• 腎結石治療新方法
    ——“軟鏡”碎石

    人體泌尿系統有一個天然的腔道,就是尿道,它直接通到體外,不用人為建立。纖維輸尿管鏡碎石技術就是按照這個途徑把一個手術鏡子送進去,而且這個鏡子能夠拐彎,能夠適應人體的復雜結構,沿著正常的生理彎曲到達腎臟,就可以清除腎結石了。與以前的任何方式相比,它的創傷都是最小的。

    本期訪談嘉賓: 李鈞 副主任醫師 北京友誼醫院,泌尿外科

    腎結石治療新方法,“軟鏡”碎石

    訪談全文

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    好大夫在線:治療腎結石,近些年流行的輸尿管鏡取石術是什么?為什么還分輸尿管鏡硬鏡和纖維輸尿管鏡?這種手術和傳統手術比起來,優劣勢在哪里?

    李鈞大夫:人體泌尿系統有一個天然的腔道,就是尿道,它直接通到體外,不用人為建立。輸尿管鏡手術設計,其實就是把排尿的過程逆過來:大家都知道尿從尿道排出,從尿道往上是膀胱,膀胱再往上是輸尿管,輸尿管往上是腎臟,就到了結石的發源地。假如按照這個途徑把一個手術鏡子送進去,而且這個鏡子能夠拐彎,能夠適應人體的復雜結構,沿著正常的生理彎曲到達腎臟,就可以清除腎結石了。這是現在比較新的纖維輸尿管鏡碎石技術,與以前的任何方式相比,它的創傷都是最小的,因為我們不必通過損傷再建立一個新的通道。

    在軟性的纖維輸尿管鏡之前還有硬性的鏡子,只能直直地往前走,走到輸尿管就到頭了,再往下拐不了彎進不了腎,就差這一步。有了軟性的鏡子,在彎曲過程中可以滑落到腎臟內,把結石處理掉。

    這種纖維輸尿管鏡很軟,看起來好似一個塑料管,這個塑料管里面集成了很多精細的工具。現在最細的纖維輸尿管鏡,直徑可以做到2毫米,在一個2毫米的空間內集成了兩條光學通道,用來為手術照明;當然還集成了手術器械通道,很多碎石工具要從器械通道進入;還有負責操控的部分,就是用鋼絲控制頭端的運動,這兩三毫米的空間里面集成了很多內容。

    由于輸尿管鏡可彎曲的特點,理論上來講腎臟的每一個結構都會被它探及到。但是實際上纖維輸尿管鏡依然有它的盲區,一些特殊的位置還不能完全觸及。當然任何碎石方式甚至包括開刀手術,在腎臟內都是有盲區的。腎臟內的結構并不是想象中的簡簡單單的方或圓,石頭在那里擺著我們就去拿。腎里面有很多很多的盞,所謂的盞,就是容納每組腎臟的有效結構所濾出來的尿的容器,最后所有的盞再匯合到一個大的腔,叫腎盂。由于腎臟結構的復雜性,導致每種手術方式都不一定能夠探及到所有的空間,最后有可能出現結石的殘留。

    好大夫在線:纖維輸尿管鏡,也就是軟鏡一般適合什么樣的人群,有什么禁忌?

    李鈞大夫:纖維輸尿管鏡作為最新的微創手術也有它的適應范圍,并不是所有的腎結石都能治。目前這種手術更適合治療<2 cm的結石,并且患者最好不合并有嚴重的腎積水。舉個例子,有的時候結石<2 cm,但是有大量的腎積水,能不能做纖維輸尿管鏡?這就好比拿一個手電筒在關了燈的人民大會堂里面找一個人,那個人隨便藏哪里都很難被發現。也就是說,纖維輸尿管鏡不適合大空間的手術,只適合腎臟結構正常、沒有合并大量積水、結石在2 cm左右的患者。但并不是說這個手術只能治2 cm以下的結石,我個人嘗試用纖維輸尿管鏡做過一些更大的結石,慢慢擴展,希望逐步讓這種微創手術方式適合于更多的人。

    尤其一些特殊的患者,比如不能耐受開放手術,也不能耐受打眼兒的微創手術的患者;或者只有一個腎臟、結石又比較大,做大手術容易發生危險的患者,更適合纖維輸尿管鏡手術;還有一些特殊體質的人,過度肥胖、做過其它的開放手術或者腔鏡打眼兒手術有一定難度的患者,因為體表到腎臟的距離太遠,這些患者也適合用纖維輸尿管鏡處理;如果有嚴重的畸形,比如脊柱彎曲導致上面的胸腔和下面骨盆完全接到一起,已經沒有空間做開放手術的患者,也適合于纖維輸尿管鏡手術。

    好大夫在線:纖維輸尿管鏡手術,是治療腎結石的首選嗎?

