牛奶蛋白過敏的診斷和治療

實際上,大部分食物過敏都可以通過膳食回避達到治愈。以牛奶蛋白過敏為例,如果嬰兒能做到嚴格回避,不吃、不接觸牛奶蛋白,經過一定時間后再吃,可能就不過敏。一般嬰兒期需要回避6個月,成人回避的時間要長一點,可能需要一到兩年,基本能治愈牛奶蛋白過敏。

本期訪談嘉賓:陳同辛 上海兒童醫學中心 免疫科 主任醫師 教授

牛奶蛋白過敏診斷金標準

訪談全文

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牛奶蛋白過敏的常見癥狀有哪些?

好大夫在線:通常出現哪些癥狀,要懷疑寶寶是牛奶蛋白過敏?

陳同辛大夫:牛奶蛋白過敏是食物過敏的一種,其臨床表現涉及幾個系統。首先是皮膚的癥狀,特別是在嬰兒時期,皮膚癥狀主要表現為濕疹,即老百姓俗稱的奶癬。這種表現最多見,也會出現蕁麻疹等。

其次是消化道癥狀,主要表現為腹瀉、嘔吐,甚至嚴重溢奶。食物過敏時,年齡越小,越容易出現消化道癥狀。尤其是6個月以內的嬰兒,食物過敏完全可能只表現出消化道癥狀,而不表現出皮膚癥狀。

再次是呼吸道癥狀,主要是咳嗽和喘。大家一定要當心的是,往往我們講到食物過敏,都是跟吃聯系在一起,好像只有吃才過敏。但食物完全可能不通過吃的途徑,而引起過敏。比如我們在烹調一些植物時,其中的蛋白質可以隨著水蒸氣,彌漫在空氣中,通過吸入發生過敏。

最后,食物過敏有一個特殊的表現,就是口腔過敏綜合征。是指接觸到特定食物后,嘴巴、舌頭、嘴唇出現水腫,嚴重時整個顏面水腫。另外,過敏也可以引起過敏性休克或喉頭水腫,這是比較嚴重的食物過敏,牛奶蛋白過敏也可以引起,希望大家注意。

膳食回避+激發試驗是診斷牛奶蛋白過敏的金標準

好大夫在線:出現上述癥狀,就能診斷為牛奶蛋白過敏嗎?

陳同辛大夫:這涉及到牛奶蛋白過敏如何確診。主要分為幾種方法,第一是通過臨床表現,疑為食物過敏。這種可疑一定是跟食物有相關性,即吃了某種食物才出現特定癥狀,或吃了某種食物后,癥狀加重。這叫食物相關性。然后,如果停止吃這種食物,醫學上稱為回避,相關癥狀會減輕。這一過程被稱為“膳食回避試驗”。如果再吃這種食物,癥狀又出現了,叫做“膳食激發”。通過臨床癥狀的消失,基本可以判斷是過敏。一般,年齡越小,臨床上越不選擇實驗室的檢測。而是直接通過膳食回避,作為判斷牛奶蛋白過敏的依據。

第二,可以抽靜脈血,利用血清,經由實驗室過敏試劑檢測。做過敏源IgE的檢測,會給孩子帶來一些創傷,很多家長接受不了。

第三,也可以做皮膚點刺試驗。皮膚點刺試驗就是用懷疑過敏的食物點刺液和組胺作為對照。實驗要將少量高度純化的致敏原液體和組胺液滴于幼兒前臂,再用點刺針輕輕刺入皮膚表層。如果致敏原液體點刺以后形成的皮丘,直徑在3個毫米以上,試驗視為有意義,可以診斷過敏。如果皮丘直徑小于3毫米,則實驗意義不大。

如何看過敏檢測報告

好大夫在線:如何看過敏源IgE和皮膚點刺試驗的“+”?

