乳腺癌內分泌治療如何正確用藥

“內分泌治療首先要判斷這個病人是否適合接受治療:如果雌激素、孕激素受體是過表達的,那么就可以使用內分泌治療。如果沒有這種靶點,那么肯定是無效。”--佟仲生

本期訪談嘉賓:佟仲生 天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科主任

2/3的乳腺癌病人可以通過內分泌治療獲益

訪談全文

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好大夫在線什么是乳腺癌的內分泌治療?

佟仲生主任:乳腺癌和前列腺癌、子宮內膜癌一樣屬于激素依賴型的腫瘤。乳腺上皮細胞內有一些受體,雌激素跟這些受體結合之后會促使乳腺生長和發育。如果在乳腺癌細胞當中也有大量的這種受體,跟雌激素結合之后會就刺激乳腺癌的增殖,這就會導致乳腺癌的發展程度比較嚴重。

目前通過一些抗雌激素的手段能夠抑制雌激素受體的功能,乳腺癌的病人當中大概有2/3的人雌激素受體是過表達的,這部分病人能夠通過這種內分泌治療獲益,所以乳腺病人當中還是有相當比例的患者需要接受內分泌治療的。

好大夫在線內分泌治療就是吃藥嗎?

佟仲生主任:包括兩種類型,一種口服用藥,還有一種是打入皮下。

好大夫在線乳腺癌內分泌治療的常見藥物有哪些?

佟仲生主任:第一類是抗雌激素的藥物,包括選擇性的雌激素受體抑制劑,主要以三苯氧胺(他莫昔芬)為主。

第二類是選擇性的雌激素受體下調劑,它可以使得雌激素水平下降,以氟維司群為主要代表。第三類是芳香化酶抑制劑,主要代表藥物像來曲唑、阿那曲唑、依西美坦,目前階段來看,芳香化酶抑制劑進展比較快。

第四類是中樞性的抑制劑,這類藥物抑制了促性腺激素的釋放而間接使得雌激素水平下降。另外還有早期用的比較多的大量雌激素和雄激素,副反應是會抑制雌激素水平的釋放。

雌激素、孕激素受體陽性可以內分泌治療

好大夫在線哪些患者可以使用內分泌治療?

佟仲生主任:內分泌治療首先要判斷這個病人是不是適合使用,如果雌激素、受體孕激素受體是過表達的,那么就可以使用內分泌治療。如果沒有這種靶點,那么肯定是無效的。

臨床上把乳腺癌內分泌治療基本上分成兩大類,一個是早期乳腺癌的內分泌治療,還有一類是晚期乳腺癌的內分泌治療。對于早期乳腺癌的治療還要區分患者是否絕經。

好大夫在線網友經常會問到他莫昔芬和托瑞米芬,這兩個藥物有什么不同嗎?

佟仲生主任:他莫昔芬是非常經典的治療乳腺癌藥物,到現在為止大概有六七十年的歷史了,而且它的涉及面比較廣,無論對早期還是晚期的乳腺癌都有很好的治療作用,而且在早期乳腺癌絕經前和絕經后的病人都適用。

托瑞米芬這個藥物主要用在絕經后雌激素受體陽性的患者,也同樣適用于早期和晚期。

總的來講兩種藥物的機制都相似,從不良反應來看,托瑞米芬比他莫昔芬要輕一些,特別是子宮內膜癌的發生率相對較小。

內分泌治療一般有3種用藥方式

好大夫在線乳腺癌內分泌治療要持續多長時間,會不會中途換藥?

佟仲生主任:早期絕經后的病人主要是用芳香化酶抑制劑,它已經起到很好的治療作用。

一般用藥的方式有三種:

一種連用五年,比如來曲唑可以連續使用五年。

還有一種,服兩到三年,這對于圍絕經期的病人更適合。用兩到三年他莫昔芬后換用芳香化酶抑制劑。

還有一種情況,使用他莫昔芬到五年,五年之后再換用芳香化酶抑制劑,仍然能獲得很好的效果。

這些治療方案都有大量循證醫學的證據做依托,對早期的乳腺癌的治療結果是非常可靠的。

好大夫在線治療滿五年之后需要再繼續治療嗎?

