如何正確選擇和注射胰島素

胰島素肯定不會引起依賴。那為什么有人打上胰島素就不能停呢?這是因為糖尿病人需要胰島素,他的胰島功能有問題,自己不能分泌足夠的胰島素。胰島素是人體內唯一可以降血糖的激素,人體缺少它,我們就得想辦法補充。

本期嘉賓:郭曉蕙 北京大學第一醫院內分泌科 主任 教授

糖尿病的診斷標準和控糖目標

訪談全文

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好大夫在線:請您先跟大家簡單介紹一下什么是糖尿病?

郭曉蕙教授:糖尿病從字面來看就是尿里有糖了,這是最早期人們對糖尿病的認識,當時有人排出的小便招來了蜜蜂,所以又叫蜜尿癥。

好大夫在線:哪些檢查可以確診糖尿病?

郭曉蕙教授:最早期診斷主要是檢測尿里的糖,后來檢測手段進步了,可以用一種葡萄糖的氧化酶直接檢測血里面的含糖量。

現在的診斷標準是正常血糖值為3.9-6.1mmol/L,空腹的狀態下血糖超過6.1就算高,長期大于7.0就可以被診斷為糖尿病。也就是說,在醫院查空腹血糖,如果空腹血糖大于7,選另一天再查一次,仍然大于7,就可以診斷糖尿病了。

有些人第一次看病血糖就非常高,有三多一少(即多飲、多食、多尿和消瘦)的癥狀,還有尿酮體,甚至有人直接進到急診室治療,這類病人不用進一步查血糖就可以肯定是糖尿病了。

有些人的血糖在6.1到7.0之間,這時需要做糖負荷試驗。把75克葡萄糖粉沖成糖水,空腹8小時后喝糖水,之后再測血糖,如果血糖大于11.1也可以診斷為糖尿病。

還有一種全世界都推薦的方法,就是用糖化血紅蛋白來診斷糖尿病。但是中國糖化血紅蛋白的檢測方法不是統一的,有些醫院的檢測結果可能不是很準確,所以沒法用糖化血紅蛋白做統一標準。如果在標準的實驗室檢測糖化血紅蛋白,數值大于6.5%就可以診斷糖尿病了。

好大夫在線:各項指標控制到什么水平才算達標?

郭曉蕙教授:主要是看糖化血紅蛋白,它能反應近三個月平均的血糖水平,糖化血紅蛋白小于7%就可以認為達到理想的水平了。

但不同的人要求不是完全一樣的,應該因人而異。如果是年輕人,剛確診糖尿病,糖化血紅蛋白應該盡可能再低點,正常人的糖化血紅蛋白是4%-6%,最好能達到這個值。因為這類病人要和糖尿病生活幾十年,所以血糖越正常,獲得的好處越多。

而年紀偏大或者患有其他嚴重疾病的人,血糖控制過于嚴格的話,引起低血糖的風險就特別大。假如病人患了腫瘤之類的疾病,預期壽命非常短,嚴格控制血糖的好處并不大,反而會增加風險。再比如心衰的病人,血糖特別高會增加感染的幾率,又不能不控制血糖,他的血糖在7-8之間就可以了。

好大夫在線:控制血糖主要有哪幾種方法?

郭曉蕙教授:控制血糖的方法主要就是飲食、運動、教育、血糖監測和藥物,也就是我們常說的五架馬車。大概95%以上的人除了飲食、運動,還需要藥物治療。

藥物治療在糖尿病人的一生當中很重要,它包括口服藥和胰島素。除此之外,現在還有一種比較新的藥物叫胰高糖素多肽,在國內上市已經有四五年了,它跟胰島素一樣是需要皮下注射的。

這類藥的主要成分“胰高糖素多肽”是一種由腸道分泌的激素,它既可以促進胰島素的分泌,又可以減少升高血糖激素的分泌,還能減慢胃蠕動的速度。胃蠕動變慢,人就不容易感到餓,進而攝入食物的量就減少了。

好大夫在線:哪類患者適合用胰島素降糖?

