不開胸 也可心臟換瓣

主動脈瓣狹窄治療的新技術——介入換瓣術

“大概30%的主動脈瓣狹窄的患者不能進行外科開胸手術。針對這些不能進行開胸手術的患者,近些年,一種新的方法——介入換瓣技術開始應用于臨床。這種方法不用開胸,而是直接通過血管(股動脈)把新的瓣膜裝到原來的瓣膜處,替換掉舊的瓣膜。”--吳永健

本期訪談嘉賓:吳永健 阜外心血管病醫院22病區主任

主動脈瓣狹窄 換瓣是根本

訪談全文

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好大夫在線:首先,請問什么是主動脈瓣狹窄?

吳永健教授:我們的心臟有四個瓣膜:主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣,主動脈瓣主要負責血液從左心室流向雙頸動脈。主動脈瓣狹窄是一種瓣膜病變引起的心臟病,表現為主動脈瓣張不開。

主動脈瓣狹窄主要分為先天性或后天性。

先天性主動脈瓣狹窄是指孩子一生下來就存在主動脈瓣的狹窄,必須要早期治療,否則很難長大成人。即使輕度的先天性主動脈瓣狹窄患兒,如果不治療,長到三四歲的時候,也會出現嚴重的癥狀,如心衰、暈厥等。

后天性主動脈瓣狹窄,即后天才出現的病變,例如風濕性心臟病引起的瓣膜病變(主要影響二尖瓣,也會影響主動脈瓣),以及梅毒所引起的心臟病也會影響瓣膜。

此外,隨著老齡化的加重,老年性的、鈣化性的主動脈瓣狹窄也逐漸增多。因為心臟瓣膜無時無刻不在工作,每分每秒都不能停下來。所以,到一定年齡之后,一般是60歲左右(晚一些的可到七八十歲),心臟瓣膜會發生退行性改變,即發生鈣化,就會導致主動脈瓣狹窄。

好大夫在線:目前,治療主動脈瓣狹窄主要的治療方式有哪些?

吳永健教授:首先,藥物對心臟瓣膜病幾乎沒有太大的作用。但當患者出現暈厥、心衰、心絞痛等癥狀時,用一些藥物可以部分緩解癥狀,但疾病本身仍會繼續進展。因此,藥物治療的作用非常有限,并不像冠心病,藥物治療是基礎。

根本治療方法是開胸換瓣,即把原來的、舊的瓣剪掉,換上新的人工瓣。目前,人工瓣分為機械瓣和生物瓣。

機械瓣是終身壽命,但它最大的問題是患者需要長期服用華法林抗凝。而長期抗凝存在血栓和出血的風險。而換用生物瓣后無需抗凝,生活質量較高,但生物瓣具有一定的壽命,一般在15-20年左右,年輕患者可能要面臨再次換瓣的困擾。

對于老年人而言,生物瓣相對會更合適。但非常遺憾的是,很多老年患者年齡高達七八十歲,腎功能、呼吸功能、造血功能等有問題,或抵抗力較弱,開胸手術的風險就會很高。雖然外科換瓣手術已經很成熟,但這類患者卻失去了手術的機會。目前,大概30%的主動脈瓣狹窄的患者不能進行外科開胸手術。

針對這些不能進行開胸手術的患者,近些年,一種新的方法——介入換瓣技術(經導管主動脈瓣置入術,簡稱TAVI)開始應用于臨床。這種方法不用開胸,而是直接通過血管(股動脈)把新的瓣膜裝到原來的瓣膜處,替換掉舊的瓣膜。

總體而言,針對主動脈瓣狹窄,目前有三種方法:一是藥物治療,只能部分解決問題;二是外科手術;三是不用開刀的介入換瓣技術。

好大夫在線:您能簡單介紹下介入換瓣術的過程嗎?

吳永健教授:介入換瓣的手術過程和冠心病介入裝支架類似,但風險性更高。它是通過股動脈送入介入導管,將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區打開,從而完成人工瓣膜置入,恢復瓣膜功能。

整個過程中,患者是在清醒的狀態下進行的,采用的是局部麻醉,而非全麻。(有些醫院也會采用全麻的方式)

手術過程看起來很簡單,但操作起來還是比較復雜。但相對于外科換瓣手術,這項操作的風險性要低,但和普通的小手術相比,風險性還是比較大的。

好大夫在線:您能具體地講一下這項技術的適應人群嗎??

吳永健教授:首先,因為外科手術換瓣非常成熟,所以主動脈瓣狹窄的患者還是首選外科手術;但是,由于外科手術風險更高,對于不能進行外科手術的患者,尤其手術過程中出現問題的可能性比較大的患者,可以選擇介入換瓣。

好大夫在線:介入換瓣術對醫院和醫生有何要求?

吳永健教授:這種手術對醫院和醫生有非常嚴格的要求,并不是每家醫院都可以開展。它需要有內科醫生、介入醫生、放射科醫生、外科醫生、麻醉科醫生、神經科醫生、腎臟科醫生等的合作,因為術中需要超聲來指導手術進程,所以還要有超聲科、CT室配合。因此,這種手術不是一個人或一個科室可以做起來的,需要醫院非常強的綜合實力。

好大夫在線:在國際上,介入換瓣這項技術是從什么時候開始的?

