腦膠質瘤能切多少

誰說了算?

腦膠質瘤是神經外科最常見的顱內原發性腫瘤,目前其治療方法主要是手術切除,但并不是所有的病人都能手術。同時腦膠質瘤是否能全切也需要考慮許多因素,比如腫瘤的大小、級別、位置以及醫生的手術經驗。

本期訪談嘉賓: 李文良 主任醫師 天津市腫瘤醫院 顱腦腫瘤科

腦膠質瘤能切多少,誰說了算?

訪談全文

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好大夫在線:腦膠質瘤主要會出現哪些癥狀?

李文良大夫:膠質瘤是神經外科最常見的顱內原發性腫瘤,占顱內腫瘤的40%~60%。膠質瘤的臨床癥狀主要分為兩大類,一類是由腫瘤占位引起的高顱壓癥狀,即由于顱內壓增高,引起患者頭疼、惡心、嘔吐、眼底水腫等癥狀。其中,嘔吐并不同于普通的吃東西導致的惡心、嘔吐,而是一種噴射性嘔吐。

另一類癥狀,是腫瘤侵犯不同的功能區,導致的不同改變。比如發生在額葉的膠質瘤會表現為精神行為的改變,尤其是老年人的額葉膠質瘤,會出現反映遲鈍、精神行為異常,甚至隨地大小便等;顳葉主管人體的語言和聽覺中樞,如果膠質瘤發生在此處,就可能出現感音性失語,就是別人說話,患者聽不懂,答非所問;發生在枕葉的膠質瘤會導致患者出現視野缺損;還有一種膠質瘤發生在大腦運動功能區,如大腦中央前回和中央后回,患者會出現感覺障礙或者運動障礙,也就是偏癱或半身麻木等。

并且,絕大部分腦膠質瘤的患者都以癲癇發作為主要表現,腫瘤發生的位置不同,癲癇發作的部位也不一樣。

好大夫在線:腦膠質瘤都需要手術切除嗎?對于重要功能區的腦膠質瘤也能夠動手術嗎?

李文良大夫:膠質瘤目前主要以手術為主,但并不是說所有的病人都能手術,是否可以手術與很多因素有關,如年齡、腫瘤位置、腫瘤是否局限等。對于一些高齡、全身體狀況不佳的患者不適合手術;如果腫瘤位于重要腦功能區,比如在腦干彌漫浸潤性生長的腫瘤也不適合手術;如果腫瘤巨大彌散性生長,甚至累及到雙側大腦半球與周圍正常的腦組織很難分離,也無法手術切除。

另外,手術應能夠緩解臨床癥狀。如果通過手術達不到減輕患者頭痛、惡心、嘔吐,甚至改善運動感覺功能的作用,那么手術的意義也不大。此外,是否適合手術,還需要考慮患者的生存期,如果腫瘤的級別特別高,預計生存期不足三個月,這時做手術意義也不大。

還有少數病人以單純的癲癇發作為主要癥狀,考慮為低級別膠質瘤,隨訪觀察病灶無明顯變化,可考慮嚴密觀察,暫可不做手術。因為臨床觀察有少數這類病人腫瘤處于靜止狀態,甚至未進行任何干預而存活10年甚至20年以上。一旦出現腫瘤進展再行手術。當然這類病人目前是否手術也存在著一定的爭議。

好大夫在線:手術能夠緩解患者的哪些癥狀?

李文良大夫:通過手術切除腫瘤,可以減輕腫瘤的占位效應,如緩解頭痛、嘔吐等癥狀。對于腫瘤比較局限的功能區膠質瘤,手術也可以幫助恢復受擠壓區域的大腦功能,有些病人術前可能有失語甚至偏癱等功能障礙,通過手術也可以得到改善。手術還可以控制以癲癇發作為主要癥狀的癲癇癥狀。

好大夫在線:腦膠質瘤是不是可以全切,一味全切會不會有什么影響?

李文良大夫:腦膠質瘤是否能全切需要考慮許多因素,比如腫瘤的大小、級別、位置以及醫生的手術經驗。對于低級別的、邊界比較清楚的膠質瘤可以全切,尤其處于大腦無功能區的腫瘤,如在額葉、枕葉、顳葉的邊緣區域的低級別膠質瘤,通過手術全切,可以達到治愈;對于在額葉、顳葉邊緣區域的高級別膠質瘤,通過擴大切除腫瘤范圍,少部分患者是能夠將腫瘤全切的。

但是對些特殊病例不能夠一味追求全切,否則會損傷大腦的神經功能,反倒帶來一些不必要的并發癥。特別是對于重要功能區的膠質瘤,手術的原則是在安全前提下最大限度地切除腫瘤,也就是最大限度的保護神經功能。

好大夫在線:一些重要的功能區神經受到損傷后,一般可能出現哪些后果?

