冠心病,血脂正常也應治療

冠心病患者一經確診,就應該及時服用降脂藥物。不論是心肌梗死、心絞痛還是不穩定型心絞痛的冠心病患者,都屬于極高危人群,不論屬于哪個類型,只要確診為冠心病,都應該開始使用降脂藥物。

本期訪談嘉賓: 李建軍 中國醫學科學院阜外心血管病醫院心血管內科主任醫師

Part 1:冠心病患者都會有血脂異常嗎?

訪談全文

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好大夫在線:血脂異常和冠心病兩者之間有什么關系?

李建軍教授:冠心病是一種疾病,而血脂異常本身不是疾病,而是冠心病的危險因素,兩者之間有一定的因果關系。有大量的研究證實血脂異常容易引發冠心病,并且是引發冠心病眾多危險因素中最突出、影響最大的。

好大夫在線:是不是所有的冠心病患者都會有血脂異常?

李建軍教授:這樣理解有些片面,第一,冠心病是一個多因性疾病,并不是單純由血脂異常引起的;第二,還有一些引發冠心病的危險因素并沒有被發現;第三,冠心病的發病很大程度上跟基因有關系,最近幾年基因研究發展比較快,從研究結果來看,基因表型決定了人出生后的膽固醇的水平,膽固醇水平決定了未來得冠心病的機會。如果從父母那里遺傳來的基因的表型膽固醇水平相對較低,那么患冠心病的幾率也會降低,相反幾率就會升高。從這些方面可以看出,冠心病的發病取決于很多因素,并不是僅和血脂異常相關,經統計大約有50%的冠心病患者并沒有血脂異常。但從研究結果來看,膽固醇的水平越低,冠心病的發病率也就越低,所以對于血脂異常的積極干預非常重要。

好大夫在線:冠心病患者的血脂水平控制到什么范圍就可以了,是不是達到正常值就夠了?

李建軍教授:評價血脂指標高低應該因人而異,沒有正常值這一說,人群不一樣,對膽固醇指標的要求也是不一樣的,所謂的正常值也就不一樣。

目前來看,把冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇水平控制在70毫克/分升以下,對于預防心腦血管風險效果明顯。冠心病有很多風險因素,比如糖尿病、血脂異常、高血壓等等,其中最主要的就是風險因素就是血脂異常,這些風險因素都會增加心血管事件的發生幾率。但針對不同患者,對于血脂水平的要求都不一樣。比如說一個糖尿病患者得了冠心病,有心肌梗死并且放了支架,那么該患者的低密度脂蛋白膽固醇必須控制在70毫克/分升以下。如果僅有危險因素沒有糖尿病或者血脂增高不是非常明顯的話,那么該患者并不需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在70毫克/分升以下,盡量控制在70—100毫克/分升以下即可。如果僅有得冠心病的風險,經過風險評分后患病幾率較低,那么這些人的血脂水平控制在100—130毫克/分升就行。這個范圍標準就像高校招生,因為每個學校的標準不一樣,所以每個學校的分數線就是不一樣的。

好大夫在線:冠心病患者的血脂水平需要控制在一個較低的范圍內,那是不是越低越好?

李建軍教授:是不是越低越好這個問題,我們還在不斷的探索中。膽固醇是構成我們機體的重要成分,尤其在生長發育的時候,我們的腦細胞、生殖細胞、激素的分泌,以及一些能量代謝都要膽固醇來參與。現在普遍認為,如果膽固醇過低,對于三種疾病是不利的,一是心衰,二是出血性卒中,三是糖尿病。所以膽固醇越低越好的概念也是不科學的,應該是在一定區間之內低一些更好,但不能過低。從目前研究結果來看,低密度脂蛋白膽固醇水平低于70毫克/分升是醫學界都比較認可、可以接受的,稍稍低于這個水平對于減少心血管事件,減少冠心病的發病幾率都有一定幫助,但并不是一味強調越低越好。

好大夫在線:冠心病患者什么情況下需要使用降脂藥?

李建軍教授:冠心病患者一經確診,就應該及時用藥。不管是心肌梗死、心絞痛還是不穩定型心絞痛的冠心病患者,都屬于極高危人群,不論屬于哪個類型,只要確診冠心病,都應該開始使用降脂藥物。關于降脂藥物種類的選擇和使用劑量的大小,取決于患者的膽固醇水平,剛才提到,目前普遍認為“冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇水平,一定要控制在70毫克/分升以下”,這是絕對要達到的目標值。

好大夫在線:中國人冠心病的用藥有什么樣的特點,現在市場上主要有哪些藥物可以供大家選擇?

