前列腺癌根治術
可以保留性和控尿功能

醫生對前列腺神經血管束的解剖結構有了充分的了解,因此發明了保留性功能的手術方式,之后隨著這個手術逐漸成熟,只有個別人不能控尿,大部分人在一年之內都恢復了。

本期訪談嘉賓:
馬潞林 北京大學第三醫院 泌尿外科 主任醫師

前列腺癌根治術可以保留排尿和性能力

訪談全文

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好大夫在線:前列腺癌根治術有哪些手術方式?哪些患者適合做前列腺癌根治術?

馬潞林主任:前列腺癌有三種手術方式,開放手術、腹腔鏡前列腺癌根治術、機器人前列腺癌根治術,其中腹腔鏡手術分經腹腔和經恥骨后兩種。一般觀點認為,只要患者沒有發生癌癥遠處轉移,T3期以內的局部腫瘤都適合做前列腺癌根治術;這幾年學科進展研究表明,即便發生癌癥盆腔淋巴結轉移,還可以在做擴大淋巴結清掃之后做前列腺癌根治術。

好大夫在線:這種手術會導致患者喪失性功能嗎?

馬潞林主任:中晚期前列腺癌患者術后大部分人會喪失性功能,但60歲以下的癌癥早期患者術后可能會有60%-70%左右保留性功能。這跟年齡也有很大的關系,70歲以上的手術即便保留了性神經,大概也只有30%的人還有性功能。

好大夫在線:這種手術后,患者會出現尿失禁嗎?

馬潞林主任:尿失禁和手術技巧關系非常大,國外文獻統計,一個大夫如果做150例以上的前列腺癌開放手術、做100例以上腹腔鏡手術,才能掌握好保留控尿神經的技術。如果他的手術技術比較成熟,患者術后控尿率可以達到90%左右。但術后早期仍有相當一部分患者可能發生尿失禁,一般過一段時間會逐漸好轉;但如果持續到一年之后還未康復,這類患者即便再次手術也難以修復,這個概率在1%左右。

好大夫在線:尿失禁會持續多久?

馬潞林主任:以我的患者為例,手術七天后都可以拔尿管,2/3的患者可以控制排尿,其他的1/3差一些,比如走路的時候還會有一點尿流出來,但是一般在一到三個月內都可以控制住。

好大夫在線:保留性功能和排尿控制能力對于前列腺癌的患者有什么樣的意義?

馬潞林主任:這對生活質量有很大影響,一個男性如果長期尿失禁,對他的工作生活,都是極大的障礙。在上世紀80年代,大夫、患者都不愿意做前列腺癌根治性手術,對大夫來說,在前列腺窩里面動刀,出血比較多,平均要1000多毫升;患者也不愿意做,做完以后會出現嚴重尿失禁,要天天帶著尿袋,性功能也沒有了,生活質量很差。比如在美國,前列腺癌患者大部分在60歲左右,這個時候還是工作的黃金年齡,帶尿袋沒法工作,患者難以接受。后來醫生對前列腺神經血管束的解剖結構有了充分的了解,因此發明了保留性功能的手術方式,之后隨著這個手術逐漸成熟,只有個別人不能控尿,大部分人在一年之內都恢復了。現在患者也會顧慮這些問題,因此所有的患者手術之前我們都會充分溝通,給他們講明,術后出現尿失禁的概率非常小。

好大夫在線:哪些患者可以考慮做保留神經的前列腺癌根治術?

馬潞林主任:PSA檢查在10ng/ml以內的,Gleason評分7分以下的患者可以選擇保留性神經手術,術后多數患者是有性功能的。

這里解釋一下這兩個數字。PSA是前列腺特異性抗原檢測,在北京,幾乎所有體檢單位都查PSA,可以發現大量早期患者(注:PSA檢測4~10ng/ml,就要做進一步的前列腺癌穿刺診斷);但在其他許多省級城市PSA檢查還沒有普及,導致相當一部分病人發現時已經到了晚期。

穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標準,而Gleason評分是這個活檢病理結果的評分系統。前列腺癌是一個多灶性發病的腫瘤,穿刺時取兩處最主要的病變部位,每一處按1級到5級進行病理分級,評級越高,分化越差(也就是疾病越嚴重);這兩個等級加起來,比如一處是3級,一個是4級,3+4評分就是7分。通過這個病理結果,可以評估患者能不能做手術,能不能保留性神經,一般8分以上就不建議保留性神經了。

