結腸癌手術:開腹還是腹腔鏡

結腸癌的手術方式有傳統開腹手術和腹腔鏡手術,二者均為結腸癌治療指南中標準術式。腹腔鏡手術具有切口小、恢復快,對腹腔臟器影響小,術后腸粘連發生率低,多原發腫瘤一次切除等優點。但開腹手術仍是結腸癌治療的經典方式,對于腫瘤較大侵犯臨近臟器、合并有腸梗阻、腸穿孔的患者,開腹手術是首選術式。

本期訪談嘉賓:湯堅強 北京大學第一醫院普外科副教授

早期結腸癌治愈率可達95%

訪談全文

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結腸癌在所有惡性腫瘤中發病率第二

好大夫在線:湯教授您好,在講解治療之前請湯教授講解一下什么是結腸癌。

湯堅強醫生:結腸癌老百姓又稱大腸癌,是指大腸粘膜在環境或遺傳作用下發生大腸黏膜的惡性轉化。現在大腸癌的發病率在我國逐漸呈增高的趨勢,大概每年新增的大腸癌病例有40萬,年增長率5%,尤其在一些大城市生活條件比較好的地方,比如北京、上海,大腸癌已超過了胃癌成為消化道腫瘤發病率第一位,在整個惡性腫瘤里排名第二,僅次于肺癌。

在講大腸癌之前,大家先了解一下腸道結構。如上圖所示,中間的部分是小腸,外頭一圈像一個門字形的結構是大腸,小腸末端的回腸通過回盲瓣開始連接大腸,大腸的結構包括闌尾、盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸,最后通過齒狀線連接肛門。

好大夫在線:是不是結腸癌在所有的大腸部位都會發生呢?

湯堅強醫生:是。如果這個腫瘤長在盲腸的部位,就叫做盲腸癌;如果腫瘤長在升結腸部位就叫升結腸癌;長在橫結腸部位就叫橫結腸癌;依此類推還有降結腸癌、乙狀結腸癌。

結腸癌怎么治:腫瘤分期說了算

好大夫在線:我們知道腫瘤在醫學上是有分期的,那么結腸癌是怎么分期的呢?

湯堅強醫生:現在的腫瘤分期多參照國際的分期標準,結腸癌的分期主要分為四期。分類的依據是腫瘤的侵潤程度,有沒有淋巴結轉移或者遠處轉移。

結腸分四層結構,從里到外分別是黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜。如果腫瘤長在腸管里,侵犯了黏膜、黏膜下層或者肌層,但沒有穿透整個腸壁,就叫一期結腸癌。如果腫瘤侵犯了腸壁的全層或者突破了漿膜,但是沒有發生淋巴結轉移這就是二期。三期指的是無論腫瘤侵犯到哪個深度,只要發生了淋巴結轉移這就是腫瘤的三期。四期就是老百姓了解的晚期,即腫瘤發生了肝轉移、肺轉移或骨轉移等,也就是說腫瘤已經擴散了,發生了遠處轉移,這就叫四期。

好大夫在線:是不是不同分期的腫瘤治療方式也不一樣?

湯堅強醫生:沒錯。確定腫瘤的治療方式前需要給患者進行術前的分期,“術前分期”就是醫生常說的“臨床分期”,做完手術以后還有一個“病理學分期”(病理分期是腫瘤分期的“金標準”)。對于腫瘤患者術前分期是至關重要的,不同的術前分期決定了不同的治療方式。

以一期為例,一期大腸癌侵犯黏膜、黏膜下層還有部分肌層,如果這個腫瘤只長在黏膜層或者侵犯了一部分黏膜下層,但是腫瘤的惡性程度還是比較低的時候,這樣的患者通常是比較幸運的,可以通過結腸鏡的方法直接把腫瘤消滅掉。如果腫瘤侵犯了黏膜下層但是這個腫瘤分化不好,比如低分化、黏液腺癌分化,我們還是主張做根治性的切除,建議開刀或者腹腔鏡手術。

對于二期或者三期的患者,他的治療應該是:以手術治療為主,根據術后病理情況確定是不是需要進一步化療或者放療。

對于四期患者,腫瘤有遠處轉移,但是如果這個轉移是單發或局限的幾個轉移,有可能通過手術的方式把腫瘤全部切除,那么我們同樣應該選擇手術為主,把原發灶腫瘤和轉移灶腫瘤一塊兒切除,術后再給患者做綜合治療,包括化療及其它治療,這種患者仍然有根治的可能。但是如果腫瘤已經發生了轉移,而且轉移灶切除不掉,腫瘤分期非常晚,這種情況下我們建議全身治療為主。但是有一種情況,結腸癌晚期有腸梗阻或者消化道出血癥狀,也就是說原發灶的腫瘤出現并發癥的時候,我們也可以做姑息的切除來緩解和控制患者的癥狀。

好大夫在線:患者有一個傳統觀念,覺得腫瘤是比較惡性的疾病,很多患者得了腫瘤之后會問大夫一句話,大夫我還能活多久。對于不同的分期腫瘤患者預后是怎么樣的?