郭曉蕙教授:首先是一型糖尿病,這類病人的胰島β細胞被自己的免疫系統破壞掉了,不能自身分泌胰島素,必須用胰島素。

如果二型糖尿病人用了足夠的口服藥,加上飲食、運動還不能把血糖控制好,就該用胰島素了。實際上血糖一直控制不好的病人中,至少一半在得病十年以后需要使用胰島素。

血糖穩定的二型糖尿病人突然得了肺炎、肺結核之類的感染性疾病時,血糖會紊亂,這是因為嚴重的感染會增加病人的能量消耗,這時比較適合用胰島素。

有些病人因為各種各樣的原因病情突然惡化,出現糖尿病急性并發癥,比如酮癥酸中毒,這時肯定需要胰島素治療,因為很多病人這時已經沒法用口服藥了。

有的糖尿病人由于慢性并發癥導致胃腸道功能不好,經常腹瀉,影響了口服藥的吸收,就得用胰島素。二型糖尿病如果出現了比較嚴重的并發癥,尤其腎功能衰竭,很多口服藥都不能使用,只能選擇胰島素了。

還有一些二型糖尿病人,由于過于嚴格控制飲食,導致體型特別瘦,這肯定是要注射胰島素的。

剛確診糖尿病時隨機血糖就在11以上,糖化血紅蛋白在9%以上,說明這類病人的胰島功能很差,這時稍微補充一點胰島素也是可以的。

好大夫在線:胰島素分為哪些劑型?

郭曉蕙教授:按來源分動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。動物胰島素是從動物身體里面提取出來的,但人胰島素不是從人身體提取出來的,而是通過一些技術手段人工合成的。

過去常用動物胰島素,有些人會發生過敏現象,一注射就腿腫、癢、起皮疹,病人很痛苦,即使這樣動物胰島素還是經常供不應求。隨著基因技術的發展,人們通過研究人胰島素的基因,成功制造出了人胰島素。

人胰島素的基因構成跟人類是一樣的,所以避免了容易過敏的問題。早期的人胰島素注射后必須要等30分鐘才能吃飯(例如賴脯胰島素),后來通過技術的改良,加快了胰島素在人體內的分解速度,注射完馬上就可以吃飯(例如門冬胰島素),使得胰島素的使用越來越方便。而且人胰島素價格便宜,是目前普遍應用的胰島素。

還有一個就是按胰島素的起效時間分類,有超長效、長效、中效、短效、和速效胰島素,其中速效胰島素就是胰島素類似物。速效胰島素達到藥物作用峰值(就是指藥物的濃度到達一定程度后開始真正起效)的時間更短,降糖效果更強,但作用時間很短。

好大夫在線:不同劑型的胰島素推薦哪種用法?

郭曉蕙教授:如果是初發糖尿病,血糖特別高,甚至已經有酮癥酸中毒,說明病人胰島素缺乏比較明顯,最好一天多次注射胰島素,推薦餐前用短效、睡前用中效,可以使血糖盡快恢復到正常,甚至可能恢復部分胰島功能。

有些糖尿病人,尤其是老年人,長時間用口服藥,慢慢地空腹和餐后血糖控制不住了,這時建議在睡前使用長效或者中效胰島素,先讓空腹血糖降下來,進而使餐后血糖也下降。

如果糖尿病人能比較好地監測自己的血糖,可以使用預混胰島素,它包括了中效和短效胰島素。這個方案比較方便,但要求病人的生活要規律,不能饑一頓飽一頓,還要有規律的運動。

好大夫在線:不同劑型胰島素可以聯用嗎?

郭曉蕙教授:首先短效或者速效胰島素可以和中效或者長效胰島素聯用。極特殊情況下,預混胰島素和長效胰島素會聯用,但這不是推薦用法。因為預混胰島素里有短效和中效胰島素了,短效胰島素已經能控制全天的血糖,沒有必要多加一個同樣效果的長效胰島素。

好大夫在線:胰島素注射方面有哪些注意事項?

