糖尿病治療13大常見誤區

“有人說,‘一吃水果血糖就高,所以不敢吃水果’。前面講了,糧食都可以吃,水果為什么不能吃呢?糧食的升糖作用比水果要高得多,甚至吃起來很甜的西瓜,適度適量地吃一點,影響也不是很大。”——李文慧

本期訪談嘉賓:李文慧 副主任醫師、副教授,北京協和醫院內分泌科

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(1)糖尿病飲食誤區:主食、水果、肉怎么吃      (2)糖尿病運動誤區:常做家務就不用運動了嗎

(3)糖尿病用藥誤區:胰島素是盡早打還是晚點打    (4)糖尿病查血糖誤區:多久查一次最合適

不吃主食、只吃粗糧均無益

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誤區1:糖尿病患者應該盡量少吃主食

有時候,我問患者,你每天吃多少飯。有的人說,每天一小碗甚至半碗,稍多血糖就高,不敢吃。這種想法讓很多人都不敢吃糧食,然而,卻因此出現很多問題。

如果糧食吃不夠,能量就會缺乏。為了補充機體需要的能量,吃進去的魚、肉等蛋白質就會被當做糧食消耗掉。久而久之,身體無法維持自身的肌肉量,整個人就會逐漸消瘦。而長期肌肉萎縮,也會逐漸喪失運動能力。

不吃主食,能量不足,也會導致患者精神焦慮、情緒波動,甚至睡眠不良、多思多慮。有些患者晚上不敢吃東西,夜里睡不好、翻來覆去。我會讓患者嘗試睡前吃點東西,補充身體的能量。

缺乏能量會使人體處于負能量狀態,有糖尿病并不意味著身體就要處于一種負能量的狀態之中,缺乏能量會讓精神和身體都不適應。

那么,主食吃多少合適呢?每天最少5-6兩。我們并不是主張過量地吃,但是必須要按量吃夠。一般不做太重活兒的女性,也可以考慮每天5兩主食;男性可以考慮6-7兩。這樣分配到三餐的話,每餐大概為1.5-2兩(以上均為生重)。

但有人又擔心,吃了適量主食血糖升高怎么辦。吃飯后血糖升高,可以通過運動、用藥等方法來解決,但絕不能靠不吃主食來解決。

此外,關于餐后血糖需要辯證地看待。有些年齡在65歲以上,患糖尿病接近十年或十年以上的人,重點觀察餐前血糖。因為老年人餐后胰島素分泌不足,如果應用藥物將餐后2小時血糖控制到9mmol/L以下,甚至8mmol/L以下后,下頓飯的餐前血糖會較低,有時身體會難以承受。因此,這樣可能就不會受益于餐后血糖的降低,反而受害于不適當降低的餐前血糖。

誤區2:糖尿病患者應該以吃粗糧為主

對于某些人而言,這個不一定是誤區,因為他們的確以吃粗糧為主。然而,對于有些人,尤其是剛確診糖尿病的患者而言,他們不是愛吃粗糧,而是不敢吃細糧,就診時往往異常緊張地告訴大夫:“我三個月都沒吃過細糧了,全是玉米面、玉米碴、蕎面、莜麥面,吃得我眼睛都發花了”。這些患者認為,只要一吃細糧血糖就高,所以不敢吃。

事實上,該吃的東西吃了,血糖升高,那不能說明不該吃,而只能說明又得吃又得另想辦法。細糧含纖維少,消化吸收比較快,血糖升高必然也比較快。其實,消化吸收快也有好處:年老體弱、消化功能不好的人,吃細糧反而對身體有益。對于這類人,吃粗糧吸收不了,還會使胃不舒服,并可能因消化不良、缺乏能量而影響身體健康狀態。

