哪些肺癌患者可以做手術

“如果病人的腫瘤可以切除,身體的情況允許手術,另外病人有良好的心態,能夠接受手術的打擊或者是創傷,做手術比不做手術能夠多生存兩年以上,那么做手術才是比較好的選擇。”--高禹舜

本期訪談嘉賓:高禹舜 醫科院腫瘤醫院胸外科主任醫師



肺癌檢查與手術密不可分

訪談全文

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檢查與手術

1.判斷一個肺癌患者能不能做手術需要做哪些檢查?

高禹舜教授:首先要看疾病診斷是不是明確,是否需要做手術。第二,要看患者的身體情況適不適合做手術,也就是說要考慮腫瘤的可切除性以及切除腫瘤的安全性,術前要做一個正確全面的評估。

2.病人家屬很擔心病人現在看上去還挺好,做完手術之后反而做壞了,會發生這種情況嗎?

高禹舜教授:做任何手術都是有并發癥發生的可能的,大家所關心的所謂做壞了,那就是出現并發癥了。實際上肺的手術95%以上都是安全的,但是也有極個別的出現這樣那樣的并發癥,這就需要我們在手術之前做全面的檢查認真評估,這包括生化檢查、電解質、肝腎功能、血常規、腫瘤標記物、胸部CT、B超還有骨掃描、腦核磁、支氣管鏡 甚至PET/CT、心電圖、肺功能等。

3.目前能不能在術前就判斷出腫瘤是良性還是惡性的?

高禹舜教授:只有一部分腫瘤可以做到術前準確判斷腫瘤的性質。因為腫瘤的性質最終判斷要取決于病理。如果我們要想做出正確的治療,必須首先要做出正確的診斷,這個診斷依靠病理進行分期分型。如果沒有病理,那么下一步的治療就很盲目。取病理可以通過穿刺或支氣管鏡,但是這些方法如果無法取得,那么只能通過手術來進行取病理從而明確診斷,采取正確的治療。

4.有沒有做了手術才發現是良性腫瘤的情況?

高禹舜教授:這種情況是臨床當中經常碰到的,并不是說良性腫瘤就都不需要做手術,一種情況是考慮良性的可能性比較大,但是需要做手術來證實和治療。手術先盡量局部切除保留患者正常的肺組織,手術當中我們會送一個冰凍病理證實它是良性的,再把腫瘤切除干凈手術就結束了,如果是惡性的可能還要按照標準的肺癌做手術。還有一種情況,腫瘤病變比較大,已經影響患者的肺功能或者其他不適,或者出現了一些咯血的癥狀等,這種情況還是需要手術切除。如果腫瘤是良性的并且很小可能不需要做手術。

5.老百姓一提到肺癌最常說的詞就是早期、晚期,早期晚期具體是什么概念?

高禹舜教授:所謂早期大家普遍認為指的是Ⅰ期的腫瘤。Ⅰ期我們指的是T1、T2分期,也就是說七個厘米以下的腫瘤,但是沒有淋巴結轉移,沒有遠處轉移,這樣才叫Ⅰ期的腫瘤。如果說腫瘤有淋巴結轉移了,那就叫Ⅱ期或者Ⅲ期,就不能算是很早期了。

手術方式的選擇

6.根治手術和姑息手術,這兩個區別是什么?

高禹舜教授:根治性手術是指臨床上做的比較標準的肺葉切除或者全肺切除,并且切緣比較干凈,同時做了系統的淋巴結清掃,這樣才叫根治性手術。所謂姑息性手術指的就是沒有切干凈。但是姑息性手術在臨床當中也是有它的必要性。姑息性手術的目的有兩個,一個叫減狀,減輕患者的癥狀。比如肺癌患者有咳血,通過內科的保守治療無法止血就要進行肺葉切除,通過手術止血;或者是發燒,患者體溫39度、40度,通過物理降溫降不下去,也得通過手術治療;或者一部分有疼痛,也可以通過手術切除來緩解癥狀。

第二種是減輕瘤負荷,把腫瘤切除縮小腫瘤大小,這樣有利于放療和化療,希望能夠取得好的效果。

7.醫生認為不適合做手術但是患者執意做手術,有這樣的情況嗎?

高禹舜教授:這樣的情況是有的,患者以及患者家屬的心情是希望把這個腫瘤通過手術切除掉,這樣達到一個心理安慰的作用。但是醫生還是要根據患者的病情、病變的大小實事求是的向家屬交待、解釋清楚。

8.小細胞肺癌一定不能手術嗎?

