有壓迫有癥狀 頸椎病才要手術

“骨質增生、勞損等頸椎退變不等于是頸椎病。只有造成對脊髓、神經、血管等鄰近解剖結構的壓迫并產生相應的癥狀,影響正常生活狀態,才叫頸椎病。患者的影像學檢查報告描述了存在‘骨質增生’等表現后,常有‘頸椎退性變’的結論,這個‘退變’是對正常衰老現象的描述,不一定就是頸椎病。”--袁文

本期訪談嘉賓:袁文 上海第二軍醫大學附屬長征醫院骨科醫院院長、脊柱外科主任

什么情況下頸椎病要手術

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到上海長征醫院骨科醫院院長、脊柱外科主任袁文教授,和大家分享“頸椎病手術的適應證”。歡迎袁教授。

好大夫在線:什么是頸椎病?

袁文教授:頸椎病是由于頸椎間盤退變及其繼發性病理改變刺激或壓迫周圍組織結構(神經根、脊髓等)所引起的相關臨床癥狀和體征。這是頸椎病的醫學定義。它屬于脊柱退變性疾病。頸椎病所累及的頸髓是中樞神經的重要組成部分,其受壓、受損后所引起的肢體麻木無力、疼痛、感覺異常、寫字等精細活動障礙、行走不穩、軀體“束帶感”等是頸椎病的典型癥狀。

好大夫在線:骨質增生是頸椎病嗎?

袁文教授:增生是人體自然退變過程的一種表現,人人都會有,只是發生的早晚因人而異。增生、勞損等頸椎退變不等于是頸椎病。只有造成對脊髓、神經、血管等鄰近解剖結構的壓迫并產生相應的癥狀,影響正常生活狀態,才叫頸椎病。一般患者的影像學檢查報告中在描述了存在“骨質增生”等表現后,常有“頸椎退性變”的結論,這個“退變”是對正常衰老現象的描述,并不一定就是頸椎病。

好大夫在線:頸椎哪些節段容易出問題?

袁文教授:從生物力學的角度來看,頸椎最容易出問題的是活動度最大的部位,即中下頸椎,主要是C3至C7(即第三到第七節頸椎)的之間的4個間隙。目前認為,C5/6水平接近頸椎的活動中心,最易發生退變,其次是C4/5和C6/7,C3/4發生較少。這就如同工人做工,干的活越多,也就越容易疲勞。

好大夫在線:頸椎病應如何治療?是否應先保守治療?

袁文教授:如果通過癥狀、體征和影像學表現(X片、MRI等)證實存在明確的脊髓、神經根嚴重壓迫等手術指證,就需要采取手術治療。手術的首要目的是解除神經壓迫,直接或者間接擴大椎管容積,預防脊髓損害進一步惡化并改善神經功能。

保守治療的基本原理包括放松肌肉、適度糾正不良曲度、改善循環、促進水腫及炎癥性物質吸收、營養神經等。常用療法有制動、牽引、熱敷、按摩、拔罐等。這些方法更多適用于病情較輕且沒有椎管狹窄的患者,如單純的頸痛或一過性的手麻。

“掃帚不到,灰塵照例不會自己跑掉”。保守治療的局限性在于其可以在一段時間和一定程度上減輕癥狀,但不會從根本上解除客觀存在的機械性壓迫。以脊髓型頸椎病為例,如果病情發展到出現走路不穩、手握不住東西、甚至肌肉萎縮等癥狀的程度,保守治療的效果往往不理想,有些方法甚至可能加重病情。最好通過手術,盡快解除神經壓迫。因為壓迫會造成脊髓損傷,可能導致不可逆的損害。壓迫持續時間越長,損害的程度就越重,手術的療效也會大打折扣。這就好像地震發生后,人被埋在廢墟下面,是兩天拿掉廢墟物好,還是兩個月拿掉好?當然是越早越好。

需要指出的是。相當數量的病人對手術有畏懼、抵觸心理。在這種前提下,我們只能給病人和家屬考慮的時間和條件,先采取保守治療試試看,如果癥狀持續進展,必須盡快手術治療。

好大夫在線:不及時手術,會有哪些近期或遠期危害?