李建軍教授:臨床常用的降脂藥有四大類,他汀類、貝特類、煙酸類還有膽固醇吸收抑制劑等,這四類藥都可以降脂,但目前公認降脂最好的還是他汀類藥物,有大量的醫學證據表明,服用他汀類藥物會減少冠心病的發病,降低冠心病患者的死亡率。

中國人的食物譜、基因型決定了中國人的血脂比歐美人要低,中國人很苗條,個子不太高,歐美人個子高大、超重肥胖的人更多。中國人的血脂,低密度脂蛋白膽固醇相對比較低;另外中國人的碳水化合物吃得多,所以甘油三酯增高的相對比較多。

由于中國人的血脂不是特別高,所以藥物治療時不必一味追求過大的劑量,和超強效的藥物,可以適當使用中等強度、中等劑量的他汀類藥物或者天然他汀。

整體來說,他汀類藥物對動脈粥樣硬化和冠心病患者來說是必備藥,起到的作用在某種程度上甚至不比支架和搭橋手術遜色。

阜外醫院曾經做過CCSPS研究(中國冠心病二級預防研究),研究對象選擇的是有過心肌梗死的患者,這類患者屬于冠心病的高危人群。對這類患者,我們使用了含洛伐他汀的天然他汀血脂康,經過平均4.5年的隨訪,降低心血管事件的效果非常明顯,這說明了他汀對高危人群的治療是非常重要的。

好大夫在線:冠心病患者服用的降脂藥與治療冠心病的藥物有沒有沖突?

李建軍教授:關于合理用藥,我做兩點說明,第一點,藥物相互作用肯定是存在的,但只要醫生處理得當,這種不良的相互作用一般都是可以避免的,而且這種相互作用一般也不會帶來比較嚴重的后果。患者不必因此而害怕聯合用藥。

第二點,患者在服藥時應該細心一點,藥物互相作用的機制、種類比較多,如果要醫生做到面面俱到也比較困難。所以作為患者,應該了解自己所服用的降脂藥物跟哪些常用的藥物容易相互作用、產生不良反應。

好大夫在線:如果冠心病患者已經產生了斑塊,用藥能否使斑塊消失或者縮小?

李建軍教授:這可以說是人類的夢想,確實有些證據表明長期堅持服用一定劑量的他汀類藥物是可以逆轉斑塊的,這種現象稱為“斑塊逆轉”。斑塊逆轉也是多因素的,從目前的研究結果來看,用不同方法進行的檢測都證實了斑塊在一定程度上是可以逆轉的,但是這種逆轉的程度非常有限。從目前的文獻報道看,逆轉程度最強的也不超過10%,所以單純的他汀類藥物治療,逆轉斑塊的能力還是非常有限的。

好大夫在線:很多患者關心,降脂藥應該吃多久,是不是得吃一輩子?

李建軍教授:治療血脂異常就好像穿衣服,如果要讓體溫維持在37度,就必須根據天氣情況調整衣服的厚度。如果冬天氣溫太低,就得穿棉襖才能保持37度,如果夏天氣溫相對偏高,就需要少穿點衣服。雖然這個比喻不是非常貼切,但是至少能反映兩個問題,第一,低密度脂蛋白膽固醇水平不是一個恒定的數據,會隨著人的飲食、年齡等等很多因素不斷發生改變,所以服藥多少要根據患者低密度脂蛋白膽固醇的水平進行調整;第二,目前的現狀下,降脂藥是需要終生服用的,因為一旦停藥,低密度脂蛋白膽固醇又會不斷合成,血液膽固醇水平會又會處于高位,對心血管系統是十分不利的,所以要終生服用降脂藥物,使膽固醇水平穩定在目標值以下。

好大夫在線:患者用藥后血脂水平不能達標怎么辦?

李建軍教授:這種情況臨床上時有發生,不能達標這是一個很常見的現象。就目前醫學的能力而言,不可能使所有的患者血脂水平都達標,這就是生命的復雜性,但是至少50%的患者通過堅持服用合適的藥物,再加上生活方式的改善,是可以達標的。不能達標的原因非常多,包括患者不遵醫囑服藥、醫生治療方法的不同、藥物的選擇等等。對于服用藥物后血脂水平仍然不能達標的患者,需要先找到不達標的原因,然后針對性地解決。當然還有一些特別的患者是很難達標的,比如他汀類藥物不能耐受,或者家族性高膽固醇血癥的患者,現在還不能很好地治療,這是我們未來需要要不斷努力、研究的方向。

好大夫在線:患者放了支架或者做了搭橋之后是不是不用再吃藥了?

李建軍教授:實際上很多疾病的復發都是因為只治了標沒有治本。動脈粥樣硬化是非常復雜的多因性疾病,患者放了支架僅僅是把血管的管腔擴大,但并沒有解決造成粥樣硬化的根本原因,不能完全阻止動脈粥樣硬化的發生。所以,做了支架搭橋就不吃藥這種觀念是非常不科學的,廣大患者千萬要記住這一點,支架和搭橋這些治療一定要結合藥物,因為藥物在一定程度上是針對病因的治療。

好大夫在線:患者術后復查的頻率是怎樣的?

李建軍教授:我們建議冠心病的患者,在按照醫囑服用藥物的情況下,放了支架后三個月復查一次,六個月再復查一次。如果患者的自覺性特別好,堅持吃藥,又管得住嘴,腿也動起來,那么之后可以一年做一次檢查,這對于將血脂維持在一個理想的水平非常重要。

李建軍教授出診地點、時間:中國醫學科學院阜外心血管病醫院,特需門診每周一、周五,專家門診是每周二上午,歡迎大家前來咨詢、就診。

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