因此,要考慮粗細搭配,比如一份粗糧搭配兩至三份細糧,可以在某一頓飯按照這個比例吃,也可以三頓飯中一頓粗糧一頓細糧交替著吃。穿衣服講究混搭,吃飯也一樣。

另外,粗細搭配時也要考慮患者的體質。對于體質較差,身形瘦弱的人,少吃粗糧;而對于肥胖,身形健壯的人,可以稍微增加粗糧的比例。

此外,多吃蔬菜也是增加膳食纖維的方法,而不僅僅是進食粗糧才能增加纖維。

誤區3:只吃白肉不吃紅肉,或只吃牛羊肉不吃豬肉

在有些國外的營養與疾病研究中,可以見到推薦多吃白肉少吃紅肉的說法,但并沒有絕對到只吃白肉不吃紅肉,或只吃牛羊肉不吃豬肉的程度。

理論上講,紅肉里的膽固醇含量較高,然而,膽固醇并非一無是處。人體的細胞也需要膽固醇來維系、更新。人體的一些激素,比如性激素就是以膽固醇為原料的。

營養的精要在于平衡和全面,而非絕對地吃和不吃。平衡、全面的意思是指所有的營養素都要包括,不能有這個沒那個。但對某些營養素,可以采取少而精的策略,而非完全不吃。

此外,漢民族自古以吃豬肉為主,而牛羊肉則在回族或草原牧民中盛行。熟悉胰島素的患者都知道,豬的胰島素氨基酸結構跟人的最接近,只差一個氨基酸,而牛的卻差三個。所以,食用跟人體氨基酸結構和比例更相近的豬肉從某種程度來說可能對人體的身體構成成分的修復和更新更高效。并不像人們常認為的豬肉脂肪含量高,不宜食用,如果選擇較瘦的豬肉也是不錯的。因而在科學上并不支持要吃肉只吃牛羊肉而不能吃豬肉的觀點。

經常有病友問我,什么能吃,什么不能吃。我覺得食物方面好像沒有絕對不能吃的東西,主要是吃多少,怎么吃的問題。而病友會又常會反問,不是說水果、甜食都不能吃嗎?糧食也得少吃,肉也要適量減少?

總體來講,從營養角度,各樣食材都可以適當根據喜好加以選擇并食用,只是主要需關注吃的方式(煎炒烹炸應少,蒸煮燴燉拌宜采用)。但是針對不同的人,遺傳素質、運動量、體格、生活習慣等都不同,所以很難一言而盡。

事實上,醫學是解決健康問題的博弈,也就說,具體吃什么要考慮它的好處和壞處,思考它的代價和影響,營養學也并非吃與不吃那么簡單。

大家要傾聽自己身體的聲音,這個聲音是什么?它就是身體的食欲,今天告訴你想吃牛肉,明天告訴你想吃水果。如果你每次都不理這個聲音,強行告訴自己糖尿病人不能吃牛肉,不能吃水果,那么有一天這個聲音就不會再告訴你想吃什么了。一般而言,食欲是七到十天一個周期,有些東西七到十天之內吃過就不再想吃了,十天沒吃的東西就又想吃了。

因此,傾聽身體的訴求(食欲),不斷調整觀察,這樣才能吃得健康和舒服。

誤區4:糖尿病患者不應吃水果

有人說,“一吃水果血糖就高,所以不敢吃水果。”之前講了,糧食都可以吃,水果為什么不能吃呢?糧食的升糖作用比水果要高得多,甚至吃起來很甜的西瓜,適度適量地吃一點,影響也不是很大。

從內心深處,你覺得糖尿病人應不應該吃水果?應該,因為水果對人體有很多好處。

首先,水果能促進消化。比如有的人吃了一頓豐盛的晚餐后,吃一點水果會感覺腹部很舒服,不脹了。

其次,水果還能平衡人體的酸堿度,有人吃肉比較多容易尿酸高,然而,吃水果后就會一定程度上堿化血液,有利于尿酸的排出。

另外,水果里的果膠、果糖、鉀元素、維生素等都對人體腸道健康和整體健康具有重要意義。此外,水果還有利于降低血液粘稠度,還有很多不能盡數的益處。

盡管水果有很多好處,但糖尿病人卻更擔心它的壞處,甚至有人會覺得吃一口水果就像會中毒、會受害一樣。其實吃水果后,血糖不升高,那就不是糖尿病人了。然而,既然已經是糖尿病人就要認可這個事實,而不是掩蓋事實。

曾經有一位女患者,確診糖尿病之前,每天就喜歡成斤地吃各種水果,但肉和糧食吃得不多。患病之后,擔心血糖升高,完全不敢吃水果了,糧食一樣吃得很少。結果,人整天昏昏沉沉的,一點勁都沒有。后來,我告訴她,既然一直吃水果還可以接著吃,只是要減少到原來的一半。而之后,她整個人覺得舒服了很多,血糖也不像原來那樣忽高忽低了。

