腎腫瘤的手術治療

    ——4公分內的腎腫瘤可做腎部分切除

“目前而言,手術是唯一可以治愈腎腫瘤的方法。有的病人可能會問,吃點藥行不行,中藥或者西藥等,實際上是不行的。放療和化療對腎臟腫瘤不起作用,因此,腎臟腫瘤完全不需要進行放化療。”——張騫

本期訪談嘉賓:張騫 北京大學第一醫院泌尿外科副主任醫師 副教授

確診腎腫瘤需要哪些檢查

訪談全文

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好大夫在線:確診腎腫瘤需要做哪些檢查?

張騫副教授:一般而言,發現腎腫瘤最常見的方法是B超。目前,門診90%以上的病人都是通過體檢中的B超檢查發現腎臟可能存在腫瘤。B超發現問題之后,還需要進一步更深入的檢查。通常而言,最常用的是增強CT檢查,通過增強CT的結果可以辨別腫瘤是囊性還是實性,從而幫助醫生進一步判斷腫瘤是良性還是惡性的。

但是有些非常早期的腫瘤,由于體積很小,如不到1公分或者只有0.5公分左右,借助B超和增強CT不一定能確診,可能還需要增強核磁檢查。對于實在不能確診的早期腫瘤,就會建議病人隨診觀察。

總體而言,95%以上的腎腫瘤可以通過增強CT來確診,并能明確良惡性。

好大夫在線:有些腫瘤需要做術前或者術中病理檢查才能明確診斷,腎腫瘤需要病理檢查嗎?

張騫副教授:腎腫瘤術前并不主張做術前或者術中的病理檢查,即使術前無法判斷腫瘤是良性還是惡性,一般也不建議進行穿刺活檢等病理檢查。因為,這種檢查可能會造成腫瘤的種植或播散。

此外,有些患者詢問,能不能像乳腺腫瘤手術那樣進行術中病理切片檢查。答案同上,不需要的。因為乳腺腫瘤的術中病理檢查決定了手術如何進行,但是腎腫瘤卻是在術前就制定了方案,如選擇部分切還是全切等,因此無需術中病理檢查。

好大夫在線:患者如果想來北大醫院手術,當地的檢查結果可用嗎?還需要重新檢查嗎?

張騫副教授:一般而言,不同的檢查類型也有所不同。對于B超檢查,我們更愿意信任本院的結果;但是64排CT已在全國非常普及,圖像的清晰度也基本可以,所以我們承認外院的CT檢查。但一般來講,我會建議病人帶著CT片子到我們醫院的CT室進行會診,讓影像科醫生出一個北大醫院的CT報告。

但最好的情況還是建議病人,在哪個醫院就診與治療就在哪個醫院進行輔助檢查。因為檢查時,很多醫生都有自己的習慣,如CT檢查時斷層面的選取等,這些因素會對醫生的判斷有一定的影響。

但一般情況下,只要外院的檢查結果能夠滿足需要,我們不會再去讓病人做額外的檢查,以免增加醫療費用。

好大夫在線:一旦確診腎腫瘤,就需要手術嗎?

張騫副教授:目前而言,手術是唯一可以治愈腎腫瘤的方法。有的病人可能會問,吃點藥行不行,中藥或者西藥等,實際上是不行的。除非病人的情況非常差,如身體條件非常差以至不能耐受手術,或疾病已經發展至非常晚期,可以考慮不進行手術。但總體而言,只要有手術機會,建議病人首選手術治療。

好大夫在線:腎腫瘤手術前或手術后,是否需要進行放療和化療?

張騫副教授:放療和化療對腎臟腫瘤不起作用,因此,腎臟腫瘤完全不需要進行放化療。

好大夫在線:對于晚期不能進行手術的腎腫瘤患者,可以采取哪些治療方法?

張騫副教授:可以采取一些相對姑息的方法:動脈栓塞治療,將腎腫瘤的血管栓掉,阻斷腫瘤的血供以抑制腫瘤的生長;射頻消融治療,將一個探頭伸進腫瘤里面,采用高溫熱能或低溫冷凍將腫瘤細胞殺死。這些治療手段都是在病人不具備手術條件的情況下,不得已而采用的治療方式。

好大夫在線:腎腫瘤手術有開腹和腹腔鏡兩種手術方式,患者該如何選擇?

張騫副教授:手術方式的選擇取決于兩個方面:一是病灶的大小,如果腫瘤達到20公分甚至更大,腹腔鏡的難度太大,可能開腹手術就比較合適了;二是醫生的技術,如果醫生習慣于開腹手術,那么開刀就會非常熟練且有把握,而對腹腔鏡就會生疏。

在相同條件之下,一個熟練的腹腔鏡外科大夫和一個熟練的開刀大夫對比而言,腹腔鏡手術的優勢會更明顯,對病人的創傷會更小,手術時間可能會更短,出血可能更少。

因此,病人在選擇手術方式的時候,也要關注醫生的擅長。對于擅長開刀的醫生,不能強求去做腹腔鏡手術;而已經非常熟練開展腹腔鏡手術的大夫,則沒必要非讓大夫進行開刀手術。

好大夫在線:在治療效果方面,開腹和腹腔鏡有無區別?

