視覺在兒童4~5月齡時開始發育,至5~6歲左右發育完成,也有國內研究者認為至9歲左右立體視覺就發育完善了,那么,如果這期間患上某些疾病比如外斜視影響了立體視覺的發育,又沒有及時矯正,就有可能導致立體視缺陷。

患者會因為喪失立體視覺而給生活帶來很多不便,比如走路會磕磕絆絆,因為無法判斷遠近而不能開車,開車時對前后車的距離反應比較慢,就業也會受到影響等等。

一般來說間歇性外斜視對于單眼視力影響不是很大。但對于先天性外斜視的患者,如果一出生一只眼睛就處于偏斜狀態不看東西,那么這只眼睛有發生弱視的可能。

好大夫在線:外斜視可能在患兒很小的時候就會發生,這時候孩子不會說話,家長怎樣才能及早發現異常呢?

李曉清大夫:外斜視很多是在嬰幼兒期就開始出現了,只是常常間歇性出現而不易被重視。家長朋友,如果發現孩子遇到陽光就瞇起一只眼睛,注意這是間歇性外斜視的典型特征。還有一些孩子雖然不瞇眼,但往遠處看時給人的感覺兩眼不對稱,像在愣神,但是一叫孩子,眼睛又回來了,這也是間歇性外斜視的表現。出現以上兩種特征要及時就醫,不要說等孩子大了能配合檢查了再就診。因為雖然大多數外斜視的孩子只是肌肉或大腦融合功能的問題引起外斜視,但是還有極少數情況是眼部有發育異常甚至腫瘤等器質性病變造成外斜視,所以家長還是不要掉以輕心。

好大夫在線:具體該做哪些檢查?比較小的孩子可以配合治療嗎?

李曉清大夫:對于外斜視檢查,第一是眼位檢查,包括角膜映光法,三棱鏡遮蓋法等。測量看近(33CM)和看遠(6M)的斜視度,兩眼分別注視的斜視度等。通過眼位檢查醫生來確定斜視的類型、斜視角大小、各注視方向的斜視度等,這對于診斷、手術方式和手術量的確定都十分重要,一般需要反復多次進行,選擇不同的時間段進行檢查。

其次是眼球運動功能檢查,目的是判斷眼外肌的功能,看眼球運動是否正常到位,這是診斷外斜視,排除眼外肌異常的重要檢查方法。

第三是雙眼視功能檢查,包括各種遠、近立體視覺檢查,該檢查是了解外斜視程度、選擇手術時機的重要參考指標。

除此之外還要散瞳驗光,看孩子是否有單眼高度遠視或者單眼高度近視等。如果是由于一只眼視力特別差而導致出現外斜視,這種情況需要先配戴眼鏡矯正視力,患者要在配戴合適的眼鏡后再進行視力、眼位及視功能檢查。手術方案設計時,屈光不正的類型和程度對醫生選擇術眼、計算手術量以及預估手術效果有一定參考價值。

另外,還要檢查眼底,眼底檢查可以排除眼部器質性病變,比如說有沒有視神經發育不良、腫瘤或其他問題,是不是需要早期處理,然后再針對斜視的情況決定手術時機。

還有的孩子不僅有外斜視,還有腦癱或其他全身病導致身體其他部位的發育也有問題,同時又合并外斜視,或者有的孩子有外斜視,眼球轉動也有問題。這些情況還要檢查神經科除外其他方面的問題。

有家長認為孩子太小不配合檢查,等大了再說,我們不建議這樣做。我們科室對半歲、一歲,幼小的孩子都是可以檢查的。如果孩子第一次來檢查時哭鬧不配合,家長可以再帶他來第二次,讓孩子慢慢熟悉這里的環境,了解這個地方不打針也不吃藥,消除其畏懼心理,孩子大多可以逐漸配合檢查。

三棱鏡只對小角度外斜視略有效

好大夫在線:有什么保守治療方法矯正外斜視嗎?

李曉清大夫:保守治療有幾種方法,比如單眼遮蓋、戴三棱鏡、壓貼三棱鏡、集合訓練、融合訓練等,目前主要是壓貼三棱鏡治療。就是在鏡片上附加三棱鏡度數,部分或完全矯正患者的斜視度,用以改善融合功能及加強眼位控制能力。但是這種方法一般只用于特別小角度的外斜視,較大角度的外斜視是很難用保守方法矯正的。很多家長總期望保守治療能夠避免手術,或者盡量拖延手術時機,做各種保守治療嘗試和功能訓練,這常常是是一個很痛苦的又收效甚微的過程。實際上,外斜視手術并不復雜,創傷并不大,廣大患者和家長不必有什么心理包袱。

好大夫在線:有沒有什么眼部訓練和按摩之類的方法能治療外斜視?