袁文教授:壓迫是一個持續存在、進行性加重的問題。神經是很脆弱的組織,持續的壓迫不解除,最終會導致神經本身的損害。脊髓受壓時間過長或程度過重,可能出現脊髓的變性或囊性變,在脊髓內部形成一包液體,損害甚至喪失原有的感覺運動傳導功能。影像學上叫“高信號”改變。這種程度的神經損傷一般是無法修復的,手術也不會有很好的效果。我們做過一個研究,發現確診為脊髓型頸椎病的患者,在6個月之內接受手術,臨床癥狀的改善率比較高。

好大夫在線:脊髓型頸椎病手術有年齡限制嗎?

袁文教授:任何一個手術都有相應的適應證和禁忌證。年齡超過70歲以后,或多或少都會存在一些基礎性疾病,如心肺功能不好、糖尿病等。這些都容易增加手術風險。醫生需要評估高齡患者的身體情況。如果患者病情需要手術,我們會針對手術本身和患者的特殊情況,做充分的術前準備。年齡從來不是頸椎手術的絕對禁忌證。在我們醫院,80多歲接受手術的患者屢見不鮮。

好大夫在線:哪些是明確的手術禁忌證?

袁文教授:不同術式的禁忌證不同。需要強調的是患者的身體條件問題。目前主流的頸椎病手術通常需要全身麻醉,對心肺功能要求較高。除了冠心病或心肺功能太差,已經到了極高危的狀態,一般都可以接受手術。

臨床上,我們特別重視患者的呼吸功能,特別是肺功能。因為第一,一部分頸椎病手術需要采取頸部正前方切口,可能會對患者的氣道通氣功能產生一定影響。如果患者本身有基礎性呼吸系統疾病,尤其是慢性阻塞性肺疾病等,他的通氣功能不好,達不到手術對肺功能的要求,也會增加風險。第二,C4以上水平靠近延髓呼吸中樞,特別是涉及C1、C2的手術,極可能影響生命中樞本身。如果這類患者術前存在呼吸方面的疾病,可能無法手術。

在這里我要指出的是,有些家屬覺得病人身體不好,不方便出門,由家屬代替病人就診,以為拿著片子或者報告給醫生看看就可以了。這是一個很大的誤區。實際上,各種診斷報告顯示的病情與患者自身感受之間是有差異的。作為手術醫生,我們始終堅持看到患者本人,面對面地檢查交流后,才能評估手術能不能做,有什么風險。

好大夫在線:頸椎病有什么樣的術式,適合什么樣的情況?

袁文教授:簡單來說,頸椎病的術式分為前路手術和后路手術兩種。兩者都具有減壓和穩定脊柱的雙重作用,但適應情況有所不同。常規的后路手術包括各種椎板切除術、椎板成形術等。但后路手術解剖結構復雜,操作困難,術后易發生脊柱不穩等情況。前路手術一般是直接減壓,可切除椎間盤及骨贅而不直接干擾脊髓,減壓后通過椎體間植骨,去除脊椎不穩因素。

需要強調的是,選擇術式要根據病人的壓迫部位、程度和性質來決定。尤其是壓迫性質。我們有一個大原則,即哪里有壓迫,手術就從哪里進入。若是前方的壓迫,那就從頸部前方做,后方壓迫就從后方做。有些特殊的情況,如患者發生韌帶骨化,且硬得很嚴重,即使壓迫在前方,也只能從后方去除。臨床實踐中,醫生一般根據具體病情特點和自身技術熟練程度,酌情選擇前路或者后路手術,甚至前后聯合手術。

好大夫在線:前后聯合怎么做?

袁文教授:前后聯合手術是脊柱外科的一種常用術式。但目前我們不主張對頸椎病實施一期前后聯合手術。一方面是聯合手術的創傷比較大。另一方面,我們的經驗顯示,無論前路手術還是后路手術,都是有效的,沒必要一下子做到極致。如果確實存在前后方均有嚴重壓迫的情況,我們通常的做法是,先做前方或后方的手術,然后觀察6個月左右時間,如果患者恢復情況不理想,才考慮選擇從另一個入路再做手術。

好大夫在線:什么叫融合?

袁文教授:簡單說,融合就是減壓后,將相鄰的兩節頸椎固定在一起,讓它們不再活動。

好大夫在線:手術是否需要植入新骨?