李文良大夫:大腦不同區域有不同的功能,如果手術損傷重要功能區,術后就會出現相應的功能障礙,比如損傷額葉優勢半球的語言中樞,術后就會出現運動性失語;如果損傷顳葉后部,就會出現聽覺障礙,或者感覺性失語;如果損傷中央前回或者中央后回,就會出現偏癱、肢體運動或者感覺障礙;如果損傷枕葉,就會導致視野缺損。

好大夫在線:有的腫瘤如果無法全切,手術還有什么用?

李文良大夫:手術主要有幾個目的,第一,通過手術可以明確病理診斷。術前通過影像學檢查只是憑經驗粗略診斷腫瘤的級別和惡性程度,而通過術中活檢,可以對腫瘤進行明確的分級分型。明確腫瘤的病理分型對于后續的治療以及判斷病人的預后非常重要。

第二,目前已有研究表明,就算有的腦膠質瘤沒法達到全切,但如果膠質瘤的切除程度達到90%以上,對于延長患者的生存期也具有重大作用。

當然,有些患者的顱壓非常高,甚至短期內威脅到生命,那么首先手術切除腫瘤可以迅速有效的降低顱內壓,緩解暫時的危險,為后續的治療創造機會。

所以,雖然有的膠質瘤不能全切,但行大部切除,尤其切除70%以上的病例對延長生存期都是非常有幫助的。

好大夫在線:如果手術出現腫瘤細胞殘留,會不會容易復發?

李文良大夫:膠質瘤沒有全切,就會有腫瘤細胞殘留,若不做后續的治療肯定會復發,因此,對這類病人必須要做一系列的后續治療以減少復發。膠質瘤術后最常使用的治療手段就是放化療。

在放療方面,通常采用立體精細放射治療,也就是適形調強放射治療,以最大程度殺傷腫瘤而減少周圍腦組織的放射性損傷。然而,對于侵襲性較強的膠質瘤,因彌漫性生長,單純行立體定向放射(γ刀)治療是不妥當的。γ刀僅適合腫瘤體積小、且局限的腫瘤。對于高級別膠質瘤術后化療也非常重要,隨著基因檢測的開展,可以針對一些特殊的膠質瘤,使用敏感程度更高的化療藥物。目前比較常用的術后化療藥是替莫唑胺,是目前腦膠質瘤首選的藥物,較其他化療藥物效果更好,副作用更少。

好大夫在線:對于一些重要功能區的膠質瘤,如何盡可能全切?

李文良大夫:隨著顯微手術的廣泛開展及設備、手術器械的不斷問世、醫生經驗的不斷豐富,目前對于重要功能區的膠質瘤,手術開展得也越來越多了。比如術中核磁,術中B超、術中神經電生理監測及術中喚醒麻醉等都有利于功能區腫瘤的切除,并且對神經功能影響最小。此外,術前PET-CT及核磁特殊成像等都有助于功能區膠質瘤的切除。

另外,腦干膠質瘤一直被認為無法手術的。因為腦干是人體重要的生命中樞,手術風險極高,以往被認為是腦外科手術的禁區。而目前由于顯微技術的不斷成熟,顯微器械的不斷改進及術中監測手段的方法不斷增加,對于一些局限性低級別膠質瘤,且腫瘤靠近腦干邊緣的,還是可以手術切除的,且部分病人預后也是不錯的。但是,如果腫瘤處于腦干的深處,又比較小,手術切除會對腦干損傷較重,會產生嚴重的并發癥,甚至威脅到病人的生命。

好大夫在線:是不是腫瘤惡性程度越高,就越要將腫瘤切干凈?

李文良大夫:從原則上來講膠質瘤切得越干凈越好。但某些情況下會受到一定限制,尤其對于惡性的膠質瘤,特別是膠質母細胞瘤,有研究表明在局部病灶外側5厘米還能查到腫瘤細胞,因此要做到腫瘤全切是根本不可能的。如果強行全切會造成永久性的神經功能障礙,甚至生命危險,給病人帶來無法挽回的后果。當然,對于非功能區的腫瘤可以適度擴大切除,而不會影響病人的功能。

好大夫在線:對于與周圍神經組織沒有明顯分界的腦膠質瘤,該怎么切?

李文良大夫:現在所有顱內腫瘤都是顯微手術,通過顯微鏡,并結合術中的核磁共振、B超、神經電生理等檢查設備,沿著腦溝及神經纖維束進行分離切除腫瘤,可使將神經功能損傷降到最低點。

好大夫在線:手術前就能確定瘤子是否可以全切了嗎?手術過程中會不會有變化?

李文良大夫:術前要做一下評估,醫生結合影像學的資料,確定腫瘤的位置、級別等,來確定手術方案。如果腫瘤相對處于無功能區,且腫瘤級別較低,預計就能夠做到腫瘤全切;如果腫瘤處于重要功能區且位置較深,級別較高,那么全切是非常困難的,只能做到安全前提下最大限度地切除。

李文良大夫出診時間:每周一上午8:00-11:30專家門診。

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