陳同辛大夫:IgE報告單上的“+”是根據檢測結果劃分的。食物過敏分成六級,會標注具體數字。一般過敏源IgE檢測的化驗單上都會標注參考值,可以針對實際數值,對應是幾個“+”。每個醫院使用試劑不同,數值可能有差別。在我們醫院,數值小于0.35就是陰性;0.35—0.75是一個“+”,0.75—3.5是三個“+”。

在皮膚點刺試驗中,牛奶蛋白過敏點刺液點出來的皮丘大小,不足組胺皮丘的25%,認為實驗結果是陰性,即對這種食物不過敏。如果等于25%或在25%—50%,是一個“+”。50%—100%為兩個“+”。跟組胺皮丘一樣大,是三個“+”,大于組胺皮丘是四個“+”。通常情況下,皮膚點刺試驗結果為三到四個“+”,也可說明是牛奶蛋白過敏。

好大夫在線:僅用上述一種方法,能診斷牛奶蛋白過敏嗎?

陳同辛大夫:大家一定記住,各種方法各有特點和不足,互相都不能替代。

比如“膳食回避和激發實驗”是診斷牛奶蛋白過敏的金標準。但也不是每個孩子都應該做。需要做膳食回避和激發試驗的情況,主要指癥狀沒有辦法判斷一定與某種食物有關,但又不能排除。且這一實驗最好到醫院,在醫生監護之下做。

如果3歲以內的孩子,過敏源IgE的數值非常高了,說明孩子的身體處在一個很敏感的時期,就不建議去做食物激發,避免風險。另外,如果癥狀跟某種食物有直接相關性,一吃癥狀就出來,不吃就好,基本可以省略食物激發實驗。

而像皮膚點刺試驗的陰性預期值比較高,但陽性預期值比較低。這也就是說,皮膚點刺試驗的結果是陰性的,可以說明孩子基本對這種食物不過敏,結果較可信;但如果檢測出陽性結果,但數值不高,不能診斷孩子一定是這種食物過敏。例外的情況是,如果點刺結果陽性,且點刺部位的皮丘非常大,也可診斷。

相反,過敏源IgE檢測結果的陽性預期值比較高,陰性預期值比較低。也就是,檢測到了特異性IgE,說明孩子對這種食物過敏的可能性比較大;但檢測是陰性的話,不能完全排除孩子對這種食物不過敏。

還有一點非常重要,很多醫生對特異性IgE這個數值的理解不夠深入,認為只要是陽性結果,就認為是對這種食物過敏,指導家長進行膳食回避。這樣做并不科學。因為特異性IgE的檢測有數值范圍,對不同食物的陽性預期值不一樣,并不能單純到數值決定過敏與否。

好大夫在線:您剛才談到,過敏源IgE和皮膚點刺試驗的結果都可能出現偏差,那最終確診是根據IgE的結果,還是皮膚點刺的結果?

陳同辛大夫:要確認是否對某種食物過敏,可以依據IgE的陽性結果,特異性更強一點;如果要確認是否對某種食物不過敏,皮膚點刺試驗的陰性結果更可信。

1歲內嬰兒如何選檢測方法

好大夫在線:選擇實驗室診斷方法時,IgE和皮膚點刺,哪個方法為先?

陳同辛大夫:沒有先后,應該從臨床的方便程度和家屬的接受程度來考慮。皮膚點刺試驗比較快,排除某種食物過敏的可能性比較大。如果已經考慮到可能跟某種食物過敏有關,可抽血做IgE,縮短診斷時間。

好大夫在線:牛奶蛋白過敏患兒多是1歲以內,選擇診斷方法時,有沒有年齡上的考量?

陳同辛大夫:這是一個很突出的問題。很多家長來問,我們什么時候能檢測過敏源。

作為過敏源,特別是IgE,正常人應該是0。只要存在IgE,就說明已經被致敏了。至于是否有臨床癥狀,則跟個體情況有關。有的人IgE數值很高,但沒有臨床表現。IgE的產生不分年齡,因此是否檢測和年齡無關。關鍵的是,年齡越小,可能檢測出來的數值越小,陽性率越低。基于這些考慮,臨床上認為,只有不確定某種食物是否過敏時,才會對1歲內小孩做IgE檢測。如果已經確認食物和過敏的相關性,則直接做膳食回避,看癥狀有沒有減輕。

牛奶蛋白過敏寶寶應喝氨基酸配方或深度水解配方

好大夫在線:被確診為牛奶蛋白過敏,能否治愈?怎樣選擇配方奶粉?