李曉清大夫:這也是很多家長特別關心經常詢問的問題。外斜視最根本的治療方法還是手術,暫時沒有報道說有訓練方法可以矯正外斜視避免手術。只有特別小角度的外斜視或者外隱斜患者,可以尋求一些保守治療方法來緩解視疲勞。

好大夫在線:外斜視同時伴有近視、遠視應該如何治療呢?

李曉清大夫:很多斜視(包括內斜視和外斜視)患者同時伴有屈光不正,對于這類人群的治療有特定的原則。外斜視患者伴有近視或散光時,我們主張要先配戴眼鏡矯正視力。患者戴鏡后能夠看清東西了,控制眼睛的能力也會變強,雙眼視功能喪失的可能性會減小。手術之前測量斜視度也是在配戴眼鏡的情況之下進行。

遠視同樣需要先配戴眼鏡,一般會兼顧視力低矯配鏡。遠視鏡會使患者雙眼調節放松,放松調節后眼睛的偏斜度更容易表現出來,在這種情況下測量的外斜度更為準確。如果醫生是按照患者不戴眼鏡測量出的外斜度做手術,術后患者帶上遠視鏡,眼睛放松后還是會出現外斜視。

如果合并有弱視,要盡量先把弱視治療好,至少讓兩眼的視力比較平衡,然后再做手術。

好大夫在線:對于是否手術有沒有一個明確的標準呢?

李曉清大夫:手術大的原則是,①斜視度在15△(15個三棱鏡) 以上;②同時伴有視疲勞或雙眼視功能損害;③外斜視頻繁出現。另外,對于恒定性外斜視,即使外斜角度比較小,但雙眼視功能有損傷,也要考慮手術治療。

好大夫在線:隱性外斜視、間歇性外斜視以及恒定性外斜視在治療上有何不同?手術是不是越早越好?

李曉清大夫:兒童隱斜視一般不需要處理,正常人群大多都是有隱斜視的,一般可以通過自身的融合功能保持正常眼位狀態。

但是間歇性外斜視就需要治療了。很多家長都會問,是不是越早手術越好?這要看孩子的眼睛是不是經常偏斜,若是偶爾偏斜一下一般可以再觀察。孩子剛出生時眼球比成人小,在成長發育過程中逐漸長大,包括眼外肌的附著點的位置等也逐漸趨向于接近成人水平。所以嬰幼兒間歇性外斜視的手術盡量等到患兒眼球發育至接近成人之后。這是我個人及我們醫院的觀點,很多外國文獻也支持該觀點。也就是說,如果只是間歇性外斜視,斜視出現的并不頻繁,最好等到孩子3歲半以后再考慮手術。

但是如果孩子的間歇性外斜視出現的越來越頻繁,檢查雙眼視功能也遭到破壞,這時可以考慮適當提早做手術。

但是,很多家長就會問:“聽說孩子4、5歲之內是發育雙眼視功能的好時機,早做了早恢復。如果孩子六歲以后再做手術,雙眼視功能是不是已經無法恢復了?”其實,這里要跟大家澄清一個概念:間歇性外斜視的患兒,雙眼還是有機會一起看東西的,雙眼視功能還有正常發育的機會。即使到了4、5歲,間歇性外斜視的孩子并不一定就喪失了雙眼視功能,手術之后也并不難恢復雙眼視功能。我們在決定手術之前,要看患兒的雙眼視功能是否受損。如果患兒雙眼視功能正在喪失,那么就盡快做手術。手術后給患兒創造恢復雙眼視功能的機會。

所以我們主張在觀察期內的間歇性外斜視的孩子要定期復查。比如,2歲半的患兒,每隔3個月復查一次。在復查過程中監測患兒的外斜視度數、外斜的頻率,以及檢查雙眼視功能。如果指標都穩定,只是偶爾斜一下,那么就繼續觀察。如果有變嚴重的趨勢,再考慮手術治療。總之,我們主張在雙眼視功能還沒完全喪失前做手術。

對于恒定性外斜視,我們建議要盡早做手術。先天性外斜視是恒定性的,在患兒6個月以內就出現的外斜視。這種情況就需盡早手術,但具體何時手術,各個醫院不同,1歲半到3歲都有做的。總的原則是,恒定性外斜視需要盡早把視軸變成平行的,給患兒創造雙眼一起看事物的機會,可以促進雙眼視功能的發育。

外斜視手術是個創傷很小的手術

好大夫在線:外斜視的角度與治療的方式有關系嗎?

