黃斑變性的鑒別診斷和病例分析

“治一種頑疾肯定不是一種藥或一種方式就能把很嚴重的病治好,很多時候是聯合作戰的,各種方法互相之間各取所長。哪種治療方式在前,哪種在后,完全是由患者的病情所決定”--馬志中

本期訪談嘉賓:馬志中 北京大學第三醫院眼科中心常務主任

濕性黃斑變性≠晚期

訪談全文

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好大夫在線:非常歡迎馬志中教授做客好大夫在線訪談間,我們今天的主題就是視網膜黃斑疾病,那么什么是黃斑呢?

馬志中教授:這是一個特別普遍的問題,老百姓常常把有黃斑當成病,實際上它是一個解剖名詞。所謂黃斑,就是眼底產生視覺最重要的結構,每個人都有黃斑。

好大夫在線:黃斑有疾病,如何去確診呢?單純做一個眼底鏡,能不能看出黃斑有問題呢?

馬志中教授:因為黃斑是在眼底,所以至少得有看眼底的設備。一些在黃斑表面的病,是可以通過醫生常規的眼底鏡檢查發現并確診,但是一些頑固的、深層的病,通常都是需要做一些輔助的檢查,比如造影,OCT等。

OCT實際上是一個很復雜的名字,叫激光斷層掃描,老百姓就記住“OCT”就可以了。這個“OCT”如果不好記,那么“CT”大家都知道,前面加一個“O”字,像圓圓的眼睛,這不就是眼睛的CT了嗎。當然和CT是完全不同的,它不是X線,就是激光打進眼睛里。因為這是一種可見光,所以不會給眼睛帶來什么損害,只不過是當時檢查的時候稍微有點晃眼睛而已。

好大夫在線:剛才馬主任介紹了黃斑疾病有些比較簡單,有些相對復雜,您能給大家介紹一下常見的黃斑疾病都有哪些種嗎?

馬志中教授:正是因為日常眼睛用的最多的是黃斑,它的使用頻率和強度都是最大的,所以黃斑的疾病有很多,如果把叫上名字的和叫不上名字的算在一起,至少有兩百多種疾病。黃斑最常見的病,包括炎癥、血管疾病、變性疾病(變性包括先天性疾病和年齡相關性變性疾病)、營養不良,病理性近視等,還有一些少見的比如免疫性的疾病等,大體上分的話可以分出這么多的類型。

老年人要特別警惕老年黃斑變性

好大夫在線:您剛才提到歲數大之后也會有黃斑的改變,中老年人特別警惕一個病叫“老年黃斑變性”,為什么中老年人要特別警惕這樣一種疾病呢?

馬志中教授:老年黃斑變性也叫年齡相關的變性。顧名思義,就是和年齡相關,一般來說年輕人很少有老年黃斑變性,所以這個病主要是發生在老年。通俗點說,就是一個黃斑老化的疾病。

好大夫在線:老年黃斑變性是造成中老年失明排第一位的疾病嗎?

馬志中教授:確切來說,60歲以上的白色人種當中,老年黃斑變性確實是造成失明的第一位疾病。而在我們黃色人中當中,老年黃斑變性實際上排在失明疾病的第二位。但是有一點要強調,老年黃斑變性分為干性和濕性兩種類型,白人的黃斑變性主要以干性為主,而黃色人種的黃斑變性主要以濕性為主。其實威脅視力最嚴重的就是濕性的黃斑變性。濕性老年黃斑變性在整體的老年黃斑變性當中大約占10%-15%,但是威脅視力的黃斑變性當中,濕性的卻超過了90%。所以說在黃斑變性對視力的危害上,黃種人比白種人還要高。

好大夫在線:您剛才提到黃斑變性分為干性和濕性兩種類型,您能給大家介紹一下具體這兩種有什么區別嗎?

馬志中教授:正常情況下,在視網膜斑的下面有一層膜叫玻璃膜。由于年齡的關系,玻璃膜上積累了一些不該沉積的東西,就叫做玻璃疣。一開始,玻璃疣只是一個一個小的分散的疣體的時候,這個時候還是干性的黃斑變性。后來這種玻璃疣變大了,融合了,就會發展到濕性。還有一種干性的黃斑變性是地圖樣改變,是不均勻分布,像地圖一樣,這兒隆一塊,那兒大一塊,很像地圖,所以叫地圖樣的變性。

干性的黃斑變性雖然發病人數比較多,但是其對視力的威脅比較小,而且目前也沒有特別的治療方法。濕性的黃斑變性對視力損害嚴重,醫學界對它高度重視,因此現在開發的藥物,新的治療方法都是針對濕性黃斑變性。所以研究濕性的黃斑變性臨床的意義更大。

好大夫在線:有的患者問,我診斷為濕性的黃斑變性,就意味著我是到了疾病的晚期了嗎?

