發現小兒疝氣 都要立即手術嗎

超過一歲的孩子一定要去做手術,因為基本上沒有自愈的可能。如果超過半歲疝氣越來越大,經常發生嵌頓,這樣的孩子也要去做手術。只要發生嵌頓超過四個小時,就需及時到醫院就診,如果不能復位就要急診手術,不要最后造成疝內容物的壞死,這樣會對孩子造成很大的傷害。——劉素君

本期訪談嘉賓:劉素君 北京朝陽醫院疝和腹壁外科主任醫師

可復性的腹部包塊是疝氣的重要特征

訪談全文

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好大夫在線:疝和疝氣是一回事嗎?

劉素君主任:人體正常的臟器或者組織離開了原來的部位,通過先天或后天的薄弱缺損或者孔隙進入另一個部位,這就成為一個疝。這個疝包括很多方面,老百姓所說的疝氣實際上指的是疝的一種--腹外疝。

為什么腹外疝又叫疝氣呢?因為疝內容物大部分都是腸管,腸管本身含氣,患者有時候感覺一股氣出來了,一躺下這個氣又沒有了所以就叫做疝氣。

腹股溝疝是最常見的疝

好大夫在線:老百姓常說的小腸串氣也是腹外疝的一種嗎?

劉素君主任:對,這個大部分指的是腹股溝疝,腹股溝疝在所有疝里面是發病率最高,占90%左右。

好大夫在線:腹股溝疝有什么特點?比如會疼嗎,會有包塊嗎?

劉素君主任:疝一個很重要的特征,就是會鼓一個包,有一個包塊,這個包塊出現在哪個地方就叫做什么疝,如果出現在腹股溝就是腹股溝疝,出現在臍部就叫臍疝,發生在刀口旁邊叫刀口疝,發生在腹部正中線是白線疝,出現在腰部或者側腰部叫做腰疝。疝氣包塊大多會有墜漲感,一般情況下是沒有疼痛的,但是如果發生了嵌頓甚至絞窄(嵌頓性疝如不及時解除,致使內容物發生血循環障礙甚至壞死)就會有劇烈疼痛。

好大夫在線:剛才提到腹股溝疝有包塊,這個包塊是一定會有的嗎?

劉素君主任:對,向體表凸出的包塊是腹股溝疝必須具備的重要體征。

好大夫在線:這個包塊一般多大,是硬還是軟的,家長怎么判斷這個包塊是不是疝?

劉素君主任:包塊的大小跟病史長短、缺損的大小有一定的關系。病史短的包塊就小一點,如果病史長了,包塊就大;如果缺損很大,即使病史不長,包塊突然間也會變很大的。一般情況下,小兒疝氣的包塊,小的有棗那么大,大的有蘋果、鴨梨那么大,通常在4×3、5×3厘米左右。

好大夫在線:這個包塊有哪些特點呢?

劉素君主任:如果按疝內容物進入疝囊的狀況去分,疝分為易復性的還有難復性的,還有嵌頓性的和絞窄性的。

易復性疝:易復性最常見。平時老百姓講的一躺那兒就沒了,一用勁一咳嗽或者大便一用勁就出來了,這樣的情況就叫易復性疝。

難復性疝:當然,對于孩子來講,難復疝比較罕見,這樣的疝氣經常出來摩擦粘連,一部分能回去一部分不能回去,不能回去就叫做難復疝。

嵌頓疝:比如腹腔內的臟器突然間掉到疝囊里面,掉出來被卡住回不去,病人出現了一系列癥狀,就像剛才所說的疼痛,甚至繼續發展會出現腸梗阻的表現,疼、吐、惡心、不排氣、不排便,時間長了不及時解除嵌頓就發生絞窄疝,所以絞窄和嵌頓只是病理的一個過程。嵌頓疝沒有出現血運的障礙,腸管進去了但還沒有卡死,還有血流,如果出現絞窄了,疝內容物已經發生壞死,馬上就要手術,如果不手術就會出現生命危險。

好大夫在線:為什么孩子會得疝氣,哪些小孩常見疝氣?

劉素君主任:疝氣好發于小孩和是老年人,小孩多半是先天性的因素所導致的。先天因素主要見于男性患者,這個男女比例大概在15:1,而且多見于右側。

我總是跟患者家屬這樣去講,如果我的衣服很好,怎么拽也不會破,如果已經快破了,稍微用力一拽就會破,所以患者有時候說,做一個劇烈運動疝氣一下子出來了,或者大哭或者咳嗽了一下就出來,就是這個原因。

好大夫在線:如何確診孩子就是得了疝氣?