吃完水果之后,什么時候監測血糖?我們并不反對餐后馬上吃水果,因為這樣有利于飯食的消化。我建議要了解吃水果對血糖的影響,要看吃水果后3-4小時的血糖。如果查1-2小時后的血糖,一般情況會比不吃時高,因為比如本來餐后2小時血糖是9mmol/L,吃完水果后一查會高到10-12mmol/L,而3-4小時后這種吃水果后的血糖升高效應就會消失。因而不必過分擔心,以致任何水果都不敢吃了。這樣做也會對人體不利。

關于吃水果的數量,我建議是適可而止。比如蘋果、梨、橙子等每日不超過半斤,另外可以在運動前吃,既能幫助肌肉更好工作,也能在運動中消除果糖攝入的影響,一舉多得。而水果的品種,我建議熱帶水果少吃,比如荔枝、芒果、香蕉、桂圓等,因為這些水果比較甜。但也不是說不能吃,只是要少吃。

誤區5:每天家務很多,忙個不停,無需做運動

很多女同胞在家要做很多家務,往往會認為就不需要專門運動了。首先,家務勞動肯定有利于血糖控制。但是,家務勞動的強度和時間不定,可能體力消耗不夠。另外,做家務動用的肌肉和做運動是不一樣的。好的運動往往能調動全身肌肉,比如跑步時,至少能動用上半身9塊肌肉,下半身28塊肌肉,總共37塊肌肉;太極拳動用的肌肉也有四五十塊等。

此外,做運動時還要達到的一定的心率,一般是(170-年齡),即如果70歲時運動的心率就要達到100次。達到目標心率后,要持續15-20分鐘,半個小時鍛煉效果會更好。

在條件允許的情況下,增加有氧、拉伸、力量三種運動方式。有氧運動包括快走、跑步、跳繩等;拉伸運動有瑜伽及關節韌帶活動等;力量訓練包括跳繩、啞鈴、蹲起等各種上下肢力量鍛煉。

誤區6:血糖越接近正常越好,高了一定會出并發癥

不少人認為血糖越接近正常越好,但這并不適合所有的患者。對于年輕的(一般年齡小于50歲),病程較短的(短于五年)的病人,可以以正常人的血糖標準作為治療目標。然而,患者年齡每增長10年,血糖標準就要升高1-2mmol/L。

有些老人家覺得,自己空腹血糖7+mmol/L,比正常標準高,就很擔心。然而,出現這種情況要審時度勢,既然腿腳不如年輕人了,身體可能各方面都不一樣了,血糖同樣也要放松要求,要根據具體情況適當調整。

血糖高了一定會出現并發癥嗎?并非如此。有研究表明,當糖化血紅蛋白在8%以上,歲數較大的患者在9%以上時,糖尿病患者的并發癥才開始明顯增加。當患者的糖化血紅蛋白在6%或7%,或7.5%,甚至8%,可能并沒有很大差別。

糖化血紅蛋白的標準有7%、8%和9%之分。病程較短的年輕患者的標準是7%,而預期壽命小于10年的應按8%,而預期壽命小于9年的應按9%。

此外,降糖要以不出現低血糖為前提。如果按正常標準降糖后,出現低血糖,就不能按正常標準來要求或調整了。

在降糖的過程中,還要考慮血壓、血脂等因素,而不是單純血糖一個因素。因此,對于某些情況,不用把血糖控制得那么嚴格,但這并不是說讓大家放任,而是改變舊有過度、不適當控制血糖的想法。

誤區7:糖尿病主要需控制血糖,而血壓和血脂相對次要

有人說,我是糖尿病,控制血糖就可以了,血壓和血脂相對次要。事實上,并非如此。 在控制大血管病變的風險因素方面,它們的重要性排序依次是血壓、血脂、血糖。

在控制動脈硬化方面,單獨控制血糖,而不管血壓和血脂的效果并不好。因此,三高的控制需要全面,需要長期綜合治療。

另外,血壓和血脂并不是降下來就可以不管了,達標之后,還需要用藥維持治療(有時可以減量,需根據具體病情來定)。這就好像打一場戰爭,攻城掠地的時候用重兵,但搶下的山頭還需要有人放哨把守,否則往往很快失陷。