湯堅強醫生:相對于其它腫瘤來說結腸癌的預后是比較好的,它的預后跟術前分期和術后分期有直接的關系。

2008年《外科學第7版》里面提到一期、二期、三期結腸癌的五年生存率(醫學中我們用五年生存率,即一百個人里面能存活五年以上的人數,來反映腫瘤的預后)分別是80%、65%、30%,而這樣的五年生存率只是針對整個人群的,包括了腫瘤專科醫院、綜合醫院、縣級醫院等的數據,是一個平均水平。在國內一些大的專科醫院或者大的綜合醫院里面,隨著化療水平還有綜合治療水平的提高,現在五年生存率在逐漸增加。

最近很多文章報道,對于一期的腫瘤(早期腫瘤)可以到90%甚至是95%的五年生存率,對于二期可以到80%到85%,對三期腫瘤甚至可以達到60%。即使出現了肝轉移或者其它轉移的四期患者,以現在的治療手段仍有5%—10%的患者活過五年。

好大夫在線::看來現在結腸癌的治療相對來說形勢還是比較樂觀的,既然結腸癌的腫瘤分期對治療這么重要,那么常規要做哪些檢查來判斷腫瘤分期呢?

湯堅強醫生:這是一個術前的分期,對于懷疑結腸腫瘤或者已經診斷為結腸腫瘤的患者來說,手術之前要做一些比較全面的檢查,這樣的檢查主要包括實驗室檢查、影像學檢查、內鏡檢查。

實驗室檢查

實驗室檢查主要是一些抽血檢查,比如血常規、生化全項、肝功能、腎功能、血型、凝血功能的指標,這是手術前的常規檢查。對于結腸癌來說,我們這么多年的基礎研究發現沒有一個指標的重要性能超過一個指標,這就是“癌胚抗原CEA”。

癌胚抗原篩查結腸癌腫瘤有重要的意義。很多體檢都要查CEA,為什么現在這么普及?因為有60%的結腸癌患者CEA指標會升高;另外如果說診斷了結腸癌,手術之前CEA指標是比較高的,那么做完手術以后在一到兩周CEA會下降,在化療后可能就正常了,但如果過一段時間復查發現CEA指標高了,這說明什么問題?說明有可能腫瘤復發了。術前除了常規做癌胚抗原CEA外還要做CA199、CA242(和CEA一樣都是腫瘤標記物)的檢查。

CEA并不是診斷結腸癌的標志,CEA升高有可能是結腸癌造成的,但不是所有的結腸癌患者的CEA都是高的,有些結腸癌都到四期出現擴散了,他的CEA仍然正常。結腸癌里面有60%的人CEA高,40%的人CEA不高。另外有膽囊炎、膽管炎、結腸炎等消化道炎癥的患者CEA也會高。這樣的患者需要定期復查,三個月查一次,看看CEA有沒有升高的趨勢,如果時高時低,只比正常范圍高一點點,這樣可能沒什么大的問題。拿著CEA高的體檢報告來門診咨詢的患者很多見,但是很多患者查了半天也沒查出什么,可能就是炎癥。

影像學檢查

剛才說的是實驗室檢查。另外還有影像學檢查,比如對結腸癌做腹部盆腔掃描的CT、核磁。為什么做CT?是為了用于判斷腫瘤分期。CT檢查可以看看這個腫瘤和臨近臟器的關系,比如和腎、十二指腸、輸尿管、肌肉、腹壁的關系,可以指導手術治療。可以看有沒有肝臟轉移,如果肝臟已經發生轉移了,這就應該屬于四期的腫瘤。還有核磁檢查,如果確定了肝臟有占位,要判斷肝臟占位是不是轉移的,核磁的準確性會優于CT。所以一般是先做CT檢查,如果CT發現肝上有占位但不能確定腫瘤性質的時候,那么可以做核磁檢查明確。

內鏡檢查

剛才所說的是影像學檢查,此外還有內鏡檢查。現在的內鏡檢查非常普及,好多對自己身體比較在意的人有點消化道癥狀就去做一個腸鏡。因為現在做的腸鏡大多是無痛腸鏡,患者痛苦比較小;而且腸鏡(或者準確的說纖維結腸鏡)是診斷結腸癌的“金標準”,做了纖維結腸鏡,可以獲取病理組織做病理切片,就能基本確定是不是結腸癌。

當然這是對于絕大部分患者來說的,為什么說絕大部分患者?因為有些患者是急診腸梗阻來的,這些患者做不了腸道準備或者鏡子過不去,做結腸鏡就比較困難。但是對于絕大部分患者來說術前是常規要做結腸鏡檢查的。尤其現在結腸疾病發病率是比較高的,結腸鏡除了發現結腸癌的病變以外,同樣可以發現其它一些微小病變,比如結腸息肉。百分之二三十的結腸癌同時合并有息肉,而僅僅做了一個CT檢查或者核磁檢查通常發現不了這些小的息肉。(結腸息肉有可能發展成為結腸癌,早期發現、早期處理有可能減少患結腸癌的風險)

好大夫在線::有些腫瘤患者從網上查到一些資料,聽到一個檢查——PET-CT或者說核素掃描,這些檢查對于結腸癌術前診斷或者評估有什么好處?

湯堅強醫生:現在中國的指南和國外的指南里面對于PET-CT檢查的應用,都是不作為常規的檢查的,只是針對有些疑難雜癥會有應用。

比如癌胚抗原CEA高,但就是查不出原因來,做好多檢查都不知道CEA怎么高的,做一個PET-CT可能能發現這個“隱藏的病灶”。診斷結腸癌有CT、核磁、腸鏡的檢查基本已經足夠,當然如果經濟情況允許愿意做PET-CT也可以做,但這不是常規的檢查項目。PET-CT是核素掃描的一種,此外還有核素骨掃描,如果腫瘤分期比較晚還是建議做一個,或者有些人有腰疼骨頭疼,懷疑有骨轉移的患者應該做一個骨掃描,看看有沒有發生腫瘤的轉移。

好大夫在線:做了這么多檢查,那么我們怎樣確定患者適不適合做手術呢?