郭曉蕙教授:首先胰島素注射的部位首選在腹部和大腿,也可以注射在上臂或者臀部,總的來說就是肉多的地方。一般餐前注射的胰島素最好注射在肚子上,因為這里的吸收速度比較快,可以盡快進食。如果想讓胰島素吸收慢點,可以注射在大腿外側,一般中效胰島素可以這么用。很多胰島素沒有部位的差別,比如胰島素類似物(速效胰島素、長效胰島素)、甘精胰島素、地特胰島素等。

孕婦的話可以注射在腹部的最外側或者臀部。有些孕婦擔心注射臀部時沒有辦法捏皮,但其實沒有必要。現在最短的針頭只有4毫米,而一般女性臀部的脂肪厚度至少要5厘米以上,所以不捏皮也不會扎到其他地方。

另外注射胰島素要注意部位的輪換,不能總在同一個部位打。很多原來不用胰島素的病人會跟護士學打胰島素,因為護士第一次打在某個部位,他就總在那一個地方打。有些人的皮膚都起硬結了,甚至還拿硬結當標志,結果形成了皮下脂肪增生。臨床上經常見到糖尿病人的肚子鼓起一塊包,就是不更換注射部位引起的。

實際上可以注射胰島素的范圍很大,一般在肚臍前面握拳,拳頭以外的范圍都可以打。而且一定要輪換著打,比如這個星期打左邊,下個星期打右邊。推薦的輪換順序是從左到右,從上到下,病人可以按照自己的習慣決定。

第二個需要注意的是每注射一次,一定要換針頭。因為新的針頭是非常細、非常銳利的,它扎到表皮上可能會有一點刺痛的感覺,但進到皮下后就沒有感覺了。隨著針頭反復利用,它會慢慢變鈍,扎針的時候會變疼,拔針的時候還會損害皮膚,時間長了也會引起硬結。

再有要注意胰島素的劑量調節要準確,注射前要盡量排凈氣泡,有時候氣泡會影響胰島素的劑量。

特別要強調的是注射針頭的處理,很多病人不太重視這方面。一般針頭的最外面會有一個大帽,注射完以后一定要把這個大帽套回去,再把針頭整個擰下來,然后統一放在專門的容器內。

病人的家里如果沒有專門的容器,就用普通的礦泉水瓶,因為瓶口小,所以針頭放進去不容易掉出來,比較安全。一瓶裝滿以后把瓶蓋擰緊,最好能送到附近的醫院,醫院都有專門的處理方法。這樣做不僅保護了自己,還防止環衛工人在垃圾分類時不小心被扎到,利人利己。

好大夫在線:還有什么原因會引起注射部位的硬結?

郭曉蕙教授:前面提到兩種可能,一是沒有更換注射位置,二是沒有更換針頭,還有一種情況是胰島素過敏。如果糖尿病人在注射的部位發現類似硬結的小包塊,先要嘗試更換注射部位和針頭。這樣做以后包塊消失了,就不是過敏,但如果包塊沒消失,還又紅又癢,那就很可能是過敏,這時一定要去看醫生。還有一些人起硬結是對針刺入皮膚這個過程有反應,這類病人就要想辦法解決或者避免針刺的問題。

好大夫在線:糖尿病人在家中如何監測血糖?

郭曉蕙教授:隨著糖尿病的病程發展,醫生調整胰島素的可能性越來越大,要調整好胰島素的用法、用量,就先要監測好血糖。

病人住院時,有專人負責監測血糖,而且頻率很高,所以醫生能在很短的時間內調好血糖,讓病人出院。回到家里以后,也需要規律地監測血糖。病人在家中監測好血糖,到門診看病時帶好血糖結果,醫生就可以根據結果給病人調整用藥。

如果病人的糖化血紅蛋白達標,那監測的頻率可以稍微放松一點,每天測一次空腹和一次餐后血糖,或者每周定一天測幾個點的血糖。

如果一天注射兩次預混胰島素,最好在早餐和晚餐前各測一次血糖,如果能再測餐后血糖就更好了,這樣得到的信息更多,更容易調整。

如果一天注射四次胰島素,最好監測三餐前加睡前的四次血糖。空腹血糖達標了,再注意監測餐后血糖。

有些病人半夜或者早上血糖偏低,還有些早上血糖高,這兩種情況最好能測一次半夜的血糖,這樣及時調整胰島素,避免夜間發生低血糖。

如果病人睡前打胰島素,那么可以早上測空腹血糖,根據空腹血糖病人自己可以小幅度調整胰島素的劑量。

好大夫在線:病人自己調整胰島素用量時有什么原則?

