短暫性腦缺血發作

腦中風的紅色預警

短暫性腦缺血發作是腦組織的某個部位發生了血液循環障礙,導致短暫的、可逆的神經功能缺損,比如突然看不清東西了、手腳突然不能動了、突然不能說話或者聽不懂別人說的話了等等。雖然只持續15~30分鐘,但易反復發作,每次發作的程度都比前一次更嚴重。

本期訪談嘉賓:宋毅軍 天津醫科大學總醫院 神經內科

短暫性腦缺血發作 敲響腦中風的警鐘

訪談全文

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好大夫在線:短暫性腦缺血發作是一種什么病?

宋毅軍大夫:短暫性腦缺血發作是腦組織的某個部位發生了血液循環障礙,導致短暫的、可逆的神經功能缺損,比如突然看不清東西了、手腳突然不能動了、突然不能說話或者聽不懂別人說的話了等等,一般持續15~30分鐘,來也匆匆,去也匆匆。

針對持續時間的界定,臨床上指的是,只要這種局部的腦缺血不超過24小時,都可以認為是短暫性腦缺血發作;而有專家認為,從組織學的角度來看,由于腦缺血發作兩小時后,腦組織就會出現一些不可逆的功能障礙,通過CT和核磁共振等檢查能發現缺血病灶,那么這就不僅僅是短暫性腦缺血發作了,而應該考慮是否已經演變成腦梗塞了。

國際卒中學會認為,這種發作性疾病會涉及到大腦、脊髓和眼睛等器官,只要這三個器官出現了可逆性的神經功能缺損,而且持續的時間又沒有超過常見的病理性損傷時間,也就是說尚未造成明確的病理性改變,那么這種程度的發作就稱為短暫性腦缺血發作。

好大夫在線:為什么有的患者連眼睛都會出現癥狀?

宋毅軍大夫:短暫性腦缺血發作時,大腦、脊髓、眼睛等器官的功能都會受到損害。

對于突然出現的一過性視物模糊,有多種可能,有的是由于頸動脈的血栓脫落,堵塞到一側的眼動脈,從而造成一過性的視物不清;有的是由于椎動脈嚴重狹窄,同時有血栓脫落,造成大腦視覺皮層缺血,也會出現雙眼視物不清,還伴有黑蒙。

所以如果眼睛看不見東西,不能認為僅僅是眼睛的問題,還有可能是腦缺血的問題。

好大夫在線:什么樣的人比較容易出現短暫性腦缺血發作?

宋毅軍大夫:這是一種發生于腦血管的病變,一般可以分成大動脈粥樣硬化型、心源性的、小動脈粥樣硬化型或者小血管病變型、不明原因型以及混合型等等。那么,根據疾病分類不同,好發人群也是不一樣的。

比如大動脈粥樣硬化型,一般患有高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖等慢性疾病的人群比較多發;長期吸煙、運動量較少,甚至大量飲酒,這些心腦血管疾病的高危人群,也容易出現短暫性腦缺血發作。

對于心源性的短暫性腦缺血發作,患者常合并有房顫、心律失常、心功能不全、心衰等疾病。有些患有動脈夾層動脈瘤、動脈發育畸形的患者,也會出現短暫性的腦缺血發作。

好大夫在線:這種病與一般的腦中風有何不同?

宋毅軍大夫:“腦中風”本身是一個非常寬泛的概念,包括缺血性卒中和出血性卒中兩個類型,缺血性卒中又包括腦梗死、腦栓塞、短暫性腦缺血發作等幾個類型。因此,短暫性腦缺血發作只是腦中風里缺血性卒中的一種類別。

好大夫在線:短暫性腦缺血會不會反復發作?與缺血性腦卒中有什么聯系?

宋毅軍大夫:實際上,短暫性腦缺血發作是缺血性卒中里非常重要的一種類型。短暫性腦缺血發作時雖然時間很短,但實際的危害卻非常大。其危害在于疾病會反復發作,每次發作的嚴重程度都比前一次嚴重。

一般來說,出現一次短暫性腦缺血發作之后,1/3的患者會在一周之內再次發作;1/3的患者如果發作時間超過2個小時,就很容易變成腦梗塞;另外1/3的患者發生過一次后,可能比較幸運,沒有再次發作或者立馬轉變成腦梗塞,但是他們之中有25%~40%的人,在2~5年內最終還是會出現缺血性腦卒中。

而且,現在這個疾病識別率非常低,國內只有3.4%,美國也僅達到7.8%,因此,盡早識別這種疾病是預防缺血性腦卒中的重要環節。

好大夫在線:短暫性腦缺血發作后會出現腦組織壞死嗎?還是多次發作之后才會有?