這些是早期指標,滿足上述兩個條件,90~95%的情況下可以判斷是前列腺癌的早期病變,但這并不完全可以作為手術指征,我們還要做一些別的評估,比如要看前列腺包膜是不是完整,腫瘤生長有沒有突破包膜。有一些患者PSA檢查并不高,但是癌癥已經侵犯了前列腺包膜,甚至已經骨轉移了,他們也不能做保留神經的手術。

好大夫在線:患者需要做CT以及核磁檢查嗎?

馬潞林主任:通常在術前穿刺之前做核磁,術前還要做骨掃描。前列腺癌是一種親骨性的腫瘤,最常見的轉移部位除了淋巴結以外就是骨骼。

好大夫在線:保留神經的前列腺癌根治手術是怎么做的,如何避免傷害神經?

馬潞林主任:前列腺外側有三層膜,從外向里依次是盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。控尿神經和性神經位于前列腺的兩側,3點到5點、7點到9點的位置,在盆筋膜和前列腺筋膜之間走行。手術過程中要求將這兩條神經血管束與前列腺包膜完好地分離,同時也不能損壞前列腺尖部的尿控神經,這是手術操作的關鍵點。

好大夫在線:患者有冠心病、糖尿病等全身性疾病的話,對手術有影響嗎?

馬潞林主任:只要沒有嚴重疾病,那么對手術影響不會很大。前列腺癌在美國的平均發病年齡是60歲,而在中國是70歲,這個年紀的人都會有一定的疾病,比如糖尿病、高血壓、高血脂,沒病的人是少數。只要沒有嚴重心腦血管疾病,沒有嚴重的糖尿病,一般不影響手術。但遇到情況特殊的患者也要認真評估,比如患者血糖很高,胰島素每天要打二三十個單位,我們就會找心內科的大夫來評估心臟功能,找內分泌科、麻醉科與泌尿科四個科一起會診,看這個病人是否適合做手術。我們手術的目的在于延長患者壽命,絕不能冒險。

好大夫在線:做保留神經的手術,術后會不會容易復發或者轉移?

馬潞林主任:手術本身不會導致復發和轉移,會不會轉移要看疾病的發展過程。PSA與轉移關系比較緊密,比如大部分PSA150ng/ml以上的患者可能已經發生骨轉移了;很多病人PSA只有50ng/ml,但也不代表沒有轉移,很可能是骨掃描沒有查出來。

我們現在能夠檢測到的骨轉移在1厘米左右,比這更小的轉移灶是查不出來的。一般一厘米的腫塊可能有上億個癌細胞,也就是說,比較小的也有幾萬個細胞,但查不出來。憑我們的經驗,PSA在150ng/ml以上的患者,多數情況下也已經發生了癌癥轉移,這種情況做盆腔的核磁檢測,經常能夠發現淋巴結轉移,此時我們也會做PET-CT把全身各個器官都查一下,會發現個別病人肺、肝都已經出現轉移。

好大夫在線:做完手術的患者都能恢復性功能嗎?

馬潞林主任:一般一個月左右可以恢復。50歲以下的患者,大概有70%~90%能夠保留性功能,特別是癌癥早期患者;60歲左右的大概70%左右,而70歲以上的可能只有30%,這跟年齡有很大關系。40~50歲的人一周有兩三次性生活,70歲的一兩個月有一次,他們本身術前性功能很差,再加上手術過程中醫生只能保護主要的神經,不可能其他神經一點都不損傷,因此性功能一般都會有一定程度的下降。

這里也補充一個例子,有一個老先生76歲,術前PSA在6到7ng/ml之間,穿刺檢查兩針都是陽性,這個患者之前在其他醫院看病,醫生跟他講,70歲以上的人術后只有30%有性功能,他就不做手術了。他之后找我就診,我就給他分析:“那位醫生說的數據確實沒錯,但是對你而言就不是30%了。你一周三次性生活,非常健康,和四五十歲的人差不多,也就是說術后百分之七八十以上可能保留性功能;如果不做手術,過一兩年腫瘤長出來侵犯神經,同樣沒功能,到那時候性也沒了命也沒了。”之后他就同意了手術,手術后第二天早上查房,他說當晚就勃起了。他術后一個月復查時說,已經可以性生活了,只是比以前稍微軟一點。到現在手術已經做了八年多,一個月還有一次性生活。可以說非常成功。

也就是說,能不能恢復性功能,主要根據手術前患者的身體狀況決定。

好大夫在線:手術后還要做放化療或者內分泌治療嗎?