陳同辛大夫:食物過敏能不能治愈,是家長普遍關心的問題。

實際上,大部分食物過敏都可以通過膳食回避達到治愈。以牛奶蛋白過敏為例,如果嬰兒能做到嚴格回避,不吃、不接觸牛奶蛋白,經過一定時間后再吃,可能就不過敏。一般嬰兒期需要回避6個月,成人回避的時間要長一點,可能需要一到兩年,基本能治愈牛奶蛋白過敏。

基于此,在診斷牛奶蛋白過敏的膳食回避試驗中,以及今后的一段喂養時間內,都不能用普通的牛奶配方奶粉喂養孩子,而要選擇特殊的配方粉。目前市面上的特殊配方粉有氨基酸配方、深度水解配方和部分水解配方。其中,氨基酸配方和深度水解配方能用于治療牛奶蛋白過敏,給嬰幼兒提供充足營養。而部分水解配方主要是預防過敏,沒有治療作用,因此不能作為牛奶蛋白過敏的膳食回避選擇。

診斷牛奶蛋白過敏 首選氨基酸配方

好大夫在線:氨基酸配方和深度水解配方適合什么樣的孩子?

陳同辛大夫:牛奶蛋白過敏可分成輕中度過敏和重度過敏兩種。在膳食回避診斷時,我們不知道孩子牛奶蛋白過敏的程度,一般建議要膳食回避2—4周。這是診斷期。在這種前提下,為了結果更準確,首選或優選氨基酸配方。無論是輕中度或重度牛奶蛋白過敏,癥狀都會減輕。

國外也曾提出,輕中度牛奶蛋白過敏者可以選擇深度水解配方進行診斷。但關鍵在于,輕中度牛奶蛋白過敏的孩子中,至少有10%對深度水解配方不耐受。喝了這種配方粉,過敏癥狀仍會增強。屆時,再選擇氨基酸配方粉進行診斷,既增加經濟負擔,又延長診斷時間。所以,為了快速診斷,還是優選或首選氨基酸配方粉。

特殊配方粉至少需要喝6個月

陳同辛大夫:經過2—4周的膳食回避,發現過敏癥狀減輕了,可以做食物激發實驗,即吃回普通配方粉,如果癥狀再次加重,就能完全確定是牛奶蛋白過敏。確診后,重度牛奶蛋白過敏的嬰兒必須吃氨基酸配方奶粉,最少吃6個月。若年齡比較小,最好延長特殊配方粉的喂養時間,滿足他生長發育到9—12個月后,再考慮換成其他配方粉。

輕中度牛奶蛋白過敏的孩子如果是用氨基酸配方粉進行診斷的,可以根據家長的意愿,來考慮是繼續吃氨基酸配方,也可以換成深度水解配方,也是吃至少6個月。這是第二階段,養育階段。換配方后,要密切觀察孩子能不能耐受,如果不能,仍然要用氨基酸配方。

第三階段就是6個月后,考慮到孩子可能對牛奶蛋白過敏已經耐受,即可能治愈了,可以再換配方。理論上來講,如果治愈的話,可以將氨基酸或深度水解配方,直接換成普通配方。但為了降低致敏風險,即假設還沒完全治愈,不妨先換部分水解配方。部分水解配方的分子量比較小,抗原性較低,引起過敏反應也相對較輕。如果吃一兩個月部分水解配方沒有問題,可以再過渡到普通配方。

好大夫在線:喂養氨基酸配方多久,可以看出治療效果?

陳同辛大夫:一般來講,2—4周的診斷時就應看到療效。在此期間,如果用氨基酸配方來喂養,癥狀緩解,就認定是牛奶蛋白過敏。

好大夫在線:有家長提問,如果確診時寶寶過敏癥狀不重,可以直接用部分水解配方嗎?