劉素君主任:疝氣一般診斷比較簡單,無論給孩子洗澡、換尿布,或者孩子哭鬧的時候,看到腹股溝區有一個包塊,一般病程比較長的包塊會經常出現,所以診斷比較容易。早期階段不是太容易,尤其容易跟一些疾病相混:

1、睪丸下降不全(隱睪):腹股溝區確實有一個包塊,但是這個包塊是下降不全的睪丸,隱睪腫塊較小,陰囊部位摸不到睪丸。

2、積液(包括睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液),如果是一個精索交通性的鞘膜積液,因疝口小臟器出不來,但水可以緩慢通過,擠壓腫塊包塊可以逐漸縮小。也是疝的一種,治療的方式和疝一樣;容易與疝相混的是固定的精索或睪丸鞘膜積液,陰囊內能摸到一個質韌的包塊,擠壓包塊不會縮小,有經驗的醫生查體后就能確診。

3、腸梗阻:很多的疝氣病例,醫生往往把主要的精力集中在腸梗阻這塊,而忽略了下面還有一個疝氣的包塊,其實這個梗阻很可能就是疝氣導致的,所以不要只注意腸梗阻而忽略了疝包塊的存在。

疝氣總體來講診斷是很容易的,臨床上最大的診斷依據就是患者有一個可復性的包塊。

一歲以內的疝氣可能自己痊愈

好大夫在線:疝氣可以自己痊愈嗎?

劉素君主任:一歲之內自己痊愈的可能性很大。

好大夫在線:為什么一歲是分界點?

劉素君主任:因為小孩的鞘狀突在出生之后才閉鎖,有的閉鎖時間稍微晚一點或者閉鎖不全,隨著生長發育腹壁肌肉的加強,這一部分多半可以自愈。如果過了半年,疝氣越來越大,而且經常發生嵌頓,甚至已經到了陰囊里面,這個洞再閉鎖可能性已經不大了。我們掌握,超過一歲就應該手術治療,因為這樣的情況幾乎沒有再自愈的可能。另外,雖然說一歲之內有可能自己痊愈,但是一歲之內如果癥狀越來越重,自愈可能性也是很小的。

好大夫在線:孩子超過一歲,但是疝氣發作不是很頻繁也能復位回去,這種情況應該再觀察還是去做手術?

劉素君主任:疝氣最大的特點就是可復性,基本躺著包塊就沒了,或者手推一下就進去了,這是疝氣的特征。超過一歲偶爾還會出現,說明鞘狀突沒有完全閉鎖,隨著年齡的增大活動量的增加,早晚都會出來,這個基本上沒有再自愈的可能,還是盡早手術。如果耽誤了治療,時間長了影響腹股溝甚至精索發育,如果精索發育不好對睪丸血供各方面也不太有利。總而言之,留著它沒有好處,還是要早期治療。

有些家長擔心麻醉,想等可以不全麻的時候再做手術,但是十歲之內的孩子基本都得全麻,如果堅持等到超過十歲,時間長了很容易造成嵌頓絞窄,有很多危險因素存在,反而不利于孩子的成長。

臨床上不推薦使用疝氣帶治療

好大夫在線:疝氣帶的原理是什么,只是緩解癥狀嗎?

劉素君主任:從臨床角度上來講,疝氣帶是不主張用的。疝氣它是物理性的變化,就是一個洞,你想用一個疝氣帶把這個洞補上是不科學的,它只起一個兜的作用,疝內容物掉到下面給托起來,患者主觀覺得好受一點,暫時可以起到緩解作用。孩子身體很弱或者有其它因素短時間內做不了手術,可以用一個疝氣帶臨時替代。

為什么不主張長期用?第一,綁疝氣帶還是要有一定的經驗,戴松了不起作用,緊了影響睪丸跟精索發育,對孩子發育不好。第二,如果疝經常出來又兜回去造成長期摩擦,疝跟腹膜層面摩擦造成粘連,對將來的治療增加了困難。

好大夫在線:家長最關心微創手術,您能否給大家介紹一下手術情況?

劉素君主任:超過一歲就應該去治療,唯一能治愈疝氣的方式就是手術。近年來微創外科的發展,各大醫院已經開展了兒童腹腔鏡的手術,相對來講,疝氣手術是比較簡單的一個手術,腹腔鏡下只需要一個高位結扎就可以了,手術時間單側疝氣在10分鐘之內,雙側就是10多分鐘。術后當天就可以下床活動了,麻醉清醒之后可以吃飯,在我們醫院當天就可以出院回家了。

單孔腹腔鏡手術對患者損傷最小

好大夫在線:您說的這種微創手術適合每個腹股溝疝的小孩嗎?

