治療頸動脈體瘤
怎樣減少并發癥

頸動脈體瘤任其發展會產生以下危害:①腫瘤會侵犯大血管,壓迫血管影響大腦供血;②腫瘤侵犯周圍神經,影響患者的呼吸、吞咽、說話等功能;③極少部分患者可以惡變。因此一旦確診頸動脈體瘤,根據患者的全身狀況和瘤體的大小位置,充分評估手術風險后,應盡快選擇合適的治療方法。目前手術是最有效的治療方法;但對于高齡患者,觀察或者放療也是一種選擇。

本期訪談嘉賓:陳曉紅 北京同仁醫院 耳鼻咽喉頭頸外科

頸動脈體瘤多為良性 應如何治療?

訪談全文

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好大夫在線:請問陳教授,頸動脈體瘤是一種什么樣的腫瘤?

陳曉紅大夫:頸動脈體瘤也稱為副神經節瘤,是一種來源于神經內分泌的腫瘤,一般為良性,該腫瘤生長于人體頸部的頸動脈體,所以稱為頸動脈體瘤。

(頸動脈體是人體內最大的副神經節,是人體內一種化學感受器,為外周呼吸感受器之一,在機體血液內出現缺氧、CO2分壓升高、H+濃度增加等變化時,頸動脈體接受刺激而使機體發生相應的變化,表現出呼吸加深加快、心跳加快、心輸出量增多、腦和心臟血流量加大,而腹腔內臟血流量減少等癥狀。——編者注)

好大夫在線頸動脈體瘤有哪些臨床表現?跟其他頸部的腫塊有何區別?

陳曉紅大夫:患者往往是發現頸部腫塊而來求醫的。頸動脈體瘤和頸部其他腫塊的最大區別是——頸動脈體瘤由于和頸部大血管聯系緊密,因此用手觸摸腫塊能感覺到有波動感。該腫塊不太大時沒有疼痛感,也沒有其他的癥狀,即早期屬于無痛的搏動性腫塊。

只有當腫塊慢慢長大波及頸部血管或者神經的時候,可能會引起患者聲音嘶啞、頸部疼痛、吞咽困難以及患側上肢的活動受限。

好大夫在線:這種腫瘤是良性還是惡性的?如何判斷其良惡性?

陳曉紅大夫:該腫瘤絕大部分是良性的,其中一部分患者會發生惡變。

一般的腫瘤可從腫瘤的癥狀、影像檢查初步判斷其良惡性,且還要在瘤體上切下病理組織活檢。但是和其他腫瘤不同,由于良性和惡性的頸動脈體瘤細胞形態方面沒有太大的區別,因此僅靠活檢來判斷良惡性非常困難。因此要判斷頸動脈體瘤是否惡變,不僅要做局部病理檢查,最終標準還要看頸動脈體瘤有無淋巴結轉移和遠處轉移。

好大夫在線:良性頸動脈瘤會惡變嗎?一般出現什么樣的癥狀可能就是惡變了?

陳曉紅大夫:頸動脈體瘤一般情況下都是良性的,但隨著疾病進展有部分患者會演變成惡性的。惡變最明顯的標志就是出現遠處轉移或者淋巴結轉移。也有的患者在頸部出現快速腫大的淋巴結或者全身轉移后,再找到原發病灶是惡性的頸動脈體瘤。

好大夫在線:良性的頸動脈體瘤需要治療嗎?

陳曉紅大夫:患者確診頸動脈體瘤后,要嚴格評估,絕大部分首選手術治療。

由于腫瘤任其發展會產生兩方面的危害:第一,腫瘤會侵犯大血管,壓迫血管導致大腦供血受阻;第二,腫瘤侵犯周圍神經,影響患者的呼吸、吞咽、說話等功能。因此一旦確診頸動脈體瘤,根據患者的全身狀況和瘤體的大小位置,對手術風險進行充分評估后,主張盡快手術,但是手術風險高的患者要慎重:如高齡或者腫瘤巨大而顱內血管環路代償差的患者要慎重手術,而可以考慮放療或者觀察。

好大夫在線:不管良性或者惡性的頸動脈體瘤都需要手術嗎?

陳曉紅大夫:一般都需要手術,但是如果惡性腫瘤發生遠處轉移就沒有手術機會了,可選擇化學治療。術前會進行評估,比如有的頸動脈體瘤體積非常大,直接手術的風險巨大,此時可以先選擇放療;如果患者年齡特別大、病情進展非常緩慢,也可以選擇暫時觀察。但是對于較年輕的患者,建議盡早手術治療。

好大夫在線:手術方式是微創還是開放式的?