李曉清大夫:是有關系的,比如有的外斜視患者看近的時候外斜變大,看遠的時候外斜小;而有的患者看遠的外斜較大,看近的時候外斜小;有患者看遠看近外斜度差不多。根據這些差別,將間歇性外斜視分為集合不足型、外展過強型和基本型。

這幾種外斜視類型的手術方式也不一樣。通俗地講,集合不足型,要加強集合的力量;外展過強型,要放松外展的力量。而大角度的外斜可能要動好幾條眼外肌才能解決問題。

好大夫在線:您說到外斜視手術并不復雜,那么您能簡單介紹一下手術是如何操作的嗎?

李曉清大夫:首先我們要了解眼球外附著有6條眼外肌(圖2),對于外斜視而言主要涉及內直肌與外直肌兩條肌肉。通俗地講,手術只需要稍微調整肌肉的位置或長度,比如將外直肌位置往后移一點,把內直肌縮短一點,眼位就會得到調整。

(圖2:眼外肌)

而且手術時只需要在象頭發絲一樣菲薄的球結膜上切開5-6MM的很小的切口,去做眼外肌手術,很少會留下手術瘢痕,球結膜再生迅速,很容易愈合,一般瘢痕都不太明顯。

有人會問這是不是微創手術?其實,可以說這比微創手術的創傷要小。手術只需要在球結膜上剪一個5-6MM非常小的切口,而且斜視手術器械也非常精巧,整個手術都可以在顯微鏡下操作的。切口位置大部分被眼瞼遮蓋住了。術后時間長了一般肉眼很難發現,大家不用擔心影響美觀的問題。

這種手術方式已經很成熟,創傷也很小。手術時間也比較短。有的小角度的外斜視手術只需做一條眼外肌,十分鐘左右就能完成,即使是大角度的外斜視需要做兩只眼睛的手術,切口也非常小,并且術后不用拆線。恢復期只要7-10天左右。手術之后大部分孩子眼睛的都能恢復到和正常孩子一樣。

好大夫在線:10天之后就可以劇烈運動嗎?需要住幾天院?

李曉清大夫:一般我們主張一個月以后才能劇烈活動,因為肌肉需要兩個星期才能長結實。但一般正常的生活完全不受影響。

關于住院的時間,在我們醫院已經縮減到手術當天來住院,第二天即可出院。手術一般在全麻狀態下做,術后敷蓋手術眼,第二天即可揭開紗布回家了。30多年來我們一直在做斜視矯正手術,做了這么多例手術,基本上都恢復良好。

好大夫在線:手術需要全麻嗎?

李曉清大夫:我們一般主張全麻,因為這樣患者沒有痛苦。手術需要牽動眼部肌肉,局麻狀態下的患者可能會出現或輕或重的不適,比如惡心、疼痛。但全麻就沒有這樣的顧慮了。有人擔心全麻的安全性,其實現在全麻技術已經很成熟了,目前為止我們科的手術麻醉還沒有出現過什么問題。至于有的家長擔心全麻會對孩子的智力或生長發育會有影響,我們還沒有看到有明顯影響。而全麻可以幫助手術在無痛的情況下順利進行,對減少孩子術后的心理創傷應該更好一些。

好大夫在線:手術之前家長及患兒做哪些準備?

李曉清大夫:首先家長要和醫生充分溝通。第一,明白孩子屬于哪一類斜視;其次要清楚孩子需要做什么類型的手術,需要做一只眼睛還是兩只眼睛,需不需要水平斜視和垂直斜視聯合( )做等等。充分的溝通,消除疑慮才能避免誤解,加深醫患之間的信任。

家長和醫生溝通完之后還要安撫孩子,我主張要和孩子做真實的溝通,對他充分尊重,不要去騙他。比如有的家長會告訴孩子“手術一點也不疼”。而我一般會告訴孩子“就和輸液一樣,疼一小下就沒事了”(麻醉之前要做靜脈輸液),讓他有思想準備。其次要幫助孩子學會信任醫生,不要拿醫生恐嚇孩子。比如有的家長會說“你要不聽話,醫生就會給你打針”,這樣只會增加孩子對醫生的恐懼,不利于孩子配合治療。

另外,患兒需要在術前點3天抗生素眼藥水,還需要來醫院做術前檢查。在我們這里一般就住一天院,所以術前化驗檢查,包括血尿檢查、心電圖、胸片、全身體檢等,要在門診完成。另外,術前要反復測量患兒的斜視度。因為外斜視有一個特點,不同時間,甚至一天之中斜視度可能都會有差別,而外斜視一定要了解最大斜視度,所以家長要理解為什么在術前需要反復檢查測量。

如果孩子有其他疾病,如癲癇或代謝性疾病,要請兒科大夫會診。評估孩子目前適不適合全麻,還要了解斜視是否與代謝疾病有關等。

術后外斜變內斜不一定是手術失敗

好大夫在線:網上有患者反映外斜視術后,外斜變內斜了是什么原因?