湯堅強醫生:結腸癌治療是以手術治療為主的綜合治療,什么樣的患者適合做手術,也就是結腸癌的手術適應癥問題。

首先第一點,因為這個手術不是小手術,患者要耐受手術和麻醉的“打擊”,而這對患者來說是存在一定風險的。有些患者來了以后已經出現心功能衰竭、呼吸功能衰竭,可能患者連麻醉都耐受不了,那就談不上手術。如果說患者術前分期為一期、二期、三期,那么治療上肯定以手術治療為主;而對于四期患者,如果轉移灶同樣可以手術切除,那么應該盡可能在切除原發灶的同時把轉移灶切除,使患者獲得根治,得以長期的生存;對于轉移灶不可能切除的四期患者,已經出現了腦轉移、骨轉移、肺轉移等全身轉移,手術僅適用于腫瘤出現合并癥的患者,比如大出血沒有辦法控制,比如出現消化道的梗阻,我們可能要做一些姑息手術解除這些并發癥。所以手術的禁忌癥主要是患者的“一般情況”(包括心功能、肺功能等)耐受不了手術或者麻醉,另外腫瘤廣泛轉移的患者是不適合做根治手術的。

“姑息手術”是相對“根治手術”而言的,根治手術指腫瘤切除后,在顯微鏡下,腫瘤的切緣(切除后殘余組織的邊緣)是干凈的,體內沒有殘存的腫瘤細胞。姑息治療指的是把腫瘤原發灶切除,但是它的轉移灶還在體內,這樣的治療叫姑息切除,相對來說它的“淋巴結清掃”(切除淋巴結)范圍可能要稍微小一些。

腫瘤大、侵犯臨近臟器、腸梗阻、腸穿孔——腹腔鏡手術的“禁區”

剛才提到的是總的結腸癌手術適應癥和禁忌癥,對于腹腔鏡手術來說還有一些不同,很多人問我適不適合做腹腔鏡手術?適不適合不是我一個人說了算,也不是說幾個專家說了算的,這需要循證醫學經過臨床實驗才獲得答案:什么樣的腫瘤分期,腫瘤什么樣的狀態適合做腹腔鏡手術。

如果單純從技術角度考慮,腹腔鏡結腸癌手術只有相對的禁忌癥沒有絕對的禁忌癥,一般結腸癌如果能做開腹手術,那么腹腔鏡手術也可以做,但是有些情況可能操作起來會非常困難或者說風險很高。有幾種情況在做腹腔鏡結腸癌手術的時候是需要慎重的。

第一種情況,腫瘤比較大,而且腫瘤侵犯了臨近臟器,結腸癌了侵犯十二指腸或者侵犯腎、輸尿管,需要臟器聯合切除的時候腹腔鏡手術有一定的難度。

第二種情況,患者出現了腸梗阻,腸梗阻為什么做腹腔鏡相對來說比較困難?因為腹腔鏡通過腹腔時需要進行穿刺,建立一個二氧化碳的氣腹環境,形成一個空間,在里面進行操作,這個是腹腔鏡手術的一個基本條件。腸梗阻的患者小腸、結腸擴張的非常厲害,甚至是水腫的,沒有很大的空間讓腹腔鏡器械在里面進行操作;而且腸壁水腫的很厲害,操作不小心可能會損傷腸管,引起所謂的“副損傷”。

還有一種情況,患者做過多次腹腔的手術,或者患者得過結核性腹膜炎,患者腹腔粘連的非常厲害(腹腔內腸管粘連在一起,難以分離),做腹腔鏡的時候也應該慎重。

好大夫在線::有一些患者合并急性的腸穿孔可以做腹腔鏡手術嗎?

湯堅強醫生:結腸的穿孔應該是一個急診手術,結腸癌引起的穿孔通常意味著腫瘤晚期,意味著腸管里面的大便或者說腸液引起了患者的急性腹膜炎,這時候做腹腔鏡僅能起到一個探查的作用。可以用腹腔鏡看看,這個人為什么得腹膜炎,有一定的診斷價值,但是再通過腹腔鏡去切除腫瘤或者做腹腔的清理還是有相當大的難度,目前的指南里面并不推薦腹腔鏡去做腫瘤穿孔這樣的患者。

好大夫在線:傳統觀點認為如果患者年齡特別大,比如70歲以上甚至80多歲的患者很多手術就不給他們做了,對于高齡患者腹腔鏡手術是不是一個絕對的禁忌?

湯堅強醫生:以前大家對于腹腔鏡手術不是特別熟悉的時候,覺得患者一旦打上二氧化碳氣腹老年人的心肺就受不了,所以覺得高齡是腹腔鏡的禁忌癥。但是隨著對患者圍手術期的監護、麻醉的監護、術中的監護等技術的提高,我們對腹腔鏡技術進一步的認識,高齡患者做腹腔鏡手術的病例數也正在逐漸增加。今年上半年我做了八例平均90歲的患者,最后他們都非常順利地恢復出院。這不僅是我個人的經驗,在香港治療結腸癌的醫生們已經在腔鏡領域比較權威的雜志上發表了文章:對于75歲以上的高齡患者進行腹腔鏡的手術不僅是可行的,而且由于腹腔鏡手術切口比較小,所以術后的感染問題、恢復問題都要比開腹手術有一定的優勢。結合他們的經驗還有我們的經驗來說,對于高齡的患者我們認為可能更適合做腹腔鏡手術。