宋毅軍大夫:缺血病灶(腦組織壞死的部位)的形成跟缺血的時間、部位和發生的機制有關,一般的短暫性腦缺血發作是15~30分鐘,這種情況下一般不會造成腦梗死,也不會出現腦組織壞死的病灶。一般超過兩小時的缺血性發作,通過CT和核磁共振等檢查,可以看到腦組織局部出現了壞死,這種情況就可以直接診斷是腦梗死了。

因此,盡早識別短暫性腦缺血發作就更重要了,不能認為發作一次后自己好了,就不去關注那些短暫的、一過性的癥狀了。因為反復發作時,病情會越來越嚴重,發作持續的時間變長、或者頻率增加的話,就演變成了嚴重的腦梗塞。

好大夫在線:該病反復發作的頻率與什么有關?

宋毅軍大夫:發作的頻率主要與病因有關,短暫性腦缺血有五種類型,如果是大動脈粥樣硬化型,發作的頻率肯定會非常高,而且越來越不可逆,每次發作都可能會遺留一些腦梗死病灶,危害程度很大。

如果是心源性的,發作頻率就與心臟基礎疾病的情況有關,比如房顫、動脈血栓引起的缺血性發作,房顫的頻率越高,或者血栓脫落的可能性越大,發生短暫性腦缺血的頻率就越高。因此想要控制腦缺血發作的頻率,還得找出發病原因,針對性治療。

好大夫在線:反復的頭暈、頭疼是腦缺血發作嗎?

宋毅軍大夫:短暫性腦缺血發作的表現常常是某些神經功能的缺損,比如突然不能說話,或者聽不懂別人講的話,也有的會出現短暫性的單側肢體不能動彈,甚至頭暈、頭痛、一過性黑蒙、復視、吞咽障礙等等。頭暈、頭疼在短暫性腦缺血發作當中只是一個伴隨癥狀,很難通過頭暈頭疼來直接判斷是否屬于腦缺血發作。

但是有些頭暈要警惕,大腦有兩條主要的供血動脈,一條是頸動脈,一條是經過頸椎椎間孔穿行而上的椎動脈(見下圖所示)。因椎動脈問題引起的短暫腦缺血發作時,往往伴隨有眩暈,而且這種眩暈會讓人感到天旋地轉、惡心、嘔吐、心悸、大汗、耳鳴,這時候要積極就醫,不要以為只是小小的眩暈。

好大夫在線:這種病與頸動脈狹窄、阿斯綜合征、癲癇發作等疾病有什么區別?

宋毅軍大夫:從定義上來講,短暫性腦缺血發作是由于缺血造成的短暫性、可逆性的神經功能缺損,其重點就是神經功能一過性的損傷。

癲癇是大腦神經元過度的、異常的放電,造成暫時性的神經功能缺損。所以,癲癇發作一般是重復的、刻板的表現,而且通過腦電圖檢查,一般60%的患者能查到相應的異常癲癇波。而短暫性腦缺血發作的患者做腦電圖時,不會出現異常癲癇波,這是由兩者的發病機制決定的。如果做核磁共振和CT檢查,短暫性腦缺血發作超過2小時才會有腦梗死的異常信號,而癲癇是沒有腦梗死信號的。

阿斯綜合征是由于心律失常或者嚴重的心臟病,造成的大腦急性缺血缺氧。這類患者本身一定是先出現心臟病的表現,再出現腦部的缺血癥狀,起病過程和典型的短暫性腦缺血發作不同。短暫性腦缺血發作很少會先有心臟病表現,再出現腦部癥狀的,就算是心源性的腦缺血發作也不會是這樣的發病過程。最為關鍵的是,阿斯綜合征的發作時間非常短,一般不超過30秒,超過30秒以后就會伴有大小便失禁、意識障礙。然后繼發腦部損傷,形成缺血性腦病。在急診過程中,一般通過詢問病情、是否具有嚴重的心臟病史、持續的時間、心臟病和腦部損傷出現的先后順序等線索,就可以初步判斷是阿斯綜合征還是短暫性腦缺血發作。而且阿斯綜合征的患者一般治療時還容易出現心衰等情況。