劉素君主任:對,只要沒有微創手術的禁忌癥,因為微創是需要全麻,近期沒有感冒、發燒、出疹或者嚴重的先心病,沒有感染性和急性的疾病者,都可以做微創手術。

隨著目前微創外科技術的發展,腹腔鏡外科技術已經在各大醫院逐漸開展起來,傳統的腹腔鏡由四個孔到三個孔,由三個孔到兩個孔,近兩年又從兩個孔向單孔方面發展,孔越少創傷越小,從美觀上來講不留疤痕,這是微創外科也是患者和家屬所共同追求的。

目前開展單孔手術的方式有幾種,一個是擴大臍部的切口,把所有的操作鉗跟觀察孔都在擴大的臍部切口進入,本來正常的切口就是0.5厘米,這種方式可能把直徑擴大到2厘米甚至2.5厘米,兩個操作鉗都進入到這里面。不利的方面是因為切口擴大,很容易造成切口疝,另外操作鉗過度的集中操作,可能會造成來回碰撞很不方便。

我們認為這不叫真正的單孔操作,真正的單孔操作是在不擴大切口的情況下,又能很順利地完成,不增加手術難度,不延長手術時間。我們近半年來已經開展了兩百例真正的單孔手術,用一根很細的針,針的前面是一個可以撐開的鉗子,在肚臍下方正中線的中點穿進去,完成腹腔外上方高位結扎的打結,我們只在肚臍做一個觀察孔,這樣操作起來很方便,手術時間明顯縮短。

我們現在也在做兩孔手術和單孔手術的對比。單孔手術每個月做幾十例,已經開展半年多了,效果很好,尤其家長們很高興。肚臍的疤痕很隱蔽,手術后幾乎沒有這個疤痕了,而兩孔的手術肚臍旁邊還要留下0.4或者0.5厘米的永久的疤痕,比較難看。微創手術之所以微創,在切口上還是很講究的,除了腹腔里面的微創,在外面也是有美觀的需求。

好大夫在線:這個手術需要全麻,會不會對孩子神經發育身體發育有影響,您能給大家解釋一下全麻風險嗎?

劉素君主任:很多家長都在關注這個事,他能接受這個手術但是接受不了全麻。實際上,現在的麻醉是很安全的,我們醫院對兒童疝都是采取喉罩全麻,減少對器官的刺激,術后恢復起來是很快的,而且麻醉中間并發癥也少一點,很平穩很安全。

因為手術時間就幾分鐘,所以麻醉時間也短,再就是麻醉的時候是在嚴密的監測下,有生命體征的檢測而且還吸著氧,只要腦細胞不缺氧就不會存在對大腦細胞有影響。正常的麻醉不會對孩子造成任何傷害,這一點不必顧慮。

好大夫在線:做疝氣的手術會影響到男孩的生殖功能嗎?

劉素君主任:談到這一點就要說一說傳統手術和腹腔鏡手術的區別:傳統的開刀手術,是要把腹股溝管一層一層拉開,把精索掏出來,在精索里面把疝囊剝開,步驟比較多。如果做腹腔鏡手術,手術視野很大看的很清楚,不容易造成誤損傷,另外不用解剖腹股溝管和精索,不會造成陰囊血腫積液,更不會損傷輸精管跟精索血管。

無論開刀手術做得多么好,切口多么小,但它只是做一側,另一側如果也有疝氣還要再另做一個切口,腹腔鏡手術做雙疝的時候只用這一個切口,不再另增加切口。

腹腔鏡手術另一個優勢是可以發現隱匿性疝,有的孩子術前看就是一側的疝氣,手術以后兩三個月,另一邊又發現疝氣,所以很多家長就說會不會做了一側疝另外一側容易發疝,實際不是這個道理,而是對側疝氣已經有了,只是隱匿性的不容易發現。腹腔鏡本身因為會造成氣腹,在氣腹沖擊下能清清楚楚看到里面的情況,如果有隱性疝就同時雙側都做了。

根據患者年齡決定是否使用補片治療

好大夫在線:網上有一些患者咨詢補片,這個補片適合小孩子的疝氣手術嗎?