誤區8:糖尿病治療長期服藥即可,無需反復檢查

我們要打破糖尿病是一種疾病的觀念,它是一種代謝綜合征,以血糖升高、血脂升高、血壓升高為特點,能夠引起心腦血管和其他微血管病變的癥候群。因此,糖尿病的治療必然是一種綜合治療。

因此,治療過程中,不僅需要生活方式調整,還需要服藥治療,而且要定期檢查這些代謝指標,一般是每年2-4次。

綜合評估很重要,它不但包括血糖、血壓、血脂等情況還要評估并發癥發生的可能,例如檢查頸動脈、腎動脈和下肢動脈有無內膜增厚、斑塊形成、血流是否通暢等。

另外,這些代謝情況跟天氣、季節等因素相關,也要反復檢查,千萬不要認為吃上藥后就萬事大吉了。

誤區9:自查血糖只查空腹血糖即可

有的人一查空腹血糖7-8mmol/L就非常緊張,而問他餐后血糖是多少,他卻不知道。血糖監測作為生活方式或藥物調整的重要依據,最好能提供某日7-8個時間點的血糖監測值。

如果到醫院看病或找大夫調藥的時候,沒有自我監測的血糖值,醫生只能依據在醫院化驗的一次或少數幾次數據,而這些數據很有可能并不能代表平時的情況。因而醫生可能會讓你維持原方案,下次再來。其潛臺詞就是資料不全,醫生不敢調藥。因此,在看病之前,最好帶著某幾天全天的血糖譜(三餐的餐前、餐后2小時,以及睡前,部分人還要查夜間2-3點的血糖)。

當然,血糖也不用天天查,一般而言,如血糖比較穩定,可以每1-2周,甚至可以每個節氣即15天查一次全天的血糖譜。有的人三個月才查一次血糖,間隔時間就太長了。

此外,除了血糖的絕對值之外,血糖的波動也非常重要。一般而言,餐后血糖比餐前高2-4mmol/L,過大的波動對身體無益,比如餐前是7mmol/L,餐后2小時血糖如果是9-11mmol/L就比較合適。

監測血糖的波動,一般以午餐和晚餐比較準確,早餐可能就不太合適,因為早餐餐后和餐前的差值往往與另兩餐不同。早餐往往是在空腹時間長達10小時甚至13、14小時后,這時候,人體會出現血糖反彈性升高,早餐前空腹血糖可能比早餐后血糖還高(也叫黎明現象)。

誤區10:血糖大于4-5mmol/L,就說明沒有低血糖

大家認為血糖多低才算低血糖?你心里是不是有一個數字?我想告訴大家,從此忘掉這個數字,因為數字沒有多少實際意義。是否已經發生了低血糖,跟血糖數值沒有必然的關系,最重要的是患者的癥狀是否與血糖偏低有關。

判斷是否存在低血糖,最重要的是患者的癥狀,如饑餓感、心慌、出汗、頭暈、情緒低落、脾氣暴躁,其次是加餐后是否可以緩解(往往加餐后10-40分鐘可部分或完全緩解)。

出現這些癥狀時,有些人的血糖值不一定很低,有人甚至是6mmol/L或7mmol/L。但即使血糖值不低,出現這些癥狀時一樣很危險。出現這些癥狀時交感神經興奮,此時脈搏會加快,血壓會上升。如果持續興奮下去,還有可能發生心腦血管意外等危險情況。

因此,為避免低血糖的發生,患者一定要注意餐前、餐后2-4小時的癥狀,同時加以記錄,看病時攜帶,方便醫生調整藥物。

誤區11:用藥均損傷身體,越少用越好

很多人骨子里可能都會有這種想法,覺得用藥多了傷身體,應該越少用越好。然而,糖尿病是一種代謝病,也是一種現代病,生活方式調整是基礎。然而,當生活方式調整不能達到目的的時候,就需要適當用藥了。