佟仲生主任:因人而異,應該考慮是不是高危的患者。如果是高危患者,用完他莫昔芬換藥,或者條件允許的話接著服用他莫昔芬到十年,但是安全性是第一位的。

好大夫在線五年很長,假如中間不小心斷了一天兩天有沒有很大的影響?

佟仲生主任:假如由于安全性的原因斷一到兩周可以理解。比如出現明顯的陰道出血,明顯的乏力倦怠的情況,醫生還是主張以安全為前提,在安全前提下再給病人一個合理的治療。

好大夫在線患者懷疑有的藥物都幾十年歷史了,是不是效果比較差,是不是該選擇新一點的藥?

佟仲生主任:不是這樣。目前仍然有很多關于他莫昔芬的文章,把它作為金標準,在激素依賴型的乳腺癌當中,它的地位是毋庸置疑的。但是它有適用范圍:在絕經前是非常經典的治療藥物。

對于絕經后的病人現在有一類藥叫芳香化酶抑制劑。幾個大的臨床研究顯示:芳香化酶抑制劑效果要好于他莫昔芬。因此對于絕經后早期的乳腺癌雌激素受體陽性的患者,目前的經典方案以芳香化酶抑制劑為主。

好大夫在線您提到絕經前和絕經后,為什么乳腺癌的內分泌治療和絕經相關

佟仲生主任:體內雌激素水平的高低跟絕經與否有關系。絕經前雌激素主要是靠卵巢來分泌,絕經后的病人卵巢已經萎縮,失去它的特定功能,這時外周脂肪、肝臟包括骨骼都會產生大量的雄激素,雄激素通過芳香化酶轉化之后再轉化成雌激素。如果病人特別胖,體內雌激素水平相對高一些,如果把雄激素到雌激素的途徑阻斷,就間接使得雌激素水平降低,所以對于絕經后的病人用芳香化酶抑制劑治療,這是它的機理所在。

絕經前的病人以他莫昔芬為主要用藥

好大夫在線絕經前的病人是怎么樣的治療?

佟仲生主任:絕經前的病人以他莫昔芬為主要用藥,當然對一些高危還有晚期的病人可以人為的讓她轉化成絕經后的狀態。比如一些藥物可以終生性的阻斷雌激素釋放,使得體內的雌激素水平下降。通過監測外周雌激素的水平判斷是否是絕經后的狀態,根據是否來例假作為間接判斷,再將他莫昔芬、芳香化酶抑制劑合用可能對病人的益處更大一些。

好大夫在線網友說醫生建議她切除卵巢她覺得不可思議,治乳腺癌為什么切卵巢,這樣會得不償失嗎?

佟仲生主任:切卵巢一般針對絕經前的病人,因為卵巢在年輕病人當中它的功能還是很好的,她的雌激素水平比較高,但是醫生一定要把雌激素水平降下來,這時候我們需要切卵巢。但是切卵巢我們基本上用在晚期的乳腺癌雌激素受體陽性的絕經前病人,這部分人群如果沒有生育要求的話,會把她的卵巢抑制住。

抑制卵巢功能有幾種方法,一個是用藥物,第二個是卵巢切除,第三個是放療。當然從理論上講卵巢切除是最根本的一個方法。

一些病人可能有骨轉移,同時相對比較年輕,病程發展比較迅速,這類病人會把卵巢切掉,轉成絕經后的狀態,使雌激素水平降下來,那再用芳香化酶抑制劑治療,病人獲益就更高一些。

好大夫在線乳腺癌內分泌治療會導致患者的月經異常嗎?

佟仲生主任:理論上是可能的,因為用莫昔芬之后可能使絕經前的病人激素水平下降,會影響她的月經周期,有的時候會不來例假,有的時候會出現月經失調,有的時候會異常出血。但是這些都不會影響到大致的治療效果,所以這是一個旁枝細節的問題。我們醫生看問題要看它是主流還是細節,如果出血量比較大引起病人貧血乏力狀態不好,我們會考慮是不是停止給藥。

好大夫在線網上有相當一批乳腺癌患者比較年輕沒有生育過,有生育的要求,這樣的患者能不能接受內分泌治療?