好大夫在線:剛才談了很多患者應不應該做手術,患者能不能做手術,那么腹腔鏡手術這種方式成熟嗎?根治的效果怎么樣,相比于傳統的開腹手術來說。

湯堅強醫生:第一例腹腔鏡結腸手術是1990年由美國外科醫師Jacobs率先做的,他做的第一例是良性疾病,后來逐漸用于結直腸的惡性腫瘤。從90年到現在,腹腔鏡的結腸癌手術已經有了20多年的歷史,也并不是一個特別新的技術。我們在2000年以前對腹腔鏡用于結腸癌治療沒有太多的循證醫學證據,沒有太多臨床實驗作為支持,從2002年以后陸續有很多大規模、大病例數的臨床前瞻性研究,比如英國、巴塞羅那、澳大利亞、美國的臨床前瞻研究,有一些學者做了薈萃分析,發現腹腔鏡結腸癌手術和開腹手術相比:清掃淋巴結,腫瘤根治的徹底性以及患者的術后五年生存率是一樣的,而對于近期的優勢,比如平均住院時間、患者的術后恢復時間,腹腔鏡手術要明顯優于傳統的開腹手術。

其實在2005年的時候,美國的結直腸外科學會已經把腹腔鏡用于結腸癌手術列為指南,2006年NCCN指南里面也把腹腔鏡手術列為指南。國內衛生部頒布的腫瘤指南,第一本結腸癌診療規范里2010年時明確寫了腹腔鏡手術用于結腸癌和開腹手術的遠期效果是一樣的,腹腔鏡手術能夠用于結腸癌的治療。

切多切少——能不能“根治”說了算

好大夫在線:這個手術是怎么做的?患者可能覺得這個手術就是:哪個地方長了腫瘤,就把這一點腫瘤切掉,實際手術是這樣做的嗎?

湯堅強醫生:我們臨床工作中經常碰到患者有這樣的疑問:“結腸這個地方得了腫瘤,切了這一段就行,為什么切那么長?”

我們做的不叫“腸段切除”而是結腸癌的“根治術”,根治就有根治的基本要求,對于腫瘤、遠端腸管、近端腸管的切緣都有一定的要求:比如結腸癌遠端近端至少切五到十公分的距離;此外還要清掃淋巴結(淋巴結分為三站,腸旁、中間和系膜根部淋巴結三站),需要清掃到根部第三站的淋巴結。

好大夫在線::清掃淋巴結的目的是?

湯堅強醫生:結腸癌轉移的途徑有兩種:第一種是淋巴結轉移;第二種是遠處轉移,其中肝臟轉移最常見。清掃了淋巴結以后,就相當于把可能轉移的腫瘤細胞給清除了,解除了后顧之憂。另外根據清掃的淋巴結可以判斷腫瘤的分期,看淋巴結有沒有轉移,判斷病人的預后。同樣的腫瘤,淋巴結沒有轉移就是二期患者,預后會好一些;如果淋巴結發生了轉移可能就是三期,預后會稍差。淋巴結清掃也會提高患者的五年生存率。

好大夫在線:可不可以這樣理解,清掃淋巴結的目的在于斷絕腫瘤以后復發或者擴散的一種途徑。

湯堅強醫生:對,沒錯。

開腹手術VS 腹腔鏡手術

好大夫在線:請湯教授簡要介紹一下手術流程,并對比傳統開腹手術和腹腔鏡手術?

湯堅強醫生:我們先說什么是開腹手術。開腹手術需要在腹部做20公分的切口,看到在降結腸和乙狀結腸交界的部位有一個腫瘤(視頻),游離腫瘤的遠近端,清掃淋巴結,最后把腫瘤切除,用吻合器或者手縫的方法把這兩段腸管接起來,恢復腸道的延續性。這是傳統的開腹手術,切口比較大,術后的斑痕反應還是很明顯的。

而腹腔鏡手術是怎么做的呢?首先用穿刺器在臍部打一個10毫米的孔,然后再通過穿刺器放一個帶有攝像裝置和光源的鏡頭,可以把局部照亮。再通過腹腔鏡下自動的縫合切割器在腫瘤的遠近端一定范圍之內把腸管截掉,再清掃根部的淋巴結,這樣就相當于完成了腫瘤在腹腔鏡下的切除。然后在患者的下腹部或者比較隱蔽的地方開一個小口,把腫瘤從大概五公分的小口里面拿出來。關上腹壁的小切口后,在腹腔鏡下完成腸管的吻合。手術完成后,切口斑痕很小。

好大夫在線::剛才看了開腹手術和腹腔鏡手術切口的對比,一個是縱向的,一個是橫向的。切口的選擇是根據什么來的,是想切縱的切縱的想切橫的切橫的嗎?

湯堅強醫生:對于開腹的結腸癌手術來說都是選縱口的,因為人的腹壁肌肉都是縱形纖維,如果你選了一個橫口,相當于把患者的腹直肌還有腹外斜肌都給切斷了,患者術后可能幾天都下不了地,會非常地疼。

而腹腔鏡手術操作主要是通過腹腔鏡Trocar(穿刺器),腹腔鏡操作只是通過腹壁上Trocar的孔放進去操作。結腸本身是一個門字形的結構固定在側腹壁,手術中通過一些器械將它松解下來,松解后的腸管和小腸一樣可以在腹腔里活動,這時候可以選縱口,若從美觀角度考慮也可以沿著皮紋做一個橫口。一般腹腔鏡做橫口的患者疼痛反應要輕一些,而且沿著皮紋,術后的斑痕反應小一些,也更加美觀。還有些做切斜口。如果原來這個部位做過闌尾手術,可以在闌尾手術切口處做一個小切口,從原來的闌尾手術切口拿出來,相當于患者腹部沒有增加新的切口。

雖然腹腔鏡手術最后有一個這樣的切口,但真正的手術操作過程不是由這個切口完成,做這個切口的目的實際上只是為了把切下來的腫物取出來。而完整的開腹手術需要通過比較大的切口來完成所有的手術操作。

腹腔鏡手術的優勢

好大夫在線:請湯教授對比一下腹腔鏡手術和傳統的開腹手術有哪些優勢和風險?