劉素君主任:生物補片是有年齡階段限制的,10歲以下的孩子基本上都做腹腔鏡微創手術,腹腔鏡下不用生物補片的,如果要用生物補片只能是開刀。學齡期的兒童就要看他的病史長短和疝的大小,如果孩子發育很好,疝又特別大,時間又很長,這時候多多少少腹壁腹橫肌膜會變得薄弱,有點趨向于成人疝氣發展的方向,光做一個結扎事后容易復發,應該做一個生物補片的修補。像一個面口袋已經破了就要拿補丁補上,小孩不能用成人的補片,成人基本用聚丙烯,聚丙烯影響孩子生長發育,我們要換成生物補片,生物補片是可降解可吸收的,一兩年以后就不存在了。

總體來講,10歲以下基本都做微創的疝囊高位結扎,10歲以上如果疝氣大,出現腹壁的薄弱,就需要做補片修補。

好大夫在線:什么時候做疝氣的手術比較好?

劉素君主任:疝氣手術是擇期手術,根據你自己的時間和孩子的時間來安排,對季節性沒有任何要求的,一年四季365天什么時候做都可以,就是幾分鐘的時間,什么時候都很好。但是要特別注意是否發生嵌頓,嵌頓超過四個小時是一個危險的信號,超過四個小時還是不能復位就要到醫院去,千萬不要拖到發生了絞窄才去做手術。

好大夫在線:您提到的單孔腔鏡手術,費用大概是多少?

劉素君主任:基本上在4500塊錢左右,這是單側,雙側只增加一個手術費兩百多塊錢,即使雙側疝五千塊錢也夠了,做生物補片修補在局麻下做,稍微耐受差一點的要給一點強化,一個補片在五千多塊錢,整體下來七八千塊錢也夠了。

好大夫在線:您剛才談到手術十分鐘就完事,當天可以出院,患者在恢復期間有特別需要注意的問題嗎?

劉素君主任:單孔手術以后,麻醉清醒了孩子就可以自由活動了,可能還沒有開始吃飯就開始跑著玩了。為什么恢復這么快?因為肚臍是沒有肌肉的,只是一層薄薄的皮,進去之后沒有神經沒有肌肉,再加上傷口小,沒有傷口引起的疼痛,麻醉清醒后孩子自然可以滿地跑,沒有什么需要特殊照顧的。很多家長說我們的孩子特別調皮,又愛蹦蹦跳跳又愛哭鬧,這個都無妨的,我們做的是高位結扎很可靠,基本上很難復發。

好大夫在線:家長還關心一個問題,做完手術是不是就不會再得疝氣?

劉素君主任:復發是多方面的因素,我們做的復發率極低,在千分之一左右,這與經驗有關;另外與孩子的自身因素有關,如果年齡小,疝卻很大,可能十個月疝已經到了蘋果甚至鴨蛋這樣大的,腹橫筋膜松馳,這樣的孩子容易復發。

對于復發疝可做雙線結扎。

好大夫在線:一側有疝氣,另一側得疝氣的概率會不會增加?

劉素君主任:這就是剛才所說的,疝氣多半發生在右邊,占75%,如果這個孩子左邊先有疝說明右邊可能發育也不好,雖然左邊已經補上很牢固了,但是如果以后腹壓不解除,右邊經常被沖擊,而且先天性的解剖薄弱的因素還存在,就有可能會發作,但是沒有絕對的因素,可能孩子做完手術半年或者做了四五個月,另一側又出現了,其實這就是在他做一側手術的同時另一側已經存在了隱性疝,只是沒有發現。

好大夫在線:訪談的最后請劉主任總結一下,您在門診當中看過很多的小孩子,您覺得哪些情況這樣的孩子應該推薦他去做手術治療,哪些情況可以再觀察觀察再看一看?

劉素君主任:還是前面所講的,年齡段的劃分是最主要的。超過一歲的一定要去做手術,因為基本上沒有再自愈合可能。如果超過半歲疝氣越來越大,經常發生嵌頓,這樣的孩子也要去做手術。經常發生嵌頓甚至已經嵌頓的,只要發生嵌頓超過四個小時就要到醫院,如果不能復位就要急診手術,不要最后造成疝內容物的壞死,這樣對孩子造成很大的傷害。

劉素君主任門診時間

劉素君主任:我們醫院分東西兩院,東院是本部(位于朝陽區),西院在石景山區。我在東院的出診時間是每周一上午,西院出診時間是每周二和四下午。

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出品:好大夫在線 | 策劃:王凱 | 采寫:王凱 | 制作:劉秀娟 |

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