陳曉紅大夫:所有的外科都應該追求微創,但是老百姓通常講的微創常與內鏡、小切口等聯系起來。如果從老百姓對微創的理解角度來看,頸動脈體瘤并不屬于這一類的微創手術,而一般采取開放式手術,不做內鏡微創治療。這是因為該手術風險比較大,要求將手術視野充分暴露,才能把手術風險降到最低,微創手術很難做到這一點。但是,開放式手術同樣要極為精細的操作,避免神經血管的損傷。

好大夫在線:如果腫瘤包繞頸動脈或者半包繞怎么進行手術?

陳曉紅大夫:1971年Shamblin根據瘤體對頸動脈的包繞程度不同,將頸動脈體瘤分為三種類型,包繞程度越深手術風險越大。其中ShamblinⅢ型指頸動脈體瘤體積巨大,瘤體將頸動脈完全包裹,術中常難以避免損傷血管和神經。手術過程中想保留該段血管就需要把瘤體從動脈上完整剝離并避免損傷動脈,這需要外科大夫非常精湛的技術。

好大夫在線:腫瘤本身的大小對手術有什么影響?

陳曉紅大夫:腫瘤的大小對手術的難度影響很大。腫瘤越大意味著包繞勁動脈的程度越深,也意味著侵犯血管的可能性越大,因此術中血管破裂的風險也隨之增高。而且,腫瘤太大還會發生顱內侵犯,腫瘤通過頸靜脈孔直接蔓延到顱內,對顱神經的損傷也會更大,使得手術難度更大。

好大夫在線:雙側的頸動脈體瘤能不能同時進行手術?

陳曉紅大夫:一般不主張同時手術,一側頸動脈體瘤切除后,該側的頸動脈體功能就會喪失。如果雙側頸動脈體瘤同時切除,勁動脈體的功能同時消失,就會引起頸動脈竇功能衰竭綜合征(一組自發的突發性頭昏、乏力、耳鳴以至暈厥的臨床綜合征——編者注)或者血壓急劇波動,對術后的康復極其不利。因此一般切除一側腫瘤后,間隔半年再切除另外一側。

好大夫在線:什么情況下需要術中的血管重建?

陳曉紅大夫:原則上只要有血管重建的條件都必須重建。具體來說分為以下兩種情況:第一,瘤體直接侵犯大血管,血管和瘤體生長緊密,切除瘤體后血管上不可避免地會殘留腫瘤細胞。如果保留該段血管意味著腫瘤容易復發,此時必須切除血管再進行重建。第二,瘤體分離過程中有可能將血管破壞,因此該段血管喪失供血功能,就要重建一段血管維持大腦等組織的供血。

好大夫在線:血管重建之后會不會給患者帶來一些不良影響?

陳曉紅大夫:血管重建有不同的材料,一般用自體材料比較多,如取患者大腿內側的大隱靜脈進行重建;也可以用人工材料,但由于人工材料在體內存留較長時間后,可能會發生血管吻合口處的粘連和狹窄,或者出現血栓堵塞血管,就會導致血管重建失敗。一些患者發生栓塞后沒有任何癥狀,有些患者可能出現嚴重的并發癥,如偏癱,失語等。

好大夫在線:有沒有手術并發癥或者后遺癥?

陳曉紅大夫:頸動脈體瘤是頭頸外科最具挑戰性、最復雜的手術之一。總體來講導致出現并發癥的因素分為兩大類:一類是血管因素,如果手術當中血管破裂,就需術中直接結扎或重建血管,若血管重建失敗,患者就有可能出現偏癱,這是由血管原因導致的最嚴重的并發癥。另外一個因素是腫瘤切除過程中對周圍神經的損傷。如果周圍神經直穿腫瘤,在切除腫瘤過程中又沒有很好的保護神經,很可能對神經產生損傷,使患者的說話、吞咽、呼吸等功能受到影響。

好大夫在線:這些并發癥能否通過康復好轉?還是永久性的損傷?

陳曉紅大夫:手術導致的并發癥分為兩種,一類是可逆的,另一類不可逆。

對于血管重建失敗后導致偏癱的患者,如果患者比較年輕或者對側的血管能夠很好地替代患側血管,為大腦供血(即對側血管的代償功能),這種偏癱經過一段時間的調養和功能鍛煉是可以恢復的;但如果患者已經年齡比較大或者對側代償能力不強,那么這種偏癱往往很難恢復,最終形成永久性偏癱。

對于術中造成的周圍神經損傷這一類并發癥,由于瘤體穿過神經,將神經和腫瘤分離過程中可能直接造成組織水腫,水腫后局部血供受到影響,神經纖維發生急性脫髓鞘樣病變,使得人體出現暫時性的活動障礙。但經過一段時間的神經營養藥物和激素治療,神經的損傷是可以恢復的;但對于有些患者,若手術分離瘤體過程中對神經損傷非常大,導致神經纖維結構發生斷裂,那么這種損傷就是不可逆的。

好大夫在線:如何才能減少并發癥?