馬志中教授:過去教科書曾經那么說過,但是新的趨勢已經不是這樣了。實際上這個說法容易誤解,比如剛由干性轉為濕性,其實這個時期對于濕性來說還是比較早,治療還是很容易的。如果告訴患者是晚期了,病人就容易誤解成我的眼睛沒救了,好像晚期癌癥一樣。所以現在就分為干性的,或者是濕性的。

好大夫在線:有的患者提問說眼底有瘢痕化,他就不知道“斑痕化”是什么意思?

馬志中教授:斑痕化就是患者真的誤了治療時間,或者是沒有經過治療,黃斑變性不斷發展,就把黃斑區整個都變成了瘢痕。就像我們手上長一個潰瘍,或者是劃個口子,最后形成了斑痕。眼睛里面在黃斑區形成斑痕,這個地方就沒有功能了。

好大夫在線:斑痕化就能等同于說他完全沒有視力了嗎?

馬志中教授:不會。第一,黃斑變性會嚴重的損害視力,因為中央是最重要的地方。你把最重要的地方傷了,自然而然視力90%就失去了。但是從另外一方面說,正是因為黃斑長在中央區,所以通常的情況下,周邊區的正常結構存在,視網膜不重要的地區還有視力。所以患者視野中心就是完全沒有視力的,但是余光還是能看見點東西。

好大夫在線:還能有一點視力?

馬志中教授:對,但是視力非常差,在黃斑變性斑痕階段,患者能用余光抓一抓饅頭,或者看看筷子、碗、碟子在哪個方位,但是看不清楚是什么東西。閱讀、看電視,看手機,幾乎都不行了。患者也走不遠,走在馬路上容易被車碰到,沒有立體的概念,生活半徑會變得很小,生活質量會很低。

好大夫在線:發展到斑痕化這種情況,還有挽救視力的方法嗎?

馬志中教授:在這種情況下提高視力幾乎是不可能的。醫學上有一種低視力治療,就是用一些工具和方法,把殘余的視力最大的發揮出來。比如咱們的視力是很有限的,看不了很遠的地方,戴了望遠鏡,就可以把很遠的景物看得很清楚。患者佩帶助視器,也是這么一個原理,把物體的影像拉近,把非常有限的視力最大的發揮出來。這種治療也是很有限的辦法,所以最好不要讓疾病發展到這種程度。

如何選擇適合自己的治療方法

好大夫在線:老年黃斑變性有很多治療方法,包括激光、光動力、眼內注射藥物,您能給簡單介紹一下這幾種方式治療嗎?

馬志中教授:在時間的發展史上,最早有熱激光,后來是光動力,眼內注射是最新的治療方法。某些特殊情況下,熱激光還能使用。現在使用最廣泛的還是注射,因為注射是安全的,比前面這兩種都安全,同時適應性特別的廣,好多類型的病都能夠包括進去。光動力學療法在某些特殊的情況下,治療效果會比眼內注射好,但是整體來說適應癥會比眼內注射少一些。有些比較復雜的接近晚期的病,光動力學療法就沒有意義了。所以眼睛里面注射的方式,是容易被醫生和患者接受的,遺憾的是這個藥確實比較貴,經濟負擔比較大。

好大夫在線:患者咨詢時提到自己曾有眼底的大出血,這種疾病會造成眼底出血嗎?

馬志中教授:有一種眼病,專業名詞叫PCV,中文的名字叫“息肉樣的脈絡膜血管病變”,醫生們認為它有可能就是老年黃斑變性的一個另類,它們是一家的,但是長的又不大一樣。東方人這種病特別的多,明顯比白種人多,這種病特別容易出血,如果患上這種類型,幾乎是沒有不大出血的。

另外還有一些情況下使用光動力療法以后,黃斑的邊上出血,像火山噴發。還有一種,很多老人都在長時間的服阿司匹林、玻利維,也是會出現出血的。

好大夫在線:一旦大出血了,應該怎么治療?是手術嗎?

