老年人防治心腦血管病
——從管理好血脂開始

血脂異常的危害主要是會導致動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生。動脈粥樣硬化也是個多因性疾病,血脂異常是致病的因素之一;年齡也是影響動脈粥樣硬化的重要因素,年齡越大,患病的風險越大。所以老年人更應該注重血脂的管理。

本期訪談嘉賓:孫藝紅 北京大學人民醫院老年科

Part 1:“啃老”的血脂異常

訪談全文

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好大夫在線:老年人是不是更容易患血脂異常?老年人的血脂異常有什么特點?

孫藝紅大夫:血脂異常的發生受許多因素的影響,老年人之所以容易出現血脂異常,是由于各種器官的老化,對血脂代謝造成了一定的影響。所以很多人會發現,在攝入同樣食物的情況下,隨著年齡的增加他(她)的血脂水平也在增加,包括膽固醇的水平,也包括甘油三酯的水平。但是另一方面,極高齡的老年人(>90歲)可能正相反,流行病學調查顯示,人的血脂水平在40~50歲時開始升高,60~70歲時達到高峰,到了80~90歲又有下降的趨勢,這可能與極高齡的人群飲食攝入減少有很大的關系。

好大夫在線:血脂異常對于老年人的危害是不是更大?

孫藝紅大夫:血脂異常的危害主要是會導致動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生。動脈粥樣硬化也是個多因性疾病,血脂異常是致病的因素之一;年齡也是影響動脈粥樣硬化的重要因素,年齡越大,患病的風險越大。所以老年人更應該注重血脂的管理。

好大夫在線:血脂異常跟胖瘦有關系嗎?為什么有的很瘦的老人也有血脂異常?

孫藝紅大夫:血脂異常有幾種類型。如果是比較肥胖的患者,多數與甘油三酯升高、高密度脂蛋白異常的關系更密切。還有很多患者并不胖,但低密度脂蛋白膽固醇卻很高。這是由于體內的膽固醇水平受到攝入和合成兩個因素的影響,攝入所占的比例大概只有20%~30%,其余70%~80%的膽固醇都是自身合成的。大多數低密度脂蛋白升高的患者,是因為自身合成的問題導致的,這些患者吃得不太多,也不是特別胖。所以很多很瘦的老人也會有血脂異常。

好大夫在線:血脂化驗單里沒有“箭頭”,是不是就說明血脂正常?

孫藝紅大夫:目前醫院的血脂化驗單是有一點點缺陷的,對于不同的危險因素的患者來說,血脂正常值的范圍應該是不同的。以膽固醇為例,如果患者有動脈粥樣硬化性的心血管疾病(例如冠心病等),就不能按照化驗單的標準判斷血脂是否達標,這類患者的血脂水平,需要低于“正常范圍”的最低值才可以,僅低于“正常范圍”的最高值是不夠的。相反如果患者沒有太多的危險因素,比如冠心病、糖尿病、高血壓、肥胖等,要求就可以不用那么嚴格。具體到每個患者,需要詢問醫生的意見。

好大夫在線:通過一次血脂檢查就能確診血脂異常嗎?

孫藝紅大夫:通常是可以確定的。有一些血脂指標受近期飲食影響明顯,例如甘油三酯的水平,所以通常要求患者在檢測前三天清淡飲食,并且在檢測前至少8~12個小時不吃東西。膽固醇的水平不會受飲食的影響,所以檢測發現異常,基本就可以確定是血脂異常了。

好大夫在線:老年人檢查出血脂異常之后,應立刻服藥治療嗎?

孫藝紅大夫:這取決于患者的具體情況。首先,血脂化驗單常規檢查有四項,要先看一下具體是哪一項異常,還要看異常的程度。一般血脂異常是指總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯這三項升高,或者還有高密度脂蛋白膽固醇的降低。

其次,需不需要治療,實際上還取決于患者有沒有基礎疾病。比如,同樣是血脂異常患者,如果伴有心梗、腦梗,治療的要求就要更嚴格一點;如果血脂異常患者既往很健康,對膽固醇水平要求就沒有那么嚴格。

好大夫在線:是不是可以理解為患者的病情輕一點,就不一定需要馬上吃藥,如果病情比較重就要馬上吃藥了?