然而,用藥與不用藥各有利弊,不能一概而論。比如有的人用了降糖藥后反而會覺得頭暈,不用藥反而沒感覺。但是,到底用不用,要從幾個角度去考慮。

首先,從長遠考慮,用藥可以很快控制指標,減少并發癥的發生。其次,用藥的不適應期一般不會很長,往往一個月左右就會適應了。

另外,代謝病的治療是一種抗衰老的治療,不是去除疾病,而是控制疾病。而控制疾病的概念就是調整、保健。所以,不要認為所吃的藥是治療疾病的,它是控制疾病的,將疾病的危害降低到最低,這就是真正意義上的保健概念,也就是在這里治療即保健。

很多患者會吃蜂膠、魚油等保健食品。然而,相對于保健食品,降壓、降脂、降糖藥的效果肯定,保健作用更明顯,為什么不吃呢?我們都需要多一些理性思考,在理性原則指導下生活往往更能延年益壽。

誤區12:口服藥對肝腎有損,應盡早打胰島素

有些患者來就醫,所用胰島素量很大,但血糖卻波動很大,同時人精神也不好。這種情況下,我們給他最主要的調整往往是增加二甲雙胍,減少胰島素用量或做相應調整。患者有時會問:“你們沒有更好的藥了嗎?我知道二甲雙胍,但怕它對肝腎功能不好不敢用,因此打的胰島素。”我會說,你先試試看。結果,幾個月后,患者血糖往往控制得比原來好得多。

另外,二甲雙胍具有抑制動脈硬化作用,對體重、血壓、血糖、血脂均有益,是目前還無可取代的“航母”級藥物。

有一個患者血壓非常不穩定,收縮壓經常高達170-180mmHg,去過很多醫院調藥但總是降不下來。我發現他的血糖也高,就給他用了二甲雙胍。結果,血糖、血壓都降下來了。

此外,二甲雙胍還具有利水作用,有些患者用了之后,可能會短時內體重減輕較多。這往往與段時間內身體過多水分排出有關。如果不應用二甲雙胍,單純使用胰島素,很多患者會馬上“腫”起來。

我不知道口服藥對肝腎有損的說法從何而來。據我所知,這種觀點并非科學,不符合實際情況。

另外,我并反對應用胰島素,而是說,必須要嚴格掌握它的適應征。事實上,在糖尿病發病人群里,有相當一部分人是不缺乏胰島素的。有些糖尿病患者空腹胰島素水平至高不低,檢查出來是9-12mU/L(正常值是5-17),還有高到20-30mU/L的。因此,我們不能盲目使用胰島素,多數人不需要單純使用胰島素。

誤區13:降糖藥藥量越大,血糖控制得越好

降糖藥量越大,血糖控制就越好嗎?有的人發現血糖高了,就把原來用的藥或胰島素加量;然而,加了之后血糖不降反升;接著就繼續加量,血糖有時甚至進一步升高。一氣之下把藥撤了大半,血糖倒反而下來一些,這是什么情況呢?

患者能自己觀察血糖波動情況,調整藥物的做法是對的,但是,調整血糖并沒有那么簡單,有時候藥量大了血糖反而升高。這是因為身體對降糖藥物有反向調節作用,藥量過大會促進升糖激素升高,反而會抵消降糖藥物的作用,甚至完全抹平藥物的作用。因此,很多病人血糖高了來看病,我們采取的措施不是加藥,而是減藥,藥減下來了,血糖也降下來了。

另外,身體對于胰島素、磺脲類藥物的抗藥性是比較強的,單純使用這兩類藥物,往往是先降后升。而如果藥物聯合使用卻可以降低抗藥性。聯合應用二甲雙胍后,降低抗藥性的效果特別顯著,這也是為什么糖尿病醫生如此偏愛二甲雙胍的原因。

此外,調節血糖的另一個原則是“血糖見低則減”和“見好就收”,血糖到什么程度該減呢?血糖低到接近正常值就可以嘗試藥物減量了。例如用藥后餐前血糖是7mmol/L以下,餐后2小時達到9mmol/L以下時,就可以嘗試藥物減量。還有一些情況暗示低血糖,例如餐前4-5,餐后卻是15以上,很有可能是低血糖引起的反跳現象。另外,白天血糖低,夜里和早晨血糖高很可能也暗示低血糖的存在。

因此,調整藥物劑量并沒有那么簡單,需要患者和醫生共同摸索,而不是血糖高了就加量。

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