頸動脈狹窄相對復雜一些,因為頸動脈狹窄可以造成腦梗死、短暫性腦缺血發作,還有可能并沒有癥狀。因此,往往要鑒別狹窄的頸動脈是不是造成短暫性腦缺血發作的主要責任血管。如果狹窄的頸動脈是它的責任血管,就要及早進行干預;如果不是,那有可能是其他血管導致的,比如椎動脈狹窄造成的腦缺血發作。

當然,最理想的鑒別辦法是能夠看到患者再次發作時的表現,但在門診不容易實現。因此,想要鑒別責任血管,可以通過PET-CT檢查來判斷患者的血流狀況。如果發現頸動脈狹窄造成了某些腦組織缺血,短暫性腦缺血發作時的表現與缺血部位也相符合,那么就可以判斷頸動脈狹窄極有可能是腦缺血的病因,應積極加以治療;如果通過PET-CT檢查,發現頸動脈狹窄導致的缺血部位與發作時的癥狀不符合,那么這可能是兩種疾病,頸動脈雖然狹窄,但并不引起癥狀,責任血管可能是其他的血管。

好大夫在線:短暫性腦缺血發作應如何及早發現?如何診斷?

宋毅軍大夫:及早識別短暫性腦缺血發作的意義重大,只有早期識別才能夠針對性治療。然而由于該病具有可逆性,發作一次之后,自行好轉,往往患者去看大夫的時候,癥狀已經不存在了,而且兩個小時之內的發作,通過CT或者核磁共振也查不到病灶。因此,到目前為止,臨床上并沒有明確的診斷金標準。這就需要臨床醫生結合患者的病情、是否有心腦血管疾病的高危因素,來進行積極的排查。

如果患者出現了類似情況,也要積極地到綜合性醫院的神經內科或者專科醫院的專業科室,配合醫生仔細排查,包括腦電圖、CT以及核磁共振等,以此來確定是不是短暫性腦缺血發作。這是目前及早發現、及早治療的最好辦法。如果及早干預,患者近期之內得腦卒中的風險減少13%~20%,五年之內得腦梗死的風險也大大降低。同時,及早進行識別,就能及早清楚該病的高危因素,更好地預防心腦血管疾病的發生。

好大夫在線:如果患者疑似腦缺血發作,去醫院就診時,該注意什么?

宋毅軍大夫:如果患者有類似短暫性腦缺血發作的情況,第一,要仔細回想發病時具體過程是怎樣的。一般情況下短暫性腦缺血發作的患者并沒有意識障礙,能夠清楚記得自己是不能說話了、還是聽不懂別人說話了,是否有重影或者視物不清,肢體是否突然不能動了等癥狀。其中,最重要的問題是發作持續了多久,發作結束后有沒有遺留什么癥狀,是否是第一次發作,多次發作的話有什么不同等。這都是很重要的病史,所以患者或者患者家屬要充分回憶病史,如果記不住可以把這些東西寫下來給醫生看。

第二,如果患者發病時有旁觀者,一定要仔細問問旁觀者,自己發病時是什么樣的,因為有些體征自己是看不到,比如口角、舌頭往左偏還是往右偏,這對疾病的診斷有重要價值。如果旁觀者剛好是家人,最好和家人溝通好,一起給醫生講發病時的情況。

第三,要特別留存好在醫院做的相關檢查。有的患者做完檢查后,沒查出病因,檢查的片子、報告等東西全都遺失了,后來再次發作時,也沒有以前的病歷資料進行參考,診斷的難度加大,患者正在經歷的更為嚴重的神經損傷很可能沒法及時查明。

好大夫在線:短暫性腦缺血發作時,會危及生命嗎?可以治愈嗎?