袁文教授:減壓后需要植骨,主要為了重建和維持頸椎的穩定。目前植骨的材料有很多,如異體骨、生物材料等。但我們主張用自體骨,必要時輔以適量人工骨。一般來說,自體骨一般就是手術當中切除的骨贅。這些骨質形狀不規則,我們把它搜集起來,“廢物利用”。用一個特殊的容器(椎間融合器)裝起來,“塑造”成我們需要的形狀,最后再植回患者體內。從愈合角度上來講,自體骨是最好的植骨材料。

好大夫在線:融合器要長期放在體內嗎?

袁文教授:現在常用的椎間融合器的材質與人體組織的生物相容性一般都很好。植入后也不影響將來做磁共振等影像學檢查,通常不用拿出來。

好大夫在線:人工椎間盤置換使用如何?

袁文教授:人工椎間盤置換是一項新技術,它可以模擬椎間盤正常的活動功能,避免傳統融合手術對頸椎活動功能的影響,保留頸椎的活動度。目前國外關于人工椎間盤置換的最長術后隨訪時間是8年。結果顯示,術后頸椎的活動度確實是保持了,但手術節段上下相鄰節段的繼續退變問題并沒有得到很好的解決。從這個角度上看,人工椎間盤置換的確切療效還需要長期的隨訪觀察。

此外,相對于傳統融合手術,人工椎間盤置換術的適應證更為嚴格——要求患者年齡在55歲以下、病情為單純一個節段的軟性突出。實際上,我國符合這樣標準的患者不多。因為我們的頸椎病患者多是中老年人,且常是多節段病變。

好大夫在線:頸椎病術后靈活性降低,會影響生活嗎?

袁文教授:頸椎融合術后活動度降低是一個理論上的說法。中下頸椎術后運動功能受限主要表現在頸椎的伸屈方面,即低頭和仰頭,而轉頭幾乎不受影響。患者本人也可以通過術后規范的康復訓練和功能鍛煉、調整體位等方式來彌補手術對頸椎活動度的影響,依舊能很好地勝任日常工作和學習生活。

好大夫在線:什么樣的頸椎病手術適合做微創?

袁文教授:近年來外科微創技術方興未艾。我們認為,不能盲目地為了微創而微創。現在人們對于微創的理解往往有失偏頗,以為就是要打幾個洞,然后將手術器械伸入體內操作。但這樣的方法未必適合頸椎手術。

首先,微創手術制造的工作通道一般需要1厘米左右的直徑,很多時候要打3到4個孔。而我們常規的頸椎前路減壓手術采用的橫切口僅需3—4厘米,術中出血約10-20毫升,術后第二天,病人就能起床,第3—4天就可以回家。從手術創傷來看,現有的前路減壓方式,未必比打孔的微創方式創傷大,且切口用可吸收線縫合,一般也不影響美觀。

其次,微創治療需要內窺鏡輔助。這類手術有一個要求,是手眼分離,即手在相關設備上操作,眼睛看著屏幕。頸椎病是一個非常精致的手術,要求很高。我們是在直視下,戴著放大鏡和特殊的頭燈,直接解除壓迫。手眼分離下手術,一是安全性可能不如直視下操作,二是學習曲線長,訓練很復雜。

最后,微創打孔后,需要注入氣體,形成一個手術空間。而在頸椎內部,前后結構都是氣管、食道、甲狀腺、頸動脈等極其重要的結構,并沒有太多的空間留給注入的氣體。

現在有些醫院為了追求“微創治療”,采用一種椎間盤穿刺的治療方法,做一些激光氣化,通過釋放熱能,讓頸椎突出的骨質減輕。這對緩解癥狀有一些幫助,但后期會帶來新的問題。這種方法不是特別建議大家選擇。

好大夫在線:什么是經皮穿刺手術。?

袁文教授:以往經皮穿刺的主要形式就是經皮打入一根導針,擰進一個螺釘。這種方式適合齒狀突骨折。但這個方法也不主張用在治療椎間盤退變性疾病。

好大夫在線:頸椎病術后會有哪些并發癥?如肩膀疼?

袁文教授:術后并發癥涉及很多因素,非常復雜。單純從手術角度說,可能是沒有徹底解除壓迫,也可能是手術當中損傷了神經根。但往往也有疾病本身的因素,如脊髓、神經根徹底減壓后短暫的水腫等,多數情況下是術后恢復的正常過程,經過合理的治療,大部分都是可以恢復的。

好大夫在線:椎管擴大有哪些并發癥,怎么預防?