李曉清大夫:這要看內斜程度。我們知道外斜視是容易復發的斜視類型,國內外都有研究總結,術后短期內有一個小角度的內斜(也就是過矯),對減少外斜視復發有好處。隨著時間推移,這一小角度內斜會慢慢往外展而恢復正位。但是恢復時間因人而異,短的可能1-2周,長的甚至可能半年。但往往最終的效果是比較好的,雙眼視功能一般也有所恢復。極少數病例有過矯的小內斜不消失而形成內斜視的情況。這種小內斜視可以通過功能訓練改善,極少數病人需要再手術。

好大夫在線:術后出現重影又是因為什么呢?

李曉清大夫:因為手術形成了一個小內斜,可能會出現重影,一般而言這個重影會很快消失。即使小內斜一直存在,重影也會慢慢消失。在孩子反映有重影時,家長要正確引導,及時轉移其注意力。孩子不是特別注意重影時,癥狀就會慢慢自然消失。反而是成人患者術后出現重影的情況不容易克服。如果總是去尋找兩個影子,就容易在大腦中形成興奮灶,使重影的感覺不容易消失。所以在成年人的外斜視手術中我們會盡量避免過矯。

好大夫在線:手術會有什么并發癥嗎?

李曉清大夫:術后可能會看到眼睛球結膜下少量出血,一般2-3周就能吸收;球結膜輕度水腫,一般1周左右也可恢復;剛才說到有重影也是一過性的現象;1-2月之內出現了小角度的內斜視一般可以不用處理,慢慢就會正常。我們北大醫院小兒眼科從1986年建科到現在,還還沒有出現過什么嚴重的并發癥案例。

好大夫在線:網上很多患者咨詢網絡訓練的問題,這種訓練對術后恢復有幫助嗎?

李曉清大夫:網絡訓練的類型五花八門,要針對患者術后的情況來選擇。比如有的患者視功能喪失時間比較久,術后沒能很快恢復。可以嘗試借助網絡訓練或同視機,鍛煉大腦的融合能力。還有的患者術后有點過矯,這個小內斜一直不恢復。這時可以通過外展融合訓練幫助恢復。還有一類患者術后有小角度的欠角,也可以通過輻輳融合訓練來獲得更好的恢復。即使術后視軸基本平行,有些患者也可以做這些訓練,嘗試減少斜視復發。訓練時間沒有硬性的標準。

好大夫在線:患者在好大夫網站咨詢您的時候需要注意哪些問題?

李曉清大夫:首先描述病史的內容要跟我們門診面診時大致相同,①孩子什么時候出現癥狀的,具體癥狀是什么(內斜還是外斜?哪只眼睛斜?斜視頻繁與否);②在年齡增長過程中癥狀是否有變化;③在當地醫院有沒有就診過,醫生的診斷是什么;④上傳資料時盡量齊全,包括視力檢查,斜度測定,驗光度數,雙眼視功能檢查等,所有檢查過的資料用文字或拍照(醫生字體如果比較潦草,建議拍照)上傳,這樣我們能夠對孩子的情況有更為詳細的了解。很多患者只簡單的詢問治療方法,沒有任何檢查報告,這樣的問題就難于回答。⑤問題要有針對性。如果問題特別寬泛,回答起來需要像寫科普文章一樣,恐怕時間空間都不夠。

好大夫在線:最后您還想對患者說一些什么?

李曉清大夫:非常高興有這個機會跟患者朋友來交流,作為一個醫生能夠幫助到患者是一件快樂的事情。每一個孩子都牽動著一個家庭,我希望從我這里出去的患兒都是健康快樂的。我也希望我們醫患之間能充分的溝通,互相理解。家長能夠通掌握更多的知識,遇到疾病能夠正確的對待,我們孩子的治療效果就會更好。我希望能通過自己的努力做到這一點,相信所有的醫生都是這么想的。

李曉清主任出診時間

專家門診:星期一下午、星期三上午、星期五上午;特需門診:星期五下午。

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