糖尿病患者如何
及早發現周圍血管病

年齡大于50歲的糖尿病患者,應該常規篩查周圍血管病。如果伴有這些危險因素,包括吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病病程大于10年,即使年齡不到50歲也應該進行篩查。

本期訪談嘉賓: 蘇青 上海交通大學醫學院附屬新華醫院內分泌科主任

如何盡早發現周圍血管病

訪談全文

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周圍血管病是糖尿病重要的并發癥,是糖尿病足和截肢發生的獨立危險因素。如何幫助糖尿病患者早期發現周圍血管病?臨床上如何篩查糖尿病周圍血管病?帶著這些問題我們采訪了上海交通大學附屬新華醫院內分泌科主任蘇青教授。

周圍血管病有哪些表現

蘇主任介紹說,嚴格地講,周圍血管病(PVD)包括周圍動脈、靜脈及淋巴管疾病,其中以外周動脈疾病(PAD)最為重要和常見。

以動脈粥樣硬化為基礎的PAD是常見的糖尿病大血管并發癥,多見于下肢動脈。PAD嚴重者表現為重癥肢體缺血(CLI),即肢體動脈閉塞致血流不能滿足靜息時肢體代謝的需要,是下肢截肢的嚴重危險因素。

下肢動脈缺血患者會出現以痛性痙攣和疼痛為特征的間歇性跛行。早期表現為肢體皮溫下降,足部發涼,上舉后變蒼白,下墜后發紫,靜脈充盈遲緩,足背動脈搏動消失。后期皮膚變薄,萎縮,毛發脫落,最終出現潰瘍和壞疽。

三個方法及早發現PAD

PAD的危害嚴重,那么糖尿病患者如何早期發現以及早治療?蘇主任介紹說:

1. 最簡單的方法就是自己摸摸足背動脈,如果搏動明顯減弱,甚至摸不到,就強烈提示下肢血管動脈有問題了;

2. 下肢動脈缺血的患者,腳的溫度往往是偏低的,和健康人的腳明顯溫度不一樣;

3. 走路時間長一點就會感到腿酸痛。

以上三點是簡單的自測方法,如果需要確診還是建議到醫院做專門的檢查。

蘇主任提示,年齡大于50歲的糖尿病患者,應該常規篩查PAD。如果伴有PAD的危險因素,這些危險因素包括吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病病程大于10年,即使年齡不到50歲也應該進行篩查。

在臨床上如何篩查PAD?

蘇主任介紹說,在臨床上主要是以踝臂指數(ABI)篩查PAD。踝臂指數為踝與臂收縮壓的比值,是評價外周動脈疾病重要的指標。

不同文獻的參考范圍不一樣,美國糖尿病學會(ADA)于2003年發布的共識指出:

糖尿病患者靜息時ABI在0.9~1.3為正常,

0.70~0.90提示輕度PAD,

0.40~0.69提示中度PAD,

>1.30提示動脈壓縮性差,

<0.40提示嚴重PAD,如果不處理往往會有嚴重的后果,會出現潰瘍的情況。

“ABI測定簡單且重復性好,是篩查PAD和CLI的重要措施,但如果確診還要做超聲或造影。”蘇主任補充說。

臨床上如何規范治療PAD?

蘇主任介紹說,一般是按照《指南》治療。

1、控制指標:應注意全面控制糖、脂代謝,定期測定糖化血紅蛋白(HbAlc)和血脂,建議HbAlc應低于7.0%。

2、生活方式:囑患者加強足部保護,冬天注意保溫,但不可熱敷;步行鍛煉,有助于促進側支循環,但未行血運重建者不適合行走時間過長;吸煙者應該戒煙。

3、無阿司匹林禁忌者應常規使用阿司匹林,劑量為75~100mg/天。不適合使用阿司匹林者可給予氯吡格雷。

4、配合使用一些擴張血管的藥物,血管活性藥物品種很多,目前顯示有效證據較多的是前列地爾。前列地爾可改善患者的潰瘍癥狀,促進潰瘍愈合,減少截肢率。此外,也可使用己酮可可堿和西洛他唑等藥物,但確切療效尚不清楚;

5、對患者的血管進行詳細的評估,尤其對足背動脈摸不清的患者,更要詳細評估,看到底到什么程度,如果很嚴重,可能需要血運重建。

“以上只是一些規范治療建議,但是多數的患者因為時間的關系,在門診不可能做到這些,而且臨床中的情況也比較復雜,有些個別病人也沒有完全按照指南來。”蘇主任補充說。

蘇主任指出,中國糖尿病患病率不斷地提升,可能跟糖尿病教育做得不夠有關系。但是,目前糖尿病教育也存在很多困難:

1、時間有限。門診量非常大,醫生能夠把就診患者的醫療問題解決,就已經非常辛苦了,再做糖尿病教育有點困難;

2、場地短缺。教育需要場地,現在很多醫院沒有專門的地方做教育。原來我們在會議室做宣教,但會議室是不允許吃飯的,我們曾想過根據他們的個體狀況,給每個人訂一頓糖尿病餐,進行飲食方面的宣教;

3、重視不夠。教育最大的問題就是不重視。做糖尿病教育需要有人對這方面有興趣,它不像科研,也不發表文章,沒有名也沒有利,是醫生臨床工作之外的工作;

4、表達能力。對醫生的表達能力有一定要求,有的病人很“專業”,他經常參加糖尿病教育活動,他提的問題是相當專業的,而另外一些人對這方面的知識比較少,所以眾口難調,講好一場糖尿病教育課很難。

互聯網為基層教育插翼

糖尿病教育除了對患者的教育,還有對基層醫院、醫生的教育。蘇主任介紹說,目前對于基層教育,多數集中在指南推廣,每一版的指南都做推廣。但是有一個缺點,往往是講糖尿病比較多,其他的內分泌疾病推廣很少。

互聯網也是一個非常好的學習平臺,在網上檢索資料,在網上拿到原始的文章去學習,利用這個平臺跟病人互動,包括和醫生交流。蘇主任表示,互聯網最好的地方是能夠互動,比如作為社區醫生來說,他有什么問題,跟專家直接聯系可能會有困難,但是可以通過網絡溝通,發郵件等等形式。

蘇主任介紹說,一些基層醫院的醫生在臨床方面會有疑問,他希望跟高年資醫生交流,但是機會很少,可以通過視頻的方式交流。比如,糖醫網可以事先收集問題,再邀請專家利用視頻解答,這樣就形成了一個非常好的互動。

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