佟仲生主任:晚期病人不建議再生育了,因為生存風險非常大。

對于早期乳腺癌病人,臨床上分為40歲以前和40歲以后兩部分。40歲以上的病人通過內分泌治療后卵巢功能抑制是非常明顯的,真正能夠恢復卵巢功能的人比較少。所以我們還是應該考慮40歲以下的病人的生育問題。

可能醫生在臨床當中特別容易以治療為主,以生存為主,對患者的生活細節和生育問題不是特別關心。作為醫生應該在制訂早期治療計劃的時候把生育問題考慮進去。一種解決辦法是提前把卵泡體外凍存,在合適的時機或者治愈之后可以進行生育。另外同時用LHRH類似物,這個藥物本身對卵巢有保護作用,內分泌治療停藥后卵巢功能恢復更快一些,對病人以后的生育是有幫助的。作為臨床醫生在治療的時候一定要跟病人充分地溝通,有沒有生育的要求,應該注意哪些問題。

好大夫在線乳腺癌內分泌治療結束后,對患者將來的孩子有沒有影響?

佟仲生主任:應該沒問題,在國外有大量的臨床證據,乳腺癌內分泌治療結束后再生育,其實對孩子的智力、身體發育都沒有太大的影響。有一些文獻15年追蹤孩子的生長發育狀態都沒有太大的問題。

好大夫在線做過內分泌治療的乳腺癌患者,她們懷孕之后有什么特別的檢查需要去做嗎?

佟仲生主任:沒有特別的要求,文獻報道經過前期的化療、放療包括內分泌治療,結束五年以上再懷孕可能更好一些,但是完成治療后兩年以上也是可以考慮的。當然在這個過程中一定要進行跟蹤做一些檢查,大概三個月到四個月可以做一個羊水的檢查,看一下DNA的情況,判定是否有跟遺傳相關的疾病。

化療結束之后才開始內分泌治療

好大夫在線我們剛才談了很多乳腺癌內分泌治療,對于患者來說什么時候開始內分泌治療是最佳的時間呢?

佟仲生主任:符合指南中使用內分泌治療條件的患者,做完手術并且化療結束后就可以使用,至少得堅持五年時間。

好大夫在線我們知道乳腺癌有放療、化療還有靶向治療,這些治療能不能同時進行?

佟仲生主任:靶向治療跟內分泌治療可以同期進行,基本上我們不把化療跟內分泌治療同時進行,也就是說,要在化療結束之后再給予內分泌治療。

好大夫在線我們在網上看患者提交資料中提到ER受體和PR受體,您給大家解釋一下這是什么意思?

佟仲生主任:把乳腺癌的標本取出來之后進行免疫組化的檢查,通過免疫組化的方法可以看到雌激素受體是不是高表達,ER指雌激素受體,PR指孕激素受體,如果高表達就屬于激素依賴型的,ER或者PR只要有一個高表達就是陽性的。

好大夫在線我們剛才談了很多內分泌治療的適應癥和好處,接下來談談內分泌治療有哪些不良反應?

佟仲生主任:內分泌治療的副作用跟不同的藥物相關。他莫昔芬這類藥主要的不良反應就是雌激素水平下降之后可能出現跟絕經相關的不良反應,比如潮紅、盜汗、皮疹、乏力的狀態,極少數病人會出現子宮內膜增厚還有子宮內膜癌的發生。

他莫昔芬是一個選擇性的雌激素受體調節劑或者叫抑制劑,它在乳腺部分的功能是抑制作用,但是對子宮內膜是一個刺激作用,因此可能大概不到1%的患者會出現子宮內膜的增厚,遠期出現子宮內膜癌的傾向,所以要定期做檢查,如果出現明顯的子宮內膜增厚或大出血,B超檢測顯示內膜非常厚,可以考慮診刮。但是我們也要跟婦產科醫生交流,出現子宮內膜癌的幾率比較少,所以一般子宮內膜增厚也不用太擔心,在兩厘米以內應該是沒有大的問題。