湯堅強醫生:腹腔鏡手術相對于傳統手術優勢主要體現在以下幾個方面:

首先最大的優勢在于微創。可能患者覺得這只是一個切口大小的區別,但切口實際上只是其中的一個方面。比如傳統手術的切口有20公分,腔鏡手術只有5公分,因為切口小了,術后患者的疼痛反應就小。我們做90歲的患者,術后24小時患者就可以自己下地活動而沒有局部的切口疼。沒有切口的疼痛,所以術后的下地活動就要早,下地活動早了,對于年紀大的患者來說,肺炎、靜脈血栓、肺栓塞的發生率都要大大下降,腸道的恢復和排氣也更早,因此說切口的美觀只是其中的一小部分。

另外腹腔鏡手術的微創特點還體現在造成“非目標臟器”的損傷較小。比如做結腸手術,對小腸的干擾就非常小;而做開腹手術的時候,小腸需要用紗墊或者用手把小腸推到一邊,這個紗墊和腸壁的摩擦,或者腸管曝露在空氣中水分的丟失對小腸本身有干擾。另外腹腔鏡手術通過變換患者體位,比如頭高位、頭低位,往左側躺一點、往右側躺一點這樣的方法來顯露腫瘤,而腹腔鏡有放大的作用,所以我操作的地方只是我該操作的地方,其它我不需要操作的地方不會去碰。因此相對來說,腹腔鏡手術對其它內臟臟器的干擾是非常小的。有些學者做過這方面的基礎研究:同樣做結腸癌手術的患者,比較開腹手術和腹腔鏡手術對免疫功能的影響(我們知道麻醉打擊或者手術的應激對人的免疫功能會有不好的影響),發現微創手術對患者的免疫功能影響是非常小的。前面說的這幾點屬于微創,但其實微創也只是腹腔鏡優勢中一個方面。

第二點,腹腔鏡的探查優勢。在有些醫院只要是腹腔胃腸道腫瘤的手術,都常規進行腹腔鏡探查。因為腹腔鏡的探查只需要在臍部做一個小孔,伸進去的探頭卻有放大四到六倍的作用,可以發現肉眼看不見的病灶。比如做上腹部的手術可以看到盆腔有沒有病灶,這在放大鏡下非常清楚。腹腔鏡探查可以更好的給患者進行分期,即使局部的腫瘤非常小,如果發現重度轉移(癌的遠處轉移)了,這也是晚期的患者,你做手術也只是姑息性的手術。所以腹腔鏡探查可以判斷患者的預后。

第三點,腹腔鏡手術要在腹壁上打幾個Trocar孔,通過幾個Trocar孔就可以達到多病同治的目的。我們在臨床工作中會碰到一些患者,比如他得了腸癌同時合并有膽結石,而且膽結石經常發作,本來想做膽結石手術,結果因為便血發現了結腸癌,能不能把膽囊和結腸癌同時切除?結腸癌的手術在盆腔,膽囊手術在右上方,一次同時切除可能需要給患者做非常大的切口——通天切口,從“胸骨劍突”到“恥骨聯合”的切口,開腹手術既要夠到膽囊也要夠到腫瘤,切口會非常大,患者術后恢復起來疼痛劇烈,相對來說恢復也慢得多。我們有腹腔鏡手術之后可以合理選擇Trocar孔的位置,可以同時通過腹腔鏡的方法完成膽囊的切除、腸癌的根治手術。碰到多原發的腫瘤,如升結腸癌合并乙狀結腸癌,或者升結腸癌合并腎癌,乙狀結腸癌合并胃癌,結腸癌合并膀胱癌等多原發的惡性腫瘤,通過一次微創手術有可能給患者切除多個惡性腫瘤。因為這個手術是腹腔鏡的聯用,它的切口是共用的,不需要額外再加切口。腹腔鏡的鉗子是非常長的,進到肚子里面,肚子里面哪個角落有什么病變都可以夠到。

腹腔鏡手術的風險

好大夫在線:腹腔鏡相對于傳統的開腹手術有什么風險?

湯堅強醫生:剛才說的腹腔鏡優勢非常多,但是開腹手術是基本,一個外科大夫不可能上來就做微創手術。先要學會開刀,開腹手術做好了,那么腹腔鏡手術也能做得非常好,這需要一個過程。

有時臨床當中會碰到很多疑難雜癥的腫瘤,腹腔鏡手術可能解決不了這些問題。如果遇到腫瘤比較大,比如20公分的腫瘤,這時候給患者做腹腔鏡手術,最后取出腫瘤的切口也有20公分。而且這樣的腫瘤通常跟臨近臟器關系比較密切,有可能侵犯肌肉,有可能侵犯膀胱,在腹腔鏡下的操作會非常困難。

還有患者有腸粘連或者穿孔的時候,可能還是要借助于開腹手術。

腔鏡手術的風險還有以下幾點:

第一,沒有觸覺。做開腹手術的時候會用手去觸摸,有手的觸覺;而腹腔鏡的手術只能用鉗子去探,通過鉗子傳到你的手上,這就讓醫生很難分辨出腫瘤的質地是軟是硬。在腹腔鏡下只能看到腸管外面看不到腸管里面,小腫瘤可能從腸管外面看不到,這樣就無法定位腫瘤的位置。當然碰到這種情況我們也有解決辦法,比如針對這樣的患者我們做術前標記或者在術中“雙鏡聯合”,在肚子上做腹腔鏡,在患者麻醉的狀態下從下面做結腸鏡,結腸鏡起到定位的作用幫你找到腫瘤在哪兒。