孫藝紅大夫:可以這么理解。比如患者得過心梗,如果他的低密度脂蛋白膽固醇水平在1.8 mmol/l以上,肯定要開始治療;但是對于低密度脂蛋白膽固醇水平在1.8 mmol/l左右的,既往很健康的血脂異常患者,對他來講這個膽固醇水平就是正常的水平,可能不需要治療。

好大夫在線:對于老年人來說有沒有必要先做一下生活方式的調整,如果沒有效果再考慮吃藥?

孫藝紅大夫:這取決于兩個條件,首先要看患者血脂異常的程度,其次要看患者是否發生過心梗和腦梗等心腦血管急癥(既往是否健康),如果發生過就需要積極治療。調整生活方式是所有治療的基礎,即使服藥的患者也得結合生活方式的調整,這樣才能達到最好的效果。如果這個患者血脂升高得不明顯,或者沒有太多的危險因素,就可以先調整生活方式,比如控制飲食、減輕體重、多運動等,觀察2~3個月,然后再復查患者血脂的情況。尤其是以甘油三酯升高為主的患者,因為甘油三酯升高與不良的飲食生活方式密切相關。但是膽固醇和甘油三酯不太一樣,有兩種情況會影響膽固醇水平,一個是自身合成的膽固醇增加,一個是膽固醇攝入增加(攝入只占20%~30%)。所以在降脂時,需要具體分析是哪一項指標高得更明顯,針對主要指標來調整。

好大夫在線:老年人可以長期服用降脂藥嗎?

孫藝紅大夫:就像治療高血壓一樣,吃了降壓藥可以把血壓降下來,但停止服藥后血壓又會升高,降脂治療也是如此。如果血脂降下來以后就停止服藥,患者的血脂水平就可能會恢復到服藥以前的狀態,所以絕大多數的患者是不能停藥的。但是一些特殊情況除外,比如一些飲食結構極不健康或者嚴重肥胖的患者,通過減輕體重或者是調整飲食結構,就可以達到降脂的目的,可能就不需要藥物治療。但是絕大多數的患者,尤其膽固醇水平升高的患者都需要長期治療,其中動脈粥樣硬化性心血管疾病患者以及心梗和腦梗的患者更需要長期堅持治療。

好大夫在線:老年人服用調脂藥需要注意什么?

孫藝紅大夫:藥物進入體內以后,主要通過兩個器官代謝,一個是肝臟一個是腎臟,隨著人體的衰老,肝臟和腎臟的功能也會減退,這是難以避免的。對于老年人來說,如果除了血脂異常還有其它疾病,可能就要吃很多藥,長期的聯合用藥可能產生許多不良反應。老年人使用調脂藥物,不良反應的發生幾率比年輕人更高,所以通常不建議老年患者使用效果特別強的調脂藥物,可以選用效果溫和、同時不良反應少的藥物,相對而言安全性會好一些。

好大夫在線:目前市面上有很多降脂類的保健品,包括紅曲、魚油等,宣傳得很好,但不知道應不應該相信,您能從專業角度給我們解釋一下嗎?

孫藝紅大夫:通常來講,藥能稱之為藥,是要經過I、II、III期臨床實驗的,必須要保證它的療效和安全性。而對保健品的管理更接近食品,它一般不會在人身上或者在患者身上做療效和安全性的嚴格的臨床研究。紅曲之所以流行,是因為它含有天然他汀的成分,服用后可以起到一定的調脂作用,但如果以保健品形式出現的話,通常都不會有明確的療效以及安全性。在臨床上所使用的降脂藥物血脂康也含有天然他汀,也就是紅曲的提取物,全國很多家三甲醫院曾經對冠心病心肌梗死后的患者進行過一項CCSPS的研究(中國冠心病二級預防研究),證明了血脂康在降低血脂的同時可以減少這些患者心肌梗死的復發幾率甚至減少死亡事件,進而證實了它的療效以及安全性。但保健品一般不會做這方面的科學驗證,其成分、含量的多少都沒有保證。所以我建議無論是冠心病患者,還是血脂異常患者,都應該選擇正規藥品,不能依靠保健品來治療。

好大夫在線:老年人的血脂水平需要控制在什么范圍內?

孫藝紅大夫:應當根據患者的危險分層來確定血脂達標的水平。心腦血管疾病的患者是高危的人群,對于這些患者血脂控制的目標是最嚴格的;其次是沒有心腦血管疾病但是有很多其他危險因素(比如糖尿病、高血壓、慢性腎病等)的患者,這些患者一般被定義為中危人群;中危人群里還包括單純高血壓的患者或者有吸煙史、肥胖或者有心血管病家族史的患者。對于不同的人群,血脂有不同的控制目標。高危人群的低密度脂蛋白膽固醇的目標值為1.8 mmol/l;危險程度低一點的中危人群,低密度脂蛋白膽固醇的目標值為2.6mmol/l。如果血脂異常的患者既糖尿病,又有高血壓等其它的危險因素,也必須嚴格地將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/l以下。

好大夫在線:有的患者擔心用藥之后會不會把血脂降得太低?