馬志中教授:大出血到一定的程度只有手術了,激光和光動力肯定是打不了的,因為所有的激光和光動力,這是可見光。可見光有一張紙就擋住了,如果眼睛里面大出血的話,激光根本就達不到治療部位。眼內注射也不行,注射藥物治療是有前提的,要求病灶是有限的,局部的濃度要求很高。如果是大出血,血液把病灶裹在里面,這個藥再有本事,也穿不過那么厚的血,達不到治療部位。所以這種情況只能做手術了。

手術和藥物治療是什么關系呢?手術雖然是一個法子,但是得這個病的朋友們不要有這樣的誤解:反正我還能手術。其實如果疾病發展到非開刀不可,實際上已經很嚴重了。即使開刀很成功,對視力的改善也很小。

當疾病發展或者治療的過程中出血了,可以依靠手術治療。實際上手術只是最后的選擇,還是提倡在疾病早期階段,或者是在濕性老年黃斑變性剛剛發展的階段,采用及時的,合適的方法,把它控制在當時的狀態下,別讓它往后發展,盡量不要等到非做手術不可的時候。

總的來說,就是盡量早診斷早治療,不要拖到那個程度,但是即使到了那個程度,不要害怕,還是有手術可以治療。

好大夫在線:干性的黃斑變性,需要治療嗎?

馬志中教授:干性的黃斑變性,現在市場上有一些關于這方面的藥,維生素A,維生素E,可能有些用。微量元素鋅,對這個可能也有用。但是現在這個病的研究進展還很小,沒有突破性的進展。

病例分析一:

1.根據這幾種檢查能不能確診老年黃斑變性?

馬志中教授:可以確診,黃斑變性的診斷并不難。

2.為什么要做造影檢查呢?

馬志中教授:兩種造影,FFA是看視網膜的。ICG是看脈絡膜的。老年黃斑變性是從脈絡膜長上來的新生血管,要是想看這個病變,ICG是非常的有用。但是前提是看的見,如果有出血、滲出或者視網膜脫離,實際上ICG是看不見的。這時就要想辦法從FFA里面獲得一些信息,所以有些時候病診斷還是不容易的。之所以做了很多檢查,還是要想方設法的知道病變在什么程度,屬于哪個類型,治療以后是穩定了、進展了還是沒變化,這些都得靠造影提供信息來判斷。

3.OCT和造影有沒有檢查的先后順序,先做哪個,后做哪個。

馬志中教授:一般來說,這是醫生的事,因為這兩種檢查方法都需要散瞳孔。OCT比較容易實現,時間短,又不會過敏,所以先做OCT,然后再去做造影。

4.這個患者,他沒有做過治療,如果您是他的醫生,您會怎樣給他建議呢?

馬志中教授:我還是選擇注射。關于治療的療程,大家不要誤會,以為一針藥就能把病治好。老年黃斑變性是一個非常復雜的病,一般來說一針藥是不夠的。自從眼內注射的方法出來以后,全世界的眼科醫生們做了大量的研究,用嚴格的科學實驗和科學對照,總結出一些有效的方法。目前通行的方法就是每一個月打一針,打三次,然后再去復查。

這三針打完了以后,大夫經過OCT、造影檢查去評估你的病情是否穩定。如果這三板斧砍下去,病情穩住了,就可以暫時不用再打了,但是必須要嚴格的追蹤,過一段時間可能又再復發了。如果再發就要再打。有的時候雖然沒復發,但是還有些滲出的液體,保險起見也要再注射。注射藥物的公式叫“3+PRN”,“PRN”的意思就是需要時打。

治療誤區

好大夫在線:有一些患者,他說打了一針,兩針之后,覺得我的視力提高得很好了,是不是不需要后面的治療了?

馬志中教授:這個問題很重要,視力是緩慢降低的,不能用視力來判斷病輕病重,也不能用視力來評價病情是進展、穩定還是好轉,這是靠不住的。治療目的是為了提高視力,但是不能用視力提高判斷治療的效果。

好大夫在線:為什么治療以后還會復發呢?