第二,腹腔鏡手術的操作空間是二維空間,就像我們看電視,醫生看到的是二維信息,體現不出縱深感,比如你看到這個點,鏡頭再往后一點、往前一點,這個點在屏幕上顯示出來可能是一樣的。這個操作空間不是一個三維的空間,只有左右能分出來。當然現在有3D腹腔鏡,但是大部分腹腔鏡仍然是二維空間,在腔鏡下的縫合以及更精細的操作相對來說比較困難一些,這就需要醫生有一個適應、訓練還有慢慢經驗積累的過程。也就是說有些對于傳統的開腹手術來說很簡單的操作,在腹腔鏡下操作相對比較困難。尤其是腔鏡的縫合,所以往往看醫生操作水平怎么樣,不用看他切的技術,看他縫合的技術水平怎么樣,縫合操作相對來說是腔鏡里面最難的。

吻合口瘺、術后出血——結腸癌手術的常見并發癥

好大夫在線:腹腔鏡手術做完手術之后會有哪些并發癥?

湯堅強醫生:對于結腸癌來說,有很多循證醫學的證據證明了:腹腔鏡手術和開腹手術的并發癥是沒有區別的,沒有報告證明腔鏡手術增加了手術并發癥。

常見的并發癥有接口的愈合不良。腸管切完之后要吻合,而腸管的水腫狀態,患者營養狀況不好或者貧血狀態容易導致“吻合口瘺”。吻合口瘺是最常見的手術并發癥,此外還有腸梗阻,吻合口狹窄、術后出血這樣的并發癥。出血發生率是非常低的,在1%以下。對于結腸的吻合口問題則主要看腸管的條件、患者有沒有腸梗阻,蛋白情況怎么樣,相對來說結腸癌手術的吻合口瘺發生率也是比較低的,應該在5%以下。

穿刺損傷、高碳酸血癥——腹腔鏡的特有并發癥

對于腹腔鏡這項技術本身特有的并發癥有什么?

第一,穿刺的損傷。腹腔穿刺器(又叫Trocar)要穿過腹壁,前面的尖還是比較鋒利的,對于有些初學者在穿刺的時候控制不好力量有可能會扎到腸管上,出現穿刺損傷,這樣損傷的發生率是非常低的,文獻報道只有萬分之八。

第二,高碳酸血癥,腹腔鏡手術用的是二氧化碳氣腹,穿刺的時候有可能形成皮下氣腫,或者腹腔里面的二氧化碳氣被吸收入血,引起患者血液中的二氧化碳含量增高。對于年輕人來說這都不是什么問題,也不會影響術后的恢復。對于歲數大的人來說,“高碳酸血癥”(二氧化碳溶于血液形成碳酸)對于肺還是有一定的影響,但這也不是什么大的問題,我們可以通過調節呼吸機參數,熟練操作,調整氣體壓力減少皮下氣腫等手段來避免高碳酸血癥的發生。結腸癌手術通常控制氣腹時間在一個小時以內,或者氣腹壓力經常從14調到10,這樣的操作完全可以解決高碳酸血癥的問題。

一次手術同時切除肝轉移和結腸癌

好大夫在線:有些患者得了結腸癌之后出現肝轉移,這樣的患者還可以做腹腔鏡手術治療嗎?如果做腹腔鏡手術治療會與很多開腹手術在根治效果上有什么不一樣嗎?需要做二次手術嗎?

湯堅強醫生:大概10%—20%的患者發現的時候就已經出現結腸癌肝轉移,結腸癌發生肝轉移就是四期的患者,但是在這部分患者里面有一部分患者是孤立性的轉移,或者轉移灶比較小,一般在五個以內,可以局部切除。對于這樣的患者我們還是建議在切除原發灶的同時把肝轉移灶切除掉,可以用開刀的方法也可以腔鏡的方法。

腹腔鏡的肝切除也是比較成熟的治療手段。我們可以通過腹肌上幾個小口給患者完成結腸癌的切除再加上肝轉移灶的切除,這樣仍然可以達到根治的效果。如果出現肝轉移灶非常大、或者轉移灶在大血管邊上,這種肝轉移灶往往手術不能切掉,這時候我們建議患者做全身治療以化療為主。如果患者出現了腸梗阻或者出血這樣的情況,我們也可以用腹腔鏡的方法做姑息手術。

好大夫在線::如果患者相對情況好一些,他的轉移灶相對局限,需要分兩次手術把兩個腫瘤切除嗎?

湯堅強醫生:不需要,可以一期切除,一次手術可以完成兩個腫瘤切除。但是對于年齡比較大的患者可能耐受不了兩個手術,心臟不好、肺不好的患者也可以分期做兩次手術,但是建議做微創手術,這樣創傷相對來說比較小。

中轉開腹是對病人的保護

好大夫在線:還有一些患者原來有其它手術史,做完手術之后腹腔內臟器可能有粘連,這些患者還能再做腹腔鏡手術嗎?

湯堅強醫生:腹腔鏡的探查肯定是沒有問題的,我們可以先給患者建一個氣腹,放鏡子進去觀察。其實做完手術不一定有嚴重的粘連,腹部原來做過手術后,肚子里的粘連情況既跟第一次手術有關系,跟患者的體質也是有關系的。這樣的患者我們可以先做腹腔鏡的探查,如果粘連是比較少的或者不多的情況下,我們同樣可以完成腹腔鏡結腸癌的根治,如果小腸之間、或者腫瘤和腸管之間粘連非常重,大可不必冒這個風險,因為如果出現了小腸副損傷的話對患者打擊比較大。

好大夫在線:剛才提到患者在做腹腔鏡手術過程中有可能會出現粘連很厲害需要開腹治療,也就是中轉開腹的概念,那么中轉開腹發生的概率大概是多大?