    李鈞大夫:還是得看什么樣的結石,對于大多數需要做手術的患者來講,纖維輸尿管鏡是首選的方式。現在隨著體檢的普及,健康意識的提高,很多結石都是在早期就被發現了,所以越來越多的患者可以通過這種微創的方式治療。對于一些大的結石,比如3 cm、5 cm,甚至更大的,合并有大量腎積水的患者,假如對側腎功能好的話,還是建議做經皮腎鏡手術,更高效。

    好大夫在線:纖維輸尿管鏡做腎結石手術,會不會一次取不干凈,需要反復操作?

    李鈞大夫:取結石就像掃地,如果家里太臟了,可能就要掃兩次才能掃干凈,但是即便掃了兩次,可能有些地方還是有灰塵,這個就和掃地的技術有關系了,有的人掃得好,就能夠掃干凈,有人掃得不好,可能留的灰就多一點。做清石手術也是一樣的,腎臟的結構絕對不是一個很規矩的球或者很規矩的正方形,在軟鏡進入腎臟之后,并不是一覽無余,所有東西都能看到。腎臟的結構特別復雜,就好像一個三居室、四居室的房子,腎盂就是客廳,所有的臥室、書房(類似于腎盞)等等最后都要通到客廳里去,從客廳再走出門,房間越多結構就越復雜,容易遺落的位置就越多,所以有的時候即便是2 cm的結石,都有可能會遺漏,不論任何方式,經皮腎鏡、纖維輸尿管鏡都可能會有結石的殘留。

    并且,纖維輸尿管鏡并不是一次性將結石取出,而是把結石擊碎沖洗、排出。結石被擊碎后,一些碎屑就可能落在腎臟的某一些角落里,由于腔鏡的角度問題或者技術問題,可能很難發現或者清除小部分殘余。做完結石手術之后,假如出現殘余,是可以接受的,它并不是一個嚴重的問題。當然很多患者不理解,覺得既然做手術了就應該做得干干凈凈,實際上我們在清理結石的時候,很多情況下做不到干干凈凈,就像剛才舉的例子,一個很復雜的五居室的房子,一天內打掃干凈幾乎是件不可能的事情,所以結石越大、腎臟結構越復雜,最終可能產生的遺漏就越多,但我們可以通過分期手術的方式來解決,“今天沒掃干凈明天再掃”,這次手術沒做干凈,隔一段時間再做,把大結石、復雜結石通過微創方式一次次一部分一部分地全解決。

    好大夫在線:手術過程中患者會痛苦嗎,手術會不會對輸尿管或者膀胱造成一定的損傷?

    李鈞大夫:纖維輸尿管鏡都是在全麻下進行的,患者在術中是不會有任何感覺的。有患者擔心術后會不會痛苦:事實上,纖維輸尿管鏡完全通過自然腔道進入身體,沒有給患者開刀,相較于以往的手術方式,纖維輸尿管鏡術后的患者體驗是最好的。纖維輸尿管鏡術后,患者可能會感到小便不舒服,有些刺激,除此之外不會有任何不舒服,所以我們的纖維輸尿管鏡可以做到今天手術明天出院。

    第二點,安全性的問題。任何手術都是對人體的操作,如果處理不得當,或者不按照規范去做,就會不安全,也可能把一個微創手術變成一個重創手術。所以,醫生必須嚴格地按照規范去做,要把容易受到損傷的器官充分保護好,才能夠做到微創,才能夠不損傷輸尿管、膀胱、腎臟等器官,才能不出現嚴重的感染問題。任何一個環節不規范,都可能出現大問題。

    好大夫在線:如果患者決定要進行纖維輸尿管鏡取石術的話,提前應該做一些什么準備?

    李鈞大夫:第一做好檢查,你要看清敵人才能知道怎么去對付它。做軟鏡手術必須照CT、照B超,其他還有一些抽血化驗、腎臟功能檢查等等;另外,作為軟鏡手術前最重要的準備,需要術前擴張患者的輸尿管,但這并不是很復雜的操作或者很痛苦的事,就是要在手術日的前兩周先做一次膀胱鏡,在輸尿管里面先放一個支架,通過支架的作用把輸尿管一點一點擴開,讓患者的輸尿管能夠容納手術用的軟鏡(畢竟手術腔鏡做得再細也比生理狀態下的輸尿管要粗)。所以為了避免手術中損傷輸尿管,造成輸尿管穿孔、黏膜撕脫,甚至最嚴重的出現整個輸尿管的完全撕脫,把輸尿管帶到體外去,術前一定要提前兩個禮拜放置支架,輸尿管撐開以后,手術就會相對輕松安全,這是一個很重要的準備。放支架對患者沒有任何影響,支架是完全藏在患者體內的,在體外沒有任何引流袋或者其它東西,所以不會影響患者的正常生活、運動等。唯一要注意的是,放支架后一定要多喝水,注意沖刷,不要感染,這是術前兩周內患者需要做的事情。

    好大夫在線:做完纖維輸尿管鏡手術后,這個支架需要取出來還是永遠留在輸尿管里面?