郭曉蕙教授:病人自己調整只針對長效胰島素,而且不能有夜間低血糖現象。我一般會教病人看空腹血糖,先設定一個空腹血糖的目標,比如我設到8,先測三天空腹血糖,只要超過8就可以加兩單位胰島素,連續三天都超過8再加兩單位,再測三天血糖,還是超過8再加兩單位,這種是比較安全的方法。但病人住院時醫生增減胰島素的劑量相對比較大,因為在醫院有醫護人員看著,比較安全。

好大夫在線:胰島素有沒有副作用,都有哪些副作用?

郭曉蕙教授:胰島素最大的副作用就是低血糖。胰島素本身的作用是降低血糖,有些病人在使用胰島素的同時,突然改變了飲食或者運動方式,又沒有監測血糖,導致血糖過低沒有及時發現,造成低血糖,這是十分危險的。

好大夫在線:低血糖時病人會有哪些表現?發生低血糖時該怎么辦?

郭曉蕙教授:一般低血糖時病人會感到心慌、哆嗦、出汗,有些會感到頭暈、頭痛。還有一些人脾氣突然變壞了,說話不著邊際,這可能是更嚴重的低血糖,有些老年人會出現這種情況。

糖尿病人一定要學會識別低血糖,平時注意監測血糖,了解自己血糖波動的規律,什么情況下血糖容易偏低。如果感覺低血糖的時候一定要測一下血糖值,看是不是真的偏低。有些病人運動量一大就低血糖;有些覺得自己血糖偏低,可一測血糖還在10以上,這可能是他以前的血糖太高了,所以還沒有降到達標值就感覺低血糖了。

發生低血糖時,立即吃一點含糖的食品或者飲料,過15分鐘測血糖,如果血糖還是低再繼續吃。這也是提醒糖尿病人,一定要隨身攜帶含糖的食物,以備不時之需。

好大夫在線:胰島素有沒有減量甚至停掉的可能性?

郭曉蕙教授:一些肥胖的二型糖尿病人初次診斷糖尿病時,原本血糖特別高,用上胰島素后血糖很快降下來,是有可能減量甚至停掉胰島素的。這其中有些人用上胰島素血糖下降特別明顯,甚至出現低血糖,醫生就要逐漸減少胰島素的用量,減到很低的時候,就可以不用胰島素了。

雖然胰島素停掉了,但不代表這類病人不需要用藥。他們還是需要吃一些口服藥,比如二甲雙胍,再加上合理的飲食和運動,改善生活方式,就可以很好地控制血糖了。

比較胖的病人停掉胰島素的機會多一點,但瘦的病人也有這樣的機會,我有一個很瘦的老病人就是這種情況。他十年前發現得了糖尿病,來醫院時已經出現酮癥酸中毒了,當時堅持注射了一個月的胰島素,血糖控制得非常好。病人自己又很自律,飲食控制得特別好,中間這些年就用一種口服藥,有段時間甚至不用藥,現在70多歲了,糖化血紅蛋白在7%以下,血糖控制得很理想。

這個病人給了我們幾點啟示,如果病人本身的胰島功能還可以,又能管理好自己的生活方式,初期用胰島素的治療效果會很好。但如果不控制飲食、不運動,不管用什么藥,效果都不會太好。

好大夫在線:很多糖尿病人都擔心胰島素會引起依賴,最后請您給大家解答一下這方面的疑惑。

郭曉蕙教授:胰島素肯定不會引起依賴。什么叫做依賴?那些成癮性的藥物作用在人的神經系統后,人感覺特別舒服,對這種藥產生了一種幻想,認為這種藥可以讓自己很舒服,不吃就會感到難受,這才是依賴。

但胰島素沒有這樣的作用,胰島素停了以后,病人不會覺得難受,也不會想要再用,這就不是依賴。

那為什么有人打上胰島素就不能停呢?這是因為糖尿病人需要胰島素,他的胰島功能有問題,自己不能分泌足夠的胰島素。胰島素是人體內唯一可以降血糖的激素,人體缺少它,我們就得想辦法補充。所以糖尿病人千萬不要擔心,可以放心使用胰島素。

好大夫在線:最后介紹一下郭教授的出診時間,特需門診是周一下午,普通門診是周一上午和周四上午。

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