湯堅強醫生:我們跟患者和家屬在術前溝通的時候肯定要講中轉開腹的情況。做腹腔鏡手術,不論是腹腔鏡的闌尾手術、膽囊手術甚至是結腸癌這樣的大手術,中轉開腹在術前都是需要常規跟患者交代的。

在交代的過程中很多患者就會提到:“你先給我做腹腔鏡,又給我開刀,那我是不是兩個罪都受了呢?”患者因為不了解腹腔鏡的情況,所以可能會有這樣一些錯誤的認識。腹腔鏡的探查只需要一個五毫米到一公分的小切口,這樣一個小切口對于患者來說根本不會有太大的創傷。如果這個切口位置選擇合適了,中轉開腹的時候這個切口也在大刀口里面,患者肚子上不會有額外的創傷。

有些中轉開腹可能跟大夫的性格有關系,比如對于存在粘連的患者,有些大夫比較有耐心,可能就能分干凈,有的大夫沒耐心就中轉了。比如同樣遇到出血的情況,技術水平高的大夫就能把出血止住,水平低的就不得不中轉。發生概率有多少很難說,但是我覺得還是跟術前對疾病的判斷還有大夫的腹腔鏡手術的經驗有關系。一些文獻報道大概是5%的概率,過了“學習曲線”(一種對于腹腔鏡操作熟練程度的評價標準),相對來說操作比較熟練的大夫,他的中轉概率也就是5%。

如何看待中轉的問題?真是碰到緊急的情況,我們就不再優先考慮患者是不是微創的問題,我們要從安全的角度考慮,一定要保證患者的安全。該中轉就不要猶豫,不要逞能,不要愛面子,如果堅決不中轉有時可能會對患者會造成一定的傷害。所以碰到一些情況:比如粘連、大出血,大夫在出現這種情況的時候考慮轉為開腹治療是為了更好地達到手術根治的效果,減少手術可能會出現的風險,所以才會做中轉,是出于安全的考慮,保護患者的目的。

好大夫在線:中轉開腹有哪些情況,剛才說到出血、粘連還有什么其它情況?

湯堅強醫生:其它情況比如腸管損傷,我們也碰到過這樣一些病例,患者有腸梗阻的情況,腸管非常脆,一不小心可能腸管就損傷了。或者術中發現腫瘤和臨近的臟器有粘連,那么到底是炎癥粘連還是腫瘤侵犯?因為沒有觸覺信息,所以很難判斷。客觀來說需要把這個部位的腫瘤以及可能受累的器官一并切除,從患者腫瘤根治的角度來說,聯合臟器切除的時候,我們通常還是建議中轉開腹。

腹腔鏡手術后放化療原則與常規手術并無不同

好大夫在線:大多數腫瘤手術治療之后要常規做一些放療或者化療,腹腔鏡結腸癌手術之后需不需要放療化療?

湯堅強醫生:放療、化療不是由手術的手段決定的,是由疾病所在的分期來決定的。術后大概七個工作日左右患者會接到一個疾病的診斷書,也就是我們所說的“病理診斷”。病理診斷是判斷他是否需要化療或是否需要放療的重要指標。我們根據病理結果對患者進行術后分期,一般認為結腸癌患者如果是高危的二期或者三期或者四期,術后都需要化療。

好大夫在線:做完手術之后需不需要復查和隨訪,如果需要的話是去找內科大夫還是外科大夫?

湯堅強醫生:關于隨訪,對于醫生而言,可能有些大夫更關注于我切了這個腫瘤,我已經把患者目前的疾病治好了,而往往忽略了隨訪;對于患者及家屬而言,我做完了手術,也做完了化療,是不是就可以不用復查?

其實大夫應該與患者充分的溝通和交流。大夫應該對患者強調:對于惡性腫瘤的患者來說,復查和隨訪是非常重要的。我們經常在病房里面看到原來的老患者過了五年、十年以后又得了新的腫瘤,而且這個腫瘤還不小,為什么?因為他以為過了五年就沒事了,結果五年以后,他結腸的其它地方又長了新的腫瘤。結腸腫瘤就是這樣一個特點,可能有多發的原發腫瘤,這一次切掉這里,下次別的地方還有可能再長。

我們要求對于結腸癌的患者,術后有一定的隨訪規則,兩年之內每三個月復查一次,兩到五年后每半年復查一次,五年以后一年復查一次。要查什么?就查普通的血常規、生化全項,腫瘤標志物,B超。我們推薦患者在術后一年或者半年做一個腹部的CT,要拍一個胸片,看看肺有沒有事,一年之內建議患者做一次腸鏡,看看其它地方有沒有小的息肉。好多患者術后過了五年,我們也是同樣建議他定期來醫院做一些復查的工作。

復查是找內科醫生還是外科醫生?其實最了解患者病情的應該是主刀醫生(外科醫生),所以應該找主刀醫生復查,主刀醫生是最了解患者的情況,尤其看到患者五年以后還找你復查,我覺得主刀醫生的心情應該是非常自豪的。

好大夫在線::會不會有一些患者特別需要去做復查?