    李鈞大夫:這個支架是臨時的,術前在體內放兩周,手術中要先把它拔掉,然后讓軟鏡通過已經擴好的、寬敞的尿路,進去把石頭砸碎。手術是一個碎石的過程,會產生很多結石的碎末,一般直徑在1~2 毫米,甚至不到1 毫米,患者自己可以排出。但是這些碎末如果一起都掉出來,就會一下子把輸尿管堵死,為了避免這種情況,我們需要再放一個支架,讓這些碎末有序地、一點一點、一部分一部分地排出來。所以,手術以后仍然會有一個支架留在患者體內,這個支架不是為了擴張輸尿管,而是為了讓石頭有規矩地往外排,通常術后一個月左右,這個支架就可以拔掉了。拔的過程很簡單,在門診做一個膀胱鏡,五分鐘就可以拔掉。

    好大夫在線:把石頭擊碎后,碎石是立即排出還是出院之后慢慢排出?

    李鈞大夫:手術過程中要建立一個通道,這個通道從尿道外口通到腎里。在術中就可以用灌洗、沖洗的方式把一部分甚至一大部分結石碎末沖出來,但是一定會有很多結石碎屑留在體內,需要等待手術后患者自己往外排。留下來的結石碎末通常是能夠自發排出的大小,就是1~2 毫米。

    好大夫在線:手術時間大概有多久?

    李鈞大夫:從理論上來講,一個安全的手術時間應該掌握在1~2 小時以內,我個人來講,成人碎石時間在1 小時以內,我還處理過很多兒童結石,兒童合理的碎石時間在半個小時或者十幾分鐘之內。

    好大夫在線:這個手術是不是對醫生的要求比較高?

    李鈞大夫:這個手術的很多要求都比較高。第一,從設備條件來說,纖維輸尿管鏡是一個很復雜的、很昂貴的手術系統,需要很多設備來支持這個手術,這是第一個高要求;第二,對于人,對于主刀團隊的要求也很高。它與以往的手術不同,以前手術是很直觀的,但纖維輸尿管鏡是軟的、可隨意彎曲的管子,這個管子的平均長度在70~80 cm,換句話說,醫生在用一個毫無支撐的軟管去瞄準70~80 cm遠的結石,并且碎石的精細度在1毫米以內,這個要求是非常高的。軟鏡的手術操作對于醫生來說需要上一個新的臺階,需要專業的培訓,而且并不是每一個醫生最終都能從事軟鏡的操作。

    好大夫在線:手術成功以后,患者進入了排石階段,此時怎樣才能加快排石過程?

    李鈞大夫:這個病友都比較清楚——多喝水多活動,當然,有的時候不能操之過急。用開車舉例:路不寬,但是車很有秩序地一輛一輛往前走,所有的車都能走動,而且都不慢;但是如果不講秩序,所有的車一下子全塞到了馬路上,最終會導致一輛車走不動。排石的時候也是這樣,僅僅對付一塊5 毫米的結石,患者都需要跳啊、蹦啊、多喝水,更何況手術后可能要面對100塊1 毫米的結石(假設),更需要多運動多喝水。

    假設術前是很大的石頭,手術時打得很碎,效果很滿意,但是出現了比較多的碎屑,我們就要讓它按部就班地一點點排出來。假如術前結石不大,比如只有一公分,手術時打得又很碎,回家多喝水多活動,一兩個禮拜就完全清空了。

    另外還要考慮到輸尿管的寬窄。就像我們的體型有胖有瘦,有的人輸尿管會很寬,排石就特別快,有的人輸尿管窄,這個窄不是病理性的窄,而是先天長得就偏窄,這樣的話排石也會慢。

    術后影響排石的因素有很多,有人結石很大,但打完以后效果特別明顯,很快就排空了,有人結石很小,但打完以后卻不緊不慢地一點點排,有時候我們要個體化地去掌握這個問題。但是有一點,一定要多喝水,每天最好喝兩到三升的純凈水,不是礦物質水,也不是家里燒開的水,并且適當運動來促進排出。

    好大夫在線:有患者咨詢說術后出現了血尿,這是因為手術失敗嗎?