陳同辛大夫:如果是真正的牛奶蛋白過敏,不建議用部分水解配方喂養。因為部分水解配方的水解程度不徹底,里面含有一定的分子量比較大的肽段。這些肽段仍然會致敏。

假設一開始考慮是牛奶蛋白過敏,但通過膳食回避后癥狀不減輕,或減輕了以后再做激發,發現飲用牛奶蛋白后癥狀不出現,那可能不是真正的牛奶蛋白過敏,這部分孩子可以考慮喂養部分水解蛋白配方,預防過敏。

好大夫在線:小孩喝特殊配方粉,每天的奶量是多少?

陳同辛大夫:很多孩子喝氨基酸配方或深度水解配方,營養是不成問題的。特殊配方跟普通配方的營養沒有區分,唯一的差異就是蛋白的形態。且普通配方進食后,也要消化成氨基酸才能被吸收。

關鍵是特殊配方的口感較差,孩子的進食量會減少,可能影響到營養狀況。因此,建議整個嬰兒喂養方面,要按照每公斤體重的配方指導方法加奶粉和水,每公斤體重要吃到100-110毫升奶/天,才能完全達到營養狀態。比如10公斤體重的孩子,每天至少要喝1000-1100毫升配方奶。如果添加輔食的話,奶量相應可以減少。

好大夫在線:有些孩子吃了3個月的氨基酸配方,父母覺得沒有過敏癥狀了就換奶粉,此時過敏癥狀又出現了,該怎么辦?

陳同辛大夫:我們建議回避6個月,大部分孩子都能痊愈。也有一部分孩子回避了6個月也不一定痊愈。但6個月是一個基本量。

如果家長在3個月就停了氨基酸配方改用其他奶粉,牛奶蛋白過敏的癥狀又出現,視為回避時間不夠。這時要重新分析,再次進行膳食回避。相對來講,回避時間要比原來的6個月更長。

好大夫在線:如果喝夠了6個月,換奶粉后還是過敏,也是回避不夠嗎?

陳同辛大夫:對。牛奶蛋白過敏的孩子膳食回避以后,隨著年齡增長會逐漸耐受。統計學數據表明,80%的孩子到了1歲,都可以耐受牛奶蛋白。言外之意,還有近20%的孩子不能耐受。在這種情況下,有一部分孩子回避6個月是不夠的。

實驗室診斷 輔助父母換奶粉

好大夫在線:臨床上有沒有一些方法,可以指導父母判斷,何時能安全地換奶粉?

陳同辛大夫:這可能需要利用剛才所說的一些實驗室診斷。

如果初次診斷時IgE數值較高,這部分孩子回避以后要恢復普通粉,可以再做一次IgE檢測,看看數值有無下降。若降下來,可以考慮換普通配方。如果初次診斷沒有檢測到IgE數值,但牛奶蛋白過敏的膳食干預后沒有癥狀,那就吃到6個月,嘗試換配方。

換配方時,一定要從小劑量開始。比如從每次5—10毫升普通粉開始,喂個三五天沒有癥狀,再逐漸增加劑量。

若還不放心,可以到醫院,在醫生的監護下做食物激發試驗。如果結果是陰性,則可普通配方奶粉喂養。

如果一定要找一個金標準,那就是食物激發試驗,就是孩子吃了,才能知道是否為過敏。

好大夫在線:到醫院做食物激發試驗要住院嗎?

陳同辛大夫:不要,在門診就可以做,需要一上午的時間。

在醫院做有幾個好處:一是醫生可以隨時發現癥狀,二是醫院有一些應急措施,若出現重度過敏反應,可以及時處理。

理想特殊配方粉的三要素

好大夫在線:不同孩子的牛奶蛋白過敏癥狀不一樣。可選配方奶粉也很多。家長挑選時,有沒有一些標準?