吳永健教授:國際上,這項技術是從2002年開始的,但大規模開始探索應用是從2004年開始的。2006年,很多臨床試驗提示這項技術效果良好。但由于當時的經驗不足,器械設計也不太清楚,所以,當時認為,這項技術的風險性很高。

2008年,很多大型的國際臨床研究中心證實,這項技術雖然存在若干問題,但確實可行,并且前途是光明的。

2010年,全世界有將近六萬個患者接受了這種手術,證實效果很好。同時,在這個過程當中,醫生們對主動脈瓣狹窄這個疾病認識得越來越深刻,器械也不斷改進。因此,發展到2012年的時候,臨床試驗已經證實這種手術是成熟、可用的。

到了2013年,這種手術在全世界范圍內已經呈現爆發式增長。僅美國一個國家就有約18000人接受了這種手術,歐洲也達到了18000人。2013年的數據是過去幾年的總和。也就是說,這項技術已經進入一個突飛猛進的階段。

好大夫在線:這項技術在中國的發展情況如何?

吳永健教授:中國正在努力趕上國際步伐。目前,中國的老齡化沒有西方嚴重,老年主動脈瓣狹窄患者沒有西方國家那么多。但隨著老齡化趨勢越來越嚴重,預計10年后中國65歲以上老年人的比例很可能達到20%以上(現為15%)。那時候,老年性退行性主動脈瓣狹窄將會成為很重要的問題。

因此,中國正在努力發展這項技術。2010年北京阜外醫院和上海中山醫院,最先開始進行探索。2011年,我們開始注重國產器械的改進和研發,2012年9月7日,中國自行研發的瓣膜已經進入臨床試驗。

好大夫在線:目前,中國接受介入換瓣術的患者有多少例?

吳永健教授:總體有80多例,阜外醫院開展了30多例。其中,有30多個病人接受了我國自行研發的瓣膜。總體而言,這項技術進展得非常順利。

好大夫在線:現在有哪些醫院開展了這項技術?

吳永健教授:目前,正在開展這項技術的醫院有北京阜外醫院、四川華西醫院、江蘇省人民醫院、上海瑞金醫院、浙江醫科大學第二附屬醫院等。

好大夫在線:介入換瓣的效果和外科手術換瓣有區別嗎?

吳永健教授:實際效果完全一樣。

好大夫在線:外科手術的瓣膜是縫上去的,那么,介入換瓣的人工瓣膜不用縫,會不會掉下來?

吳永健教授:介入換瓣技術所更換的人工瓣膜是縫在一個支架體上,支架體采用的是自膨式結構,設計非常良好,肯定不會掉下來。

好大夫在線:和外科手術相比,這種手術方法有什么優勢?

吳永健教授:首先,對患者的創傷小。跟冠脈支架手術相似,病人第二天就可以下地活動了,一般三四天就可以出院了。

其次,外科手術所換的人工瓣膜出現問題時,需要再次開胸,此時難度就會增大。但介入技術所換的瓣膜出了問題時,不用取出原來的瓣膜,而是在原來的基礎上再放一個,可以重復操作。

好大夫在線:您剛才說,開胸手術換瓣時,需要選擇是換機械瓣,還是生物瓣。那么,介入手術一樣需要嗎?

吳永健教授:介入換瓣術只能換生物瓣。因為采用介入換瓣方式的基本上是七八十歲的老年人,預期壽命還有十幾年,生物瓣的使用壽命也是十幾年,比較匹配。此外,換生物瓣之后不需要抗凝,患者的生活質量不會受影響。

好大夫在線:目前,介入換瓣手術的成功率是多少?

吳永健教授:全世界的成功率在97%-98%左右,而外科換瓣手術的成功率在99%左右。

好大夫在線:介入換瓣手術可能會出現哪些問題?

吳永健教授:首先,手術失敗是第一個問題。介入換瓣失敗后可能需要外科手術來處理。這個手術是在雜交手術室進行的,既有導管室的功能又有外科開刀的功能,因此,一旦介入手術不成功,可能馬上就要開胸換瓣。

其次,一個相對常見的并發癥是引起房室傳導阻滯,這時可能需要安裝心臟起搏器。

再次,由于瓣膜鈣化,可能會引起瓣膜漏,但解決起來相對容易。

好大夫在線:介入換瓣手術的費用大概是多少?

吳永健教授:目前,在國內這項手術還處于探索階段,并不是常規手術。所以,還并沒有正式的收費規定。

好大夫在線:就介入換瓣這項新技術,患者該如何看待?

吳永健教授:當一個新技術到來的時候,我們要用客觀的態度去對待它,不是一味拒絕,也不是一味接受。

在做這項手術前,醫生一定會對患者進行綜合評價。如果評價后認為可以做,那就可以放心去做;如果評價后,醫生認為某個患者并不合適,那就暫時不要進行。但暫時不能做,并不代表就是判了死刑。這項技術還在不斷發展之中,也許某一天就可以應用了。這項新技術至少給很多患者帶來了新的希望。

20年前,心臟支架手術剛開展的時候,很多人懷疑它的安全性,但現在很多人排隊去做,因為它非常有效且安全、簡單。醫學的發展趨勢就是用最簡單、痛苦最小、相對便宜的方法去解決比較困難的問題,即微創、少痛苦、低費用。將來,這項新技術會不斷改進、優化,會給患者帶來更多實實在在的益處。

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