    李鈞大夫:血尿是泌尿系統腔鏡手術極其常見的一個伴隨癥狀。引起血尿的原因有很多,剛做完手術有尿血是很正常的事情,因為腔鏡會造成一些尿路的黏膜損傷,術后一兩天血尿會自然消失;假如在排石過程中出現血尿,可能是由于結石劃傷輸尿管導致的,一般不嚴重。有些患者術后出現輕微的尿顏色發紅,就會很擔心,覺得是十分嚴重的事情,其實不然,在1 升水里面放4 毫升的血,就可以造成的肉眼看到的尿樣發紅,所以輕微血尿對健康不會構成太大的影響,是排石過程中的正常現象,不用緊張。除非尿血尿很嚴重,甚至都出血塊了,那就要趕快去醫院就診,看看是什么原因,需不需要處理。

    好大夫在線:很多患者術后覺得腰酸腰痛,是不是治療不徹底,沒有把結石徹底取出來?

    李鈞大夫:碎石不是清石,肯定有結石碎屑需要患者自己排排,這個過程中如果碎屑一下子全都涌出來,堵住了輸尿管,就會出現疼痛。這種疼痛也是程度不一的,一般來說輕微的堵塞,患者會覺得腰酸腰脹;假如嚴重到堵死了,患者會出現嚴重的腎絞痛,像結石發作時的劇烈疼痛一樣,這時候需要去醫院處理。

    好大夫在線:手術以后結石會復發嗎,如果復發了應該怎么辦?

    李鈞大夫:這涉及到一個觀念的問題,結石是一個慢性疾病,并不是說這個結石長出來需要很長時間,而是所謂慢病就可能會反復。因為造成結石的很多因素是不能避免的,比如解剖因素(狹窄)、代謝因素(有痛風等代謝性疾病)或者環境因素(天氣炎熱),我們都沒法避免,那就意味著雖然這次結石取干凈了,但并沒有觸及到結石的病因,它可能還會再長。因此我們應該像看待慢病一樣去看待結石,很多人結石清除了以后還會長,所以結石病患者應該改善生活習慣,并且需要長期監測,才能做到早發現早處理。

    好大夫在線:為了預防腎結石的再發或者復發,在生活中您有什么好的建議?

    李鈞大夫:飲食和運動、生活習慣只是結石成因的一部分,首先最重要的、適用于全部人群的預防措施就是多喝水,一定把飲水量控制在到每天2~3 升(除非有其它病不能喝那么多水);另外,應該喝純凈水或者蒸餾水,不要喝含有很多離子的水。

    另外飲食上要注意,有尿酸結石,也就是痛風的患者應該去注意高尿酸的問題,要限制蛋白的攝入,不吃大魚大肉,不吃或者少吃海鮮、啤酒、動物內臟等高嘌呤的食物;胱氨酸結石患者也要限制蛋白,還有不能吃面粉制品。

    此外,對于特殊的結石,喝蘇打水或者橙汁等堿性的水,把尿液維持在堿性環境下,也可以避免一部分結石的發生。同時,適當運動可以促進結石的排出。

    好大夫在線:纖維輸尿管鏡取石治療,住院時間一般是多久?

    李鈞大夫:因為纖維輸尿管鏡手術是完全經自然腔道的手術,所以不存在術后傷口恢復的問題。纖維輸尿管鏡在友誼醫院的住院周期很短,第一天住院檢查,第二天手術,第三天出院(如果術后不發燒,沒有嚴重問題),平均住院三到五天。現在甚至有一些學者提出,纖維輸尿管鏡碎石手術應該作為日間手術去對待。什么叫日間手術?就是患者早上空著肚子來(當然術前準備在以前都做好了),住院就手術,術后沒事第二天出院,整個過程24小時。現在的確有一些醫院已經在嘗試,大部分醫院的平均住院時間應該是3~5天,需要術前準備一天,術后觀察一天再出院。

    好大夫在線:術后患者需要休息幾天才能上班嗎?

    李鈞大夫:這類手術對于患者的影響很小,不需要過分休息。

    好大夫在線:手術費用一般是多少?

    李鈞大夫:地區不同、使用的腔鏡種類不同、手術的復雜程度不同、術后出現的并發癥不同,花費也就不同。但是在北京友誼醫院手術,平均住院費用在4萬塊錢左右,相比以往的經皮腎鏡手術要貴1萬塊錢左右。隨著醫療保險的推進,纖維輸尿管鏡手術也逐漸納入到醫保范圍內,北京友誼醫院對于北京市的醫保患者已經可以報銷了,很多外地省市也在逐漸推進。

    好大夫在線:請您介紹一下您的出診時間還有出診地點。

    李鈞大夫:我的出診時間是每周三周四上午,門診地點在北京友誼醫院門診樓,泌尿外科診室在七層,假如大家想掛到我的專家號,需要在一樓建卡掛號,只有一樓能夠掛到專家號。

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    出品:好大夫在線 | 采編:M 王 | 拍攝:xiu芳 | 制作:M 王 |

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