陳同辛大夫:作為一個配方粉,應該考慮到幾方面,第一個是預防過敏,這一點上選擇氨基酸或深度水解,差異不大;

第二方面要考慮營養,氨基酸配方、深度水解配方的營養成分,跟普通配方沒有太大區分;

第三方面考慮功能性。綜合來講,這個配方既能讓牛奶蛋白過敏的孩子不過敏,又有充足的營養,而且針對牛奶蛋白過敏人群的疾病特點,有補充作用,那就是理想的配方粉。

伴有消化道癥狀 含中鏈脂肪酸和β棕櫚酸酯的配方更優選

好大夫在線:剛才談到功能性。很多小孩由于牛奶蛋白過敏,消化道癥狀很重,挑選配方粉時是否有側重?

陳同辛大夫:牛奶蛋白過敏的孩子存在一些特殊情況,且年齡越小,越容易伴有消化道癥狀和疾病,可能存在消化道組織損傷。

這時,建議選擇含有中鏈脂肪酸成分的配方粉。中鏈脂肪酸的分子量比長鏈脂肪酸小,吸收速度快,且更容易吸收,能減輕腸道的負擔。中鏈脂肪酸還可以通過門靜脈直接進入肝臟,迅速水解產生能量。從營養代謝的角度看,能更直接補充身體所需能量。從上述角度看,這樣的配方粉有助于消化道修復。

同時,有腸道損傷的孩子,往往在鈣吸收方面會出現大問題,需要額外補充鈣劑。那如果能在腸道損傷情況下,保證和促進鈣吸收,就更理想了。在這個情況下,有一些配方粉加入了結構脂,也叫β棕櫚酸酯。其最大作用是促進鈣吸收,對于牛奶蛋白過敏的孩子可能更適宜。舉上述兩個例子,是為了告訴家長,選擇配方粉,要注意其他營養成分的吸收。

添加麥芽糊精的配方 口感改善

好大夫在線:氨基酸或深度水解配方粉的口感不太好,是嗎?

陳同辛大夫:這是目前特殊配方粉最大的問題。

氨基酸配方或深度水解配方有一些特殊的味道,聞起來腥,吃起來比較苦澀,影響孩子對這個配方的依從性或接受性。有很多孩子被診斷為牛奶蛋白過敏,但喂特殊配方時出現進食困難,吃的奶量達不到生長需求,或干脆不吃,更影響其營養狀況。

目前,有些廠家已經嘗試加入麥芽糊精,來改變配方粉的味道,使孩子更容易接受。孩子家長可以考慮選擇。

好大夫在線:喂養方式上,有沒有一些可以采取的技巧,讓孩子多吃一點配方粉?

陳同辛大夫:有很多。

比如盡早診斷,口味上逐漸讓孩子適應。不要一步到位地換,而是1/3的逐步添加,讓他有一個逐漸接受、適應的過程。

我們在臨床上經常看到,孩子越小依從性越好,因為他沒有接觸其他味道,所以給他吃什么,都認為應該吃這種味道。尤其是有消化道癥狀的孩子,依從性好。這可能是因為吃了特殊配方粉后,腸道容易接受,人比較舒服的緣故。

針對大一些的孩子,可以選擇加了麥芽糊精的配方粉,或是加其他改變味道的成分,也有助于進食。

好大夫在線:逐漸1/3地添加,是在2-4周的診斷期內,逐步改變嗎?

陳同辛大夫:不是。逐漸添加是適應過程。等到完全用特殊配方粉代替普通配方后,接下來2-4周才是觀察診斷期。

出診時間

好大夫在線:謝謝陳同辛大夫和我們分享了這么多牛奶蛋白過敏的喂養問題。請介紹一下您的門診時間。

陳同辛大夫:每周二和周四上午是我的特需門診。

非常高興能接受“好大夫在線”的采訪。今天談了很多關于牛奶蛋白過敏的問題,這是一個非常復雜的問題。一旦出現牛奶蛋白過敏,尤其是重度過敏,一定要及時就診,在醫生指導進行膳食干預,保證孩子正常的生長發育正常和營養滿足。

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