袁文教授:椎管擴大術最主要也是最常見的并發癥是“開門后又關門”,即擴大的椎管又慢慢合上了。現在我們有了更好的辦法解決這個問題,通過一種新型的內固定方式,用一枚小的“擋片”,把打開的“門”固定在需要的位置,這樣椎管就不會再關上了。

好大夫在線:術中使用的內固定物會松動和斷裂嗎?

袁文教授:存在這種可能。原因有三個方面,一是植入的骨頭不長了,導致內固定的松動斷裂。我們格外注意這一點。植骨時,既要創造良好的接觸面,又要用高質量的骨頭。我們做了上千例的頸椎手術,很少發現內固定物斷裂的情況。二是醫生的技術問題。如果把螺釘打在椎間隙里,沒打在骨頭上,松動的幾率就高一些。三是病人自身因素,包括骨頭的愈合能力差,有抽煙、糖尿病、骨質疏松等危險因素,或患者不好好保護,都可能造成松動和斷裂。

好大夫在線:術后出現哪些癥狀,可能預示復發?

袁文教授:頸椎病的手術不像腰椎間盤突出癥的“開窗”手術(椎間盤摘除)后還可能復發。手術節段在減壓之后進行了融合,椎間盤已經不復存在,骨頭已經固定在一起了,頸椎不可能再出現新的椎間盤突出。但沒有接受手術的其他節段的頸椎退變仍會繼續發展,并可能出現問題,這是新的病變,稱為“鄰椎病”。當然,也有可能是手術減壓不徹底導致癥狀沒有完全緩解。如果術后癥狀改善不理想或者出現原有的癥狀復發,通過影像學檢查證實仍然有壓迫存在或者其他節段出現了新的問題,就可能需要二次手術。

好大夫在線:術后如何隨訪?

袁文教授:術后隨訪非常重要,但往往得不到患者的重視。前不久,我們對手術5年以上的700多名患者進行了一次大隨訪,結果只來了200多人,不到1/3。那些沒來的患者,大多數都說“我挺好的,不需要來”。這是一個很大的誤區。我們要求術后初期是每兩個月復查一次,半年之內來三次。半年以后,復查一個磁共振和神經系統評估。需要指出的是,術后不建議馬上做磁共振,因為那時手術部位可能還有一些血沒有完全吸收,會產生一些偽影,誤導病人。半年以后開始每年復查一次。這個隨訪的主要目的是觀察相鄰的、沒有手術的節段,有沒有出現問題。

我想借助好大夫在線這個平臺提醒患者,頸椎病手術不像割闌尾,一次就好了。頸椎病的治療和術后隨訪是一個動態的過程。術后隨訪非常重要,一兩年必須要復查一次。在隨訪中,我們不僅關注手術部位的恢復情況,更在意鄰近節段的狀態。我們不希望手術成功的患者,因為疏于隨訪,而出現新的問題。

好大夫在線:頸椎不好應該看哪個科??

袁文教授:最好先看脊柱外科或骨科。在歐美國家或日韓,有一部分神經外科的醫生專門做脊椎上端即頸椎的手術。在我國,上海華山醫院和北京天壇醫院也有一部分神經外科醫生,在做頸椎病的外科手術。但總體上,國內患者主要還是到骨科,最好是專門的脊柱外科就診。

好大夫在線:上海長征醫院一年要做多少例頸椎病手術?

袁文教授:上海長征醫院骨科是有著70多年發展歷史的傳統優勢學科,是國家重點學科、全軍骨科研究所、上海市脊柱外科中心,在國內最早開展全麻下的頸椎前路手術,目前實施各類頸椎手術已經超過2萬例。今年6月起,隨著重新裝修的病房大樓投入使用,我們院每年頸椎病的手術例數可以達到3000—4000例。

好大夫在線:頸椎病患者如何到我院就診?

袁文教授:脊柱外科是長征骨科的特色亞學科,科室副高級職稱以上的醫生都掌握頸椎病的診斷和治療方法。每位教授每周有兩次門診:一次專家門診、一次特需門診;每位副教授每周有兩次專家門診。詳情可以在醫院網站上查詢。

好大夫在線:請您介紹一下您的門診時間。

袁文教授:我的門診時間是每周二下午專家門診,周四上午特需門診。

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