湯堅強醫生:所有的結腸腫瘤都應該按照這個規則來復查。

但是如果在復查過程發現問題了,比如患者做完手術以后癌胚抗原總不下降,這樣肯定要查的更勤一點。又比如對于腫瘤分期比較晚的患者,甚至做完手術一到三個月的時間就應該給患者做一個腹部CT,這什么作用?我們做完手術以后腹腔里面的臟器跟正常人不一樣,做CT相當于留一個底板,若干年以后患者再出現問題,拿出新的片子和老片子一比較,可以幫助判斷是不是出現了腫瘤復發或者是轉移,所以對于腫瘤分期比較晚的患者要復查的更勤一些。

復查對于早期發現和診斷的患者還是很有意義的。

腹腔鏡手術比開腹手術貴嗎?

好大夫在線:現在有哪些醫院開展了結腸癌的腹腔鏡治療?

湯堅強醫生:這個問題不是很好回答,說縣醫院不開展,有的縣醫院真的做得非常好。但是如果說有些醫院開展,它的病例數又不一定多。一年能夠完成一百例以上的腹腔鏡結腸癌手術的醫院可能并不是很多。一般大的三甲醫院或者大的腫瘤中心都已經開展,腹腔鏡手術治療結腸癌不是什么新的東西,都屬于常規開展。

好大夫在線:地方醫院沒有開展腹腔鏡的手術,可不可以轉到大醫院做這個手術?如果轉到大醫院做這個手術的話醫保可以報銷嗎?

湯堅強醫生:這屬于患者的轉診問題,患者可能需要在當地的醫院給辦一個轉診的證明單,這樣我們就可以接收患者,沒有問題。腹腔鏡本身所用的器械包括所用的耗材費用都是醫保報銷范圍之內的。

好大夫在線:相比于傳統的開腹手術,腹腔鏡的手術費用怎么樣?

湯堅強醫生:以我們醫院為例,我們所說的腹腔鏡手術費用還是按照物價局的收費標準,有一個電視腹腔鏡加收,所以腹腔鏡手術費用比開腹手術費用貴一千塊錢。腔鏡手術有的時候需要用一些特殊的夾子,這些夾子大概的費用可能在一千塊錢左右,這些夾子是能報銷的。具體腸管怎么吻合?是手工吻合還是腔鏡下吻合,這個器械和開腹手術是一樣的,多的費用可能就是腹腔鏡的折舊費再加上一些夾子的錢,這是多出來的。

通常腹腔鏡治療結腸癌六七天就讓患者出院,而開腹手術可能需要七到十天,算上用藥的費用、住院的費用,外地的患者住旅館的費用,綜合考慮后,腹腔鏡可能比開腹手術還便宜些。這一觀點在腹腔鏡的膽囊切除手術上,不論美國或者國內都是有數據統計的,腔鏡手術確實要比開腹手術省錢。

結腸癌是預后最好的腹腔腫瘤

好大夫在線:訪談最后希望湯教授給廣大的患者講幾句話。

湯堅強醫生:結直腸癌這個疾病是非常常見的疾病,它的發病率非常高,作為胃腸專業大夫我們仍然覺得任重道遠。醫生要做好宣教,要教老百姓如何預防結腸癌。

我經常給患者家屬說得結腸腫瘤是不幸的,但如果非得讓我選擇一個腫瘤的話,我又覺得結腸癌是相對幸運的,為什么?因為結腸癌在腹腔腫瘤里面是預后最好的,五年生存率在60%以上。只要配合大夫積極治療,就會有一個比較好的結局。一部分患者拿著腸鏡的報告單感覺天要塌下來了,恨不得今天拿著報告單明天就托關系找熟人做手術。其實結腸癌從息肉到癌的轉變,通常需要五到十年,從癌變再到腫瘤在腸管里長一圈需要一年到一年半的時間。得了這個腫瘤不要急于在一兩天之內就要把它切了,不要著急,應該做充分的術前檢查來明確術前分期,這樣可以幫助大夫選擇最合適的治療手段。如果是一個早中期的結腸癌肯定要選擇手術治療,腹腔鏡手術是目前公認的安全有效的微創治療方法,當然也可以選擇開腹手術。如果說腫瘤已經是四期,這時候就需要外科大夫、化療科大夫、放療科大夫、影像科大夫還有病理科大夫等多學科綜合診治,要制訂適合患者的個性化治療方案,使患者的治療獲得最大的收益。

門診時間

好大夫在線:謝謝湯教授,請您講一下定的出診時間,怎么樣可以掛到您的號,在網上可不可以找您咨詢?

湯堅強醫生:我很歡迎大家上網咨詢,我經常每天早晨起床看“好大夫在線”網頁,睡覺前再看一遍,感覺成了我生活的一部分。我主要是手術為主,真正出門診的時間只有每周一上午半天的時間,在北京大學第一醫院新門診樓的二層普通外科診室。其它時間在早上9點以前在第二住院部胃腸外科病房能找到我,9點以后就去手術室了。我們的門診是一個團隊,我的導師萬遠廉教授今年獲得了首都十大健康衛士,在胃腸腫瘤領域是唯一一個獲得首都十大健康衛士的,有一個老師現在是北京大學第一醫院的院長劉玉村教授,還有現在常務副主任汪欣教授,我是屬于比較年輕的醫生,但是遇到這種復雜的復發的或者巨大的腫瘤我們會有多學科的討論,對于這樣的腫瘤我們通常請老師一塊兒上臺幫助患者解決問題。對這一點特別欣慰。

好大夫在線:謝謝湯教授今天作客好大夫在線的訪談間,感謝各位網友的收看,本期訪談到此結束。

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    湯堅強醫生建議:您好,能否上傳ct看看,了解一下是否可能切除,另外結腸有無梗阻或出血表現,如果上傳ct不方便,可周一上午門診來咨詢...查看詳細
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