陳曉紅大夫:第一,每一個頸動脈體瘤的患者手術前都要進行嚴格的術前評估,比如通過DSA造影測定患者的血液反流壓,以此來評估手術的風險到底有多大,血管重建的可能性有多大;如果不適合手術治療,還可以采取放療的方式控制瘤體生長,對于一些年齡大的患者,甚至可以采取觀察。

第二,頸動脈體瘤是頭頸外科風險最大的手術之一,該手術需要團隊協作。因為當瘤體非常大,侵犯到大血管甚至顱內時需要包括血管外科、神經外科及耳科大夫的共同參與。不同學科的專家發揮自己最大的特長,完成不同的任務,降低手術的風險,同時也能最大限度的減少手術并發癥。因此,對于經過評估可以手術的患者來說,簡單的頸動脈體瘤手術由耳鼻咽喉-頭頸外科就能完成,但是對于復雜腫瘤,就需要多科室的協作。

第三,外科大夫的手術技巧,包括手術速度、術野的入口、血管和神經的保護等,也是減少術后并發癥非常關鍵的一個環節。

好大夫在線:有沒有其他的治療方法能夠減少并發癥?

陳曉紅大夫:非常晚期頸動脈體瘤手術風險非常大,此時腫瘤完全包裹神經和血管,就算外科大夫技巧再精湛,但要想完全避免手術并發癥非常困難。國內外有很多學者也在研究如何減少并發癥,比如采用放療,國外有研究人員發現有些頸動脈體瘤可以選擇放療,但評價放療療效的標準不是讓腫瘤消失,而是控制腫瘤的生長,使得一部分患者可以帶瘤生存。

好大夫在線:放療會不會造成頸動脈血管狹窄?

陳曉紅大夫:任何頸部腫瘤的放療都有可能引起血管的損害,比如喉癌患者進行放療后也會出現頸動脈內膜增厚。因此,頸動脈體瘤進行放療同樣會出現頸動脈的血管損害,但是考慮到放療可以穩定腫瘤發展,減少對血管的壓迫,最終獲益還是多于損害的。

好大夫在線:術后復發的可能性有多大?

陳曉紅大夫:術后復發分兩種情況:第一種情況是由于腫瘤過大,比如生長到了頸靜脈孔,此處切除腫瘤對手術技巧的要求非常高,如果經驗不足,往往殘留些許腫瘤細胞;另一種情況是瘤體與大血管緊密相連,為了避免損傷大血管會殘留少量的腫瘤細胞。這兩種情況都會殘留腫瘤細胞,也因此可能造成復發。

好大夫在線:復發后應如何治療呢?

陳曉紅大夫:復發以后的治療,首先要考慮腫瘤的分型,有些是良性腫瘤復發,有的是惡性腫瘤的復發;其次還需考慮復發以后再手術時的血管重建,如果患者年齡太大,血管重建的風險也會增大。因此就需要綜合衡量患者再次手術到底是不是受益。但是,從手術技術層面來講,復發后仍然可以再次手術的。

好大夫在線:再次手術需間隔多長時間?

陳曉紅大夫:再次手術就意味著風險增加,可能的并發癥增多。而且需要再次手術的患者往往是由于首次手術時腫瘤很難切除干凈,那么再次手術的難度會比首次手術更大。因此,患者進行二次手術需要非常謹慎地評估和權衡,如果患者再次手術獲得的療效,以及因此所帶來的生活質量的提高,比手術風險及可能的并發癥要大得多,也就是說患者的獲益大于損害,就可以再次進行手術。一般首次手術后病情穩定,間隔半年便可以再次進行手術。

陳曉紅大夫門診信息:每周一上午在同仁醫院東院、周二下午在西院出診。

患者咨詢

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    患者自述:右側頸部總動脈可見約9.4*5.6*6.9CM的實性腫物,邊界不清,無明顯包膜,內可見豐富動靜脈血流,該腫物沿頸外動脈及其分支顳淺動脈向上走行,包繞頸外動脈及其分支,頸內動脈起始處穿行于腫物內,要怎么治療?


    陳曉紅大夫建議:首先明確診斷,鑒別神經鞘瘤等;其次,術前充分準備,對于Ⅲ型腫瘤考慮動脈移植或結扎;然后,術中特別小心,保護神經;最后隨訪,注意對側是否有腫瘤。歡迎到同仁醫院我的門診就診,我科對血管移植有豐富的經驗...查看詳細
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出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 拍攝:許詩琳 | 制作:劉秀 | 設計:伍洲 |

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