馬志中教授:一旦發生濕性的變性,復發率是很高的。因為疾病本身有一個此起彼伏的狀況。它是個老化的疾病,是一個區域組織的全面的老化,一個地方有事,通過治療在那兒就修復了,但是另一個地方還會出毛病。另外,有些人治療晚,病灶可能是新陳相接,舊的還沒治完,新的就來了,混合在一起藥物治療的效果就會降低。

比較注射藥和光動力學,醫生還是喜歡用注射藥物來治療,因為光動力學治療的前提是光得到疾病的位置,如果有陳舊的纖維膜,把這個光給擋住了,藥物濃度再高也沒用,只是把外皮給照著了,里面的瓤沒有照著。就像烙餅似的,烙餅的人忘翻鍋了,于是餅一邊糊了,一邊還是生著。沒熟的那面,恰恰就是疾病發展的地方,醞釀著新的火山噴發的那個部分,這就是光動力學療法很重要的一個問題,因此這個治療本身就會效果差,復發是非常常見的事。

好大夫在線:有的患者可能治療時間比較長,不止三個月,可能會逐漸失去信心:是不是治療無效,我是應該繼續堅持下去,還是應該換一種方法?

馬志中教授:如果疾病剛進入濕性階段,滲出性階段,這時病灶特別小,病變也特別薄,不管是藥物治療,還是光動力治療,都是很容易達到治療部位的,很容易把微小的病灶給消滅掉。

但是如果最初的階段沒有抓住,任其發展到新陳相交階段再治療,打三針藥物可能不會特別管用。有時病人滲出很厲害,因為滲出液,或者出血一下子就把視網膜拱得很高,這個里面的液體積存就很多,不能有效的達到局部治療濃度,這個時候就打三針也不行,還得接著往下打。

有些人放棄治療了,甚至醫生都沒有信心了,覺得已經打這么多了,反應也非常的不好,這是矛盾的問題。作為病人至少還是要聽醫生的,醫生必然跟這個病打交道的經驗多了,醫生也會想其他的辦法。這里面有一個問題要特別說,就是剛才說的PCV--息肉樣的脈絡膜血管病變,這個病對光動力和眼內注射反應都很差。如果東方人得了這種病,眼睛出血、滲出都挺多的,用這兩種方法治療,都不如老年性黃斑病變好。

病例分析二:

1.這個患者只有25歲,為什么會視網膜脫離?

馬志中教授:中漿就可以產生視網膜神經上皮脫離。中漿本來是一個心理物理的病,比如心理上緊張,喝酒,過勞,心情郁悶,就可以得這個病。中漿最典型的特征,就是在OCT上顯示神經上皮脫離。

2.OCT結果“見兩處中等反射團塊”,說明什么情況?這種情況嚴重嗎?

馬志中教授:中等反射團塊,證明了有一個實在的東西在那里,又加上皮脫離,差不多70%、80%的概率是有滲出。因為患者年齡比較輕,那么老年黃斑變性就不大合理了。

結合以上的分析,我們懷疑這個患者是CNV,也就是“脈絡膜新生血管”。什么叫CNV呢?實際就是講到本質就是老年性黃斑變性、“中滲”或者病理性近視,都有可能作用在黃斑,在脈絡膜上出來新生血管,病理學改變非常的一致。

這個患者25歲,她得了這個CNV,原因不清楚,所以叫特發性。醫學常常把不知道的一些問題叫特發。年輕人得這個病,通常是因為特別職業,比如攝影師,他們老是不斷的盯著屏幕,經常在編輯。現在我們用磁盤作為存儲,過去都是磁帶,要剪輯成好的電影,很費眼睛。還有是檢驗的人員,IT行當的從業者,包括年輕的學生,眼睛負擔相當的重,他們都容易得這種特發性的CNV。也就是說黃斑太累了,可能這種說法有些欠科學,但是臨床上就是這么個事,凡是得特發CNV的,都有這樣或者那樣的事。

3.這個患者很關心自己的問題,我為什么視力會下降的這么快?

馬志中教授:因為病變長在正中央,那個地方是最薄的,但是也是最重要的。黃斑的正中央得病,那視力就明顯的下降。這個患者可以選擇眼內注射抗新生血管的藥物,就是專門針對CNV的。倒退十年八載沒有這種藥的時候,就沒有很好的治療方法,最后年輕人的視力都下降相當快。

病例分析三:

1.這個患者診斷是否明確?