孫藝紅大夫:目前對于的血脂最低安全界限還沒有公認的標準。人出生時低密度脂蛋白膽固醇的水平是在40 mg/dl左右,大概是0.8 mmol/l,所以至少這個血脂水平可以滿足人的基本生理需求,但是究竟最低的安全值是多少,現在沒有一個統一的說法。在治療血脂異常的高危患者時,一般會嚴格管理他的低密度脂蛋白膽固醇水平,把它降到比較低的范圍之內;對于危險程度不高的患者,就不會采取那么嚴格的治療策略了。嚴格控制血脂水平的目的是為了防止動脈粥樣硬化的進展,防止心腦血管事件的發生。血脂過低可能會有一些問題,但是任何一一種藥物作用在患者身上都有獲益和風險,這就需要綜合評估獲益多還是風險多。如果患者的心血管病的風險很高,那么把他的血脂控制在較低的水平,獲益就會超過風險。

好大夫在線:血脂降得太快,會有什么影響嗎?

孫藝紅大夫:因為膽固醇的代謝與合成是一個緩慢的過程,降脂藥物的作用不像降壓藥物那么明顯,通常服用降壓藥物之后幾個小時血壓就會有明顯的下降。對于膽固醇的療效評估我們通常都是以周來計算的,但是醫生一般不會特別在意血脂下降的快慢。很多研究都發現,對于已經發生急性動脈粥樣硬化血栓的患者,早期用藥是有明顯獲益的。

好大夫在線:服用降脂藥,最常見的副作用有哪些?如果出現副作用應該怎么辦?

孫藝紅大夫:降脂藥物的不良反應有兩大類,第一類不良反應與個體的敏感性有關系,有些患者服用他汀類藥物后肝酶會升高,但是并不是說他汀類藥物有肝毒性,肝酶升高的原因實際上跟藥物本身起作用的方式有一定的關系。由于服用他汀類藥物后肝酶升高而造成永久性的肝臟損害,這種情況是極其少見的,但依然需要監測。服藥后肝酶極高的患者還是應該慎重一點。

第二類不良反應是服藥后引起肌酶的升高。有些患者服用他汀類藥物后會有不明原因的肌肉酸痛或者是沒有勁(醫學上叫肌無力),有些患者檢查發現肌酸肌酶(客觀反映肌肉損傷的指標)的水平升高。如果肌酸肌酶升高到一定程度,高出正常值上限的3倍到5倍時候,通常會建議患者減量或者停藥。對于不明原因的肌痛肌無力的患者,需要看他(她)的耐受程度,有些患者能夠耐受堅持用藥,但有些患者耐受不了就可以調整治療方式。

好大夫在線:在飲食方面您有什么具體的建議嗎?

孫藝紅大夫:膽固醇升高的患者要注重飲食結構調整,盡量少吃或者不吃膽固醇含量高的食物,例如雞蛋黃、海鮮類貝殼類、沒有鱗的魚、松花蛋等,盡量限制這些食物的攝入,但不是完全不能吃,而是不要吃太多。

好大夫在線:用鍛煉的方式降脂,對老年人來說是否合適?

孫藝紅大夫:運動可以減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生幾率,甚至預防它的發生,也有證據表明通過運動可以降低體內的膽固醇,而且運動對于糖代謝異常的防治作用也是非常明確的。管理血脂的最終目的就是為了預防動脈粥樣硬化性心血管疾病,所以健康的、一定強度的體育鍛煉對于血脂異常患者來說是很好的,對于動脈粥樣硬化性心血管疾病的預防也是有好處的,因此我一般建議,無論是患者還是普通人都應該適當運動。

好大夫在線:老年患者是否應該定期做血脂檢測?檢測的頻率如何?

孫藝紅大夫:血脂的代謝情況會隨著生活習慣的改變或者年齡的增長而變化,通常我建議老年人每年復查一次血脂,空腹測一下血脂四項,包括總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。如果發現異常,治療的時候要根據醫生的醫囑定期復查,醫生可能要求患者三個月或者半年查一次;如果血脂正常,每年查一次就可以了。

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