芳香化酶抑制劑往往會影響骨代謝,出現相應的骨質疏松甚至骨折的情況,但是主要的表現還是會出現骨關節的疼痛,會影響到睡眠。還可能出現血脂升高等等。

另外像促性腺激素釋放激素的類似物,這類藥主要以皮下注射為主,打完之后可能會出現皮膚的硬結,另外也會出現類似皮膚潮紅、盜汗、皮疹一些問題。

好大夫在線這些不良反應隨著治療時間的延長會消失還是長期存在?

佟仲生主任:有些會長期存在,但是一般像皮膚的紅斑或者潮熱盜汗問題都不大,后續治療的話應該是沒有問題的。

出現子宮內膜癌的風險很小

好大夫在線您剛才提到子宮內膜癌的風險,有患者擔心乳腺癌還沒治好又得了子宮內膜癌,是不是風險很大?

佟仲生主任:風險很小,如果很大的話這種藥物就不可能上市,因為在任何藥開發當中安全性肯定是第一位的,治療中我們會定期隨訪觀察,在隨訪過程中會做盆腔B超看子宮內膜的增厚情況,如果明顯增厚可能會考慮做子宮內膜的刮診,這樣對她有幫助。但是這種幾率出現非常非常少,在病人治療過程當中不要過多擔心這類的問題。

好大夫在線除了B超還有其它檢查方式嗎?

佟仲生主任:基本采用這種方式,婦科檢查也可以做子宮鏡、宮腔鏡,但是現在并不把它作為常規。

好大夫在線有一種觀點認為內分泌治療藥物可以用于高危乳腺癌人群的預防,您怎么看?

佟仲生主任:我們一直探討關于乳腺癌的預防,其實乳腺癌發生率的增高也跟很多因素有關系,但是從理論上大家都認可這么幾種高危因素,包括剛才說到肥胖的人、月經初潮來的比較早的人,絕經比較晚的人。

目前能夠得到很好證實的就是他莫昔芬,他莫昔芬對乳腺癌的預防有一定的作用,但是不能用在所有人群當中,一定要把高危人群篩出來,包括基因學檢測BRCA1的,有家族史的,美國影星茱莉她也是這樣,她帶有BRCA1基因突變的傾向,所以提前做乳腺切除,那是手術的方法。內分泌治療上確實有證據表明,他莫昔芬對于乳腺癌的預防有一定的幫助,在美國食品藥品監督管理局已經把它納入到乳腺癌預防的手段之一。但是因為它的不良反應也是有的,安全性應該值得關注,所以在廣義的人群當中目前還是一個探索階段。

好大夫在線就是說吃這個藥預防乳腺癌并沒有在臨床上普遍推廣?

佟仲生主任:是的。

好大夫在線對于高危人群您給她們一個什么樣的預防建議?

佟仲生主任:預防建議目前還是跟我們國家老百姓的生活習慣有關系,從飲食結構上要有一些變化,肥胖病人從飲食上就完全可以得到很好的控制。另外,鍛煉也對身體有一定的幫助,當然一些不潔飲食特別是一些添加劑可能對大家有影響,包括環境的因素都有影響。健康的生活理念對病人還是有幫助的。

門診時間及專家寄語

好大夫在線非常感謝佟主任的精彩講解,相信很多患者想到門診跟您進一步交流,請您給廣大患者介紹一下您的出診時間。

佟仲生主任:每周一上午在天津醫科大學腫瘤醫院門診二樓第一診室出診。

好大夫在線訪談最后請佟主任跟廣大患者還有他們的家屬講幾句話。

佟仲生主任:對于乳腺癌患者來說,得了這個疾病是不幸的,但是有幸的是它的治療方法最多,目前先進的治療手段國內的醫生也都能掌握。患者和家屬一定要樹立信心,只有樹立信心了,對疾病有一個科學的認識,患者的未來應該是非常光明的。

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