馬志中教授:特發性息肉狀脈絡膜血管病變簡稱PCV,這個病本身是不大容易和黃斑變性區別開來。其中最重要的一條就是年齡因素。比如老年黃斑變性患者一般在60歲以上,這個病比黃斑變性發病早一些。但是有些時候出血滲出多,會對診斷造成影響。我們知道ICG那種造影方法專門看脈絡膜,這種檢查辦法對他可能有效。但是遺憾的是大多數時候獲得不了這個機會,因為他一開始來就以出血為主,一出血脈絡膜熒光都擋死了,什么病變也看不了,所以診斷很困難。而這種疾病又特別容易出血,所以診斷非常困難。

醫生在診斷時,唯一的信息就是年齡,看很像是老年黃斑變性,但是一看發病的年齡又小,同時眼睛愛出血,出血量很大,那么就高度懷疑是這種疾病。

2.這個患者的情況應該如何治療呢?

馬志中教授:這種情況可以通過像頭發絲那樣細的針,把抗凝類的藥物推到視網膜底下去,先把血塊給溶開。溶掉以后,把氣體打到眼睛里去,用氣泡把血推到黃斑以外,因為眼睛可以吸收血液,這樣就可以給眼內注射或者光動力創造條件。

治一種頑疾肯定不是一種藥或一種方式就能把很嚴重的病治好,很多時候是聯合作戰的,各種方法互相之間各取所長。比如按部就班順的說,能用激光治療的盡量用激光治療,因為它便宜,容易得到,大家負擔也不重。能用光動力學療法的,也可以用光動力學療法,盡可能的不用做手術的方法。但是現在倒過來了,因為不手術就什么方法都使不了,用手術給治療創造條件。所以有些時候誰在前,誰在后,完全是病情來決定的。

3.這種病經過治療,視力還能不能恢復呢?能恢復多少?

馬志中教授:這個病有個特征,它要比老年黃斑變性的預后要好。有人恢復會恢復得非常滿意。

4.他的右眼1.0視力,左眼只有0.4,他很擔心右眼會不會也犯病?您給解釋一下有沒有這種可能?

馬志中教授:PCV這種疾病,單眼發病比較多。它不像黃斑變性那樣雙眼發病比較多。事實上濕性黃斑變性四人當中就有一個是雙眼發病,這是西方人統計的數據,我個人認為東方人比那個數字要高,三個人差不多有一個是雙眼發病。

好大夫在線:我們剛才舉例了很多病歷,也講了很多種情況,最后請您總結一下,像視網膜黃斑疾病的患者,他們到醫院去找醫生就診的話,他們最應該注意哪些方面?

馬志中教授:首先,年齡大的人就應該想到有可能是老年黃斑變性。疾病的蛛絲馬跡是什么?看東西變形!其實老年黃斑變性最大的特點就是看直線不直,比如一個四方四角的東西,看著像哈哈鏡,這是特別大的特征。

當然,黃斑裂孔的早期也會這樣,而且黃斑裂孔也容易發生在老年上,一旦有了這種癥狀,你就應該趕快到醫院找大夫檢查。醫生發生這種情況,覺得這不是一般的病,可以照個OCT,就很容易鑒別是黃斑裂孔還是老年黃斑變性,這樣一來就容易得到及時的治療。

另外,黃斑變性也有遺傳傾向,雖然不是說老一輩得了病,年輕一輩一定得,但是它有遺傳傾向。當老一輩有這種病的話,下一代人就容易得這個病。所以老一輩有這個病的話,你自己也得注點意。

好大夫在線:就像腫瘤的家族史,老一輩有,自己也要注意。

馬志中教授:就是這個意思。另外,大家知道,眼睛一有問題,身體其他的地方就容易出毛病,比如視力一不好了,馬上就不能活動了,運動做不了了,其他的像糖尿病、高血脂、高血壓就都來了。

好大夫在線:非常感謝馬主任今天精彩的講解,我相信可能有很多患者還想到門診跟您做進一步的交流,您跟網友們介紹一下您的門診時間和地點。

馬志中教授:我的門診時間是周一和周三下午一點半。周一的時候是在北醫三院的新門診樓八層特需診區。周三下午是在北大眼科中心的二層。

嘉賓檔案

醫生精彩語錄

  • “OCT”如果不好記,那么“CT”大家都知道,前面加一個“O”字,像圓圓的眼睛
  • 威脅視力的黃斑變性當中,濕性的超過了90%
  • 治療目的是為了提高視力,但是不能用視力提高決定治療結束的時間。

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