宋毅軍大夫:缺血性腦卒中是高致殘率、高致死率的疾病,每6秒鐘就有一個人患卒中,每6秒鐘就有一個人因為卒中致殘,每6秒鐘有一個人因為卒中死亡。盡管短暫性腦缺血發作是缺血性卒中的一種,但并不會直接造成殘疾或者死亡。可是,由于這種疾病與缺血性腦卒中關系密切,可以說是腦梗塞的紅色預警信號甚至是緊急前奏,因此,短暫性腦缺血發作同樣不可忽視,肯定是需要積極治療和干預的。

然而,短暫性腦缺血發作是一種慢性病,俗話說“病來如山倒,病去如抽絲”,因此治療起來要遵醫囑,還要積極堅持改善生活方式,比如戒煙戒酒、積極體育鍛煉、減肥,控制好血壓、血糖和血脂,這樣防止疾病進一步進展的有效率可以達到60%以上;而如果患者不積極改變生活方式,也不針對病因進行治療,那么再度發作的幾率會增加30%以上。

研究表明,對于大動脈粥樣硬化型的短暫性腦缺血發作,一般要堅持“三原則”。第一原則是使用抗凝血小板聚集的藥物,比如阿司匹林或氯吡格雷,預防血栓形成或堆積。第二原則就是服用他汀類藥物,控制血脂,能夠明顯減少粥樣硬化心血管事件的發生。第三原則就是控制血壓,這里的控制血壓并不是要把血壓降得很低,而是按照病人能夠承受的情況,達到診斷上符合標準的正常血壓,比如65歲以下的患者要求控制在140/90mmHg以下,65歲以上患者控制在150/90mmHg以下就比較好了。同時建議患者盡早進行糖尿病篩查,看是否有糖尿病,盡量不要吸煙,減少飲酒,適當增加體育鍛煉,控制體重,生活規律,不要過度熬夜,減少心理壓力,可能對疾病的發生或預防都有重要價值。

好大夫在線:這些藥物需要長期吃還是發作的時候或者快要發作的時候吃?

宋毅軍大夫:缺血性卒中是一類慢性疾病,其預防和治療都是一個長期、系統的過程,需要醫生、患者以及社區于一體的長期管理。目前最好的辦法還是長期堅持適當的藥物治療,并積極的改善生活方式,而不是臨時用藥或者間斷性的用藥。有的患者突然心臟不適或者血壓不穩,就趕緊服阿司匹林,而如果此時恰好有不明原因的少量腦出血,那么臨時服用阿司匹林無異于“雪上加霜”,會讓腦出血情況越來越嚴重。

好大夫在線:如果是頸動脈狹窄導致的短暫性腦缺血發作,該怎么辦?

宋毅軍大夫:首先,要明確狹窄的頸動脈是不是造成短暫性腦缺血發作的責任動脈,如果它是責任動脈,而且還導致短暫性腦缺血反復發作,那么就要盡早干預。

如果不是的話,對于有癥狀的動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄,若狹窄程度大于50%,那么有三種辦法——第一種是積極的藥物治療,包括長期服用抗血小板藥物、他汀藥物,去除動脈粥樣硬化的危險因素;第二種是到神經外科做頸動脈剝脫術,也就是把頸動脈內膜上的狹窄和血栓去除;第三種方法是進行頸動脈支架成型術,把狹窄的地方再撐起來。但是即便選擇了后面兩種手術治療,術后同樣需要積極使用藥物,防止動脈粥樣硬化的再次發生。因為手術雖然可以很快地把狹窄解除,但并不代表頸動脈不會再次狹窄。

如果是無癥狀的頸動脈狹窄,一般狹窄程度大于75%甚至80%以上才進行手術治療,大部分情況下仍考慮藥物治療。研究表明,合適的藥物可以有效逆轉動脈粥樣硬化的情況,防止短暫性腦缺血反復發作。

好大夫在線:有的患者治愈短暫性腦缺血發作后,是不是發生腦中風的風險大大降低?

宋毅軍大夫:對,這就是及早干預短暫性腦缺血發作的重大意義所在,從一個短暫的、可逆的疾病入手,就可以將一類心腦血管的大病防控好,小的投入能獲得大的收益,這對于有腦卒中風險的患者而言,應該引起足夠重視。

宋毅軍大夫出診信息:我的門診時間是周一下午,周二、周三上午,在天津醫科大學總醫院門診樓三樓神經內科。門診掛號人太多,特別推薦大家通過好大夫在線預約我的門診,每次門診限號十個。同時,希望大家積極通過好大夫在線醫患平臺,把自己的病歷資料上傳,也可以預約門診。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 制作:劉秀 | 拍攝:王瑋 | 設計:趙丹丹

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