張騫副教授:談到治療效果,主要涉及兩個方面。首先是腫瘤控制,無論是開腹還是腹腔鏡,都可以把腫瘤病灶切干凈。其次是手術對病人的創傷,相對來說,腹腔鏡對病人的創傷要更小。

手術的創傷取決于以下幾個方面。手術過程中,雖然病人處于全麻沒有知覺的情況下,但機體仍處于應激狀態。開腹手術需要切開一個很長的口子,并對組織進行持續牽拉,這對病人就是一種傷害;而腹腔鏡手術只是在腰腹部打三個小洞,對病人的創傷相對較小。

另外,手術時間的長短對病人的影響也較大。手術時間越長,麻醉藥的劑量就會越大,機體要承受的痛苦也會更大,因此,機體恢復就會更慢。一般來講,腎腫瘤開刀手術可能需要一個小時到一個半小時;而熟練的腹腔鏡外科大夫一般在半小時內可以完成手術。

但是,在某些基層醫院或者醫生本身擅長開刀手術,可能腹腔鏡手術的耗時會更長,創傷可能會更大。因此,具體情況還要跟手術醫生密切相關。

好大夫在線:在術后康復方面,開腹和腹腔鏡有何區別?

張騫副教授:腹腔鏡手術的康復更快一些。在北大醫院,腎腫瘤腹腔鏡術后的病人一般3天就可以出院回家了,但開刀術后的病人,傷口愈合時間要更長一些。

好大夫在線:開腹手術和腹腔鏡手術在費用方面有無差別?

張騫副教授:總體而言,兩者的費用差別不是太大。腹腔鏡手術的費用稍微高一些,但是術后恢復時間短,術后的費用相對少,因此總體差不多。

好大夫在線:腎腫瘤的患者哪些情況下需要進行腎全切,哪些可以做腎部分切手術?

張騫副教授:首先是腫瘤的大小,中國的指南規定,4公分以內的腎腫瘤,盡量進行腎部分切除。但是國外也有7公分以上的腎腫瘤進行腎臟部分切除。

其次,腫瘤的位置也決定了能不能進行部分切除。這好比一個蘋果,如果只是表面爛掉了,即使病灶大一點,剔除之后還可以吃;但如果病變在接近蘋果核的核心位置,剔除爛掉的部分就非常復雜,可能也不能再吃了,切除腫瘤時就要經過正常組織進去把瘤子掏掉,同時還要縫合,這時可能就不具備保留腎臟的條件了。

再次,手術方式也跟醫生的技術密切相關。腹腔鏡腎部分切除術對醫生的要求比較高,需要醫生具備很好的解剖技術,以及嫻熟的縫合技術等。

好大夫在線:無論是腎全切還是腎部分切,都可以進行開腹或者腹腔鏡?

張騫副教授:任何的手術最初都是開刀進行的,慢慢地,醫生們發現不用開刀,腹腔鏡也是可以完成的。這是技術的進步的一個過程。

好大夫在線:進行腎全切的患者會擔憂,切掉一個腎臟后,僅剩余一個腎是否會對生活有影響?

張騫副教授:大家都知道,只有一個腎臟就可以完全像正常人一樣生活了。因此,如果對側腎臟是完好的,那么,一側腎臟進行了根治手術并不影響病人將來的生活。

但是,相對而言,孤立腎臟患者的醫療風險更高。如果僅剩的一個腎出現了結石,堵塞了尿路,就非常危險。另外,如果患者存在糖尿病、高血壓等對腎功能有影響的疾病,僅有的一個腎出現腎功能不全或其他心腦血管疾病的風險就會高很多。

因此,原則上來講,對于一個腎腫瘤的病人,如果疾病處于早期,且腫瘤的大小、位置合適的前提下,建議病人進行腎臟保留手術。

去年,我曾經遇到過一個非常糾結病例。十幾年前,患者的右腎長了2公分的腫瘤,進行了腎臟的根治手術。術后沒有進行定期的體檢,直到去年體檢的時候,突然發現左腎又長了一個4公分的腫瘤。對于這種孤立腎的患者,手術的風險和難度就非常大了。但如果,患者在十幾年前進行了腎臟部分切手術,如今的情況就會容易一些。

好大夫在線:對于孤立腎的患者,如果不得不進行腎全切手術,之后該怎么辦呢?

張騫副教授:那就只能透析了,生活質量就會非常差。因此,我們建議病人每年進行一次健康體檢,通過B超很容易早期發現腫瘤。而如果發現的早,是可以進行保留腎臟的部分切手術,而沒有必要走到兩邊腎臟都切除,甚至進行透析的地步。

好大夫在線:對于存在高血壓或其他腎臟疾病的腎腫瘤患者,是不是盡量進行部分切手術?

張騫副教授:對。如果是腎功能不全的病人,我們會盡量為病人保留腎臟。

好大夫在線:進行腎部分切除手術,腎腫瘤復發的可能性是否會更高?

張騫副教授:這種可能是有的,這里有一個腎內復發的概念。在腎腫瘤的周圍可能存在衛星灶,就像是衛星城(好比北京和懷柔之間的關系),但在手術前,這些衛星灶太小以致發小不了。但是,這種情況非常少見,腎腫瘤患者中,存在衛星灶的比例非常低,不到1%。

然而,腎腫瘤患者治療一側后,對側腎臟再次發生腫瘤的可能性達到2%,也就是說,每100個腎癌病人中,有2個人可能是雙腎癌。

因此,兩相比較,對于技術上能夠進行腎臟部分切除的患者,我們還是會建議病人進行保留腎臟的手術。但是,這也并不絕對,醫生還要考慮患者心理、自身條件等情況。例如有的病人覺得自己身上長了瘤子,就要把整個腎臟切除,我們會告知病人的風險和獲益,但最終決定權在病人手中。

好大夫在線:腎全切手術和腎部分切手術,在手術并發癥方面有何區別?

張騫副教授:手術并發癥取決于一個醫生的技術和熟練度,腎部分切手術的難度比較大,涉及到縫合等一些復雜的操作,在剛開展這種手術方式時,可能會出現出血、漏尿等情況。但目前,隨著技術的進步,這些情況已經很少發生了。

好大夫在線:腎部分切和腎全切手術在費用方面有何區別?

張騫副教授:沒有區別。

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