馬潞林主任:要根據幾個方面進行評估。首先要根據前列腺癌病理結果評估是不是高危患者。比如術前穿刺評分是7分,但術后結果有可能不一致,因為術后不再是穿刺一兩個點,而是通過切除腫瘤組織來做病理切片,評估結果經常會變成8分。病理8分的病人屬于高危病人,9分、10分屬于超高危;評價8分的患者預后要遠遠好于9分和10分,因此治療措施也不一樣。

此外,還要看腫瘤是否侵犯前列腺包膜,以及PSA的情況。如果病理檢查陽性,PSA還高一些,最好做局部放療:做完放療以后如果PSA正常,那么這說明PSA升高是局部的問題;如果做放療以后PSA變化不明顯,有可能已經有遠處轉移了,這時候可能加用內分泌治療。前列腺癌是雄激素依賴性的腫瘤,內分泌治療就是阻斷雄激素的治療,這種治療方式通常會有三年左右的良好療效。

好大夫在線:患者做完手術多少天可以出院?

馬潞林主任:一般術后需要插六七天尿管,七八天就可以出院。現在手術對患者傷害比較小,一般出血不多,第一天做完手術第二天就能下地活動了。我們建議患者盡早活動,臥床久了容易出現下肢靜脈血栓,這種血栓脫落到肺里會形成肺動脈栓塞,非常危險。

好大夫在線:患者要做排尿訓練嗎?

馬潞林主任:如果患者有尿失禁可以適當做提肛訓練。這種訓練就是當你想大便的時候憋住的那種感覺,憋的時候數五個數,差不多五秒,這算是一組。每次做20分鐘左右,早晚各做一次,這是恢復控尿功能最好的方法。研究發現,如果術后1~2個月進行這種盆底肌肉訓練,可以讓多數患者有比較滿意的控尿功能,但如果術后3~4個月才開始做,效果會差一些,用藥恢復的效果也不是很好。

好大夫在線:保留性神經的手術,術后多久可以過性生活?

馬潞林主任:一般一個月左右。

好大夫在線:如果有勃起功能障礙,可以吃偉哥嗎?

馬潞林主任:術后如果希望有性生活,那么患者早期做完手術一定要吃,偉哥這個藥可以有效恢復陰莖的血供,對性功能非常重要,否則陰莖可能會逐漸萎縮。

好大夫在線:患者術后如何避免癌癥復發,要多久復診一次?

馬潞林主任:一般我們要求患者兩到三個月查一次PSA,檢查癌癥是否復發。PSA連續三個月升高或者PSA大于0.2ng/ml叫生化復發,這時候需要考慮做內分泌治療或者局部放療。早期建議患者選擇放療;如果放療效果不佳,可以加上內分泌治療;如果內分泌治療失效,再考慮做化療。

好大夫在線:除了PSA以外,還需要做其他檢查嗎?

馬潞林主任:早期復查只做PSA就足夠了,高到一定程度以后可能就要做局部B超、核磁,胸片或者骨掃描。

好大夫在線:如果患者想找您看前列腺癌,要帶什么材料?癥狀描述有什么要求嗎?

馬潞林主任:第一是PSA檢查,我們首先要看PSA的高低;第二是前列腺的核磁,還有病理結果,如果是在其他醫院做的穿刺,要把病理片子帶過來;癌癥晚期患者還要看胸片、骨掃描甚至PET-CT。

前列腺癌患者一般不會有明顯的癥狀;如果有癥狀,比如全身疼或者病人喘不上氣來,就是很晚期的前列腺癌。一般來說,前列腺癌都是體檢時查PSA篩出來的,要是家族中有這個病的話一定要早期查,建議從40歲開始每年查一次,如果家族中沒這個疾病,55歲再做也可以。

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出品:好大夫在線 | 采編:周亦川 | 拍攝:王瑋 | 制作:周亦川 |

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