高禹舜教授:小細胞肺癌目前認為是一個神經內分泌系統的腫瘤,也就是說認為它是一個全身系統的病,手術也好放療也好只是一個局部的治療方法,并不能從根本上來解決患者的疾病,所以還要以化療為主。但是也不是絕對不能做手術,小細胞肺癌做手術有這樣幾種情況,一是術前不知道這個患者是小細胞肺癌,那么手術切除以后通過病理來證實是小細胞,之后我們再做化療放療。還有一種是Ⅰ期的小細胞肺癌,可以先做手術,然后再做化療和放療。另外一種就是小細胞肺癌有咳血有發燒,這種情況通過手術來把血止住或者把體溫減下去再進行化療治療。

9.局部晚期腫瘤是什么樣的概念?

高禹舜教授:所謂局部晚期指的是腫瘤侵犯到周圍的組織或者器官,但是并沒有發生遠處的轉移或者縱膈淋巴結的轉移,只是局部比較晚,所以叫局部晚期。比如說這個腫瘤侵犯到了胸壁,侵犯到了周圍的大血管,侵犯到氣管,這叫局部晚期。

局部晚期腫瘤的治療要看侵犯的部位和腫瘤的病理性質、大小以及患者的身體情況,還要綜合考慮術者或者醫院的水平。比如腫瘤侵犯到肋骨局部了,那我們就可以把肋骨做局部的切除,然后做一個肺葉切除,跟上后續治療。如果這個病變侵犯到心臟了,那可能這種手術難度就比較大,另外即使做成功了患者預后也不一定理想,另外手術的風險也是很大的。

10.肺癌患者發生肺感染的比例高不高?

高禹舜教授:比例不是特別高,但是確實有這樣的情況。一個患者得了肺癌同時又感染了肺炎或者其它的肺內感染,或者是由于腫瘤的阻塞引起了肺炎,這叫做阻塞性肺炎,比如肺葉、肺段的不張甚至全肺的肺不張。我們可以把這樣的腫瘤切除掉,這種感染是能夠通過手術治療的。如果腫瘤不在一側肺內或者不是因為腫瘤直接引起的肺內感染,那最好是把這個感染控制以后再進行手術。

手術與預后

11.通過手術治療的患者預后怎么樣?

高禹舜教授:如果是單純通過手術來治療,患者遠期的預后還不是十分的理想,目前主要是采取手術、放療、化療這樣的綜合治療。目前通過我們的治療經驗來看,Ⅰ期的肺癌患者我們可以達到70%—80%的治愈率(五年生存率),Ⅱ期也能達到50%左右,Ⅲ期的大概20%到30%,Ⅳ期的就很低了可能5%不到。

12.失去手術機會是不是意味著預后很差?

高禹舜教授:沒有手術機會也不意味著預后比較差,不能手術的情況有幾種情況,一個是病變很小,但是他的身體情況不允許,比如說有非常嚴重的心臟方面的問題,肺功能很差或者同時合并身體其它的疾病不能手術。另外一種就是這個病變雖然很晚,但是它對目前的藥物治療很敏感,比如化療或者靶向治療,仍然可以獲得比較好的預后。

13.如果肺癌復發了,患者能不能再做手術?

高禹舜教授:這種情況要了解這樣幾個問題,第一次做的腫瘤的病理性質、類型和當時的病理分期。還要了解當時做過的治療和治療的反應,再一個問題就是目前的腫瘤和上一次手術之間的時間。第三個問題,目前的病變范圍也就是說復發的情況,要做多大的手術,它的可切除性是怎樣的。第四個就是目前患者的身體情況能不能耐受得了這個手術。另外,還要綜合考慮目前的腫瘤是不是除了手術以外還有沒有其它的更好的治療方法,比如說放療或者是化療。我們還要評估一下即使做了手術,這個手術能給患者帶來多大的好處,也就是說預期他的生存期能夠達到多長時間,這些問題都要做全面的評估。目前臨床上二次手術的患者并不多,估計也就是5%甚至還不到。

術前化療與手術

14.手術前為什么要化療?

高禹舜教授:手術前化療就是目前我們所說的新輔助化療。新輔助化療一般的情況下我們兩個周期,兩個周期后休息兩到三個禮拜然后再做手術。有一些病人病期比較晚,手術可能切除的范圍比較大。這部分病人可以通過化療降低腫瘤的分期,比如原來需要做全肺切除的病人,通過化療降期以后可以只切一個肺葉,而且這種病人遠期效果還非常好,這樣就保證了患者的生活質量和遠期的生存期,這樣效果是好的。

15.手術前化療會不會讓患者反應很大,甚至無法耐受手術?

高禹舜教授:嚴格說來這種情況確實是存在的,我個人的體會是,有些患者因為術前的化療或放療而導致體質變差,以致不能耐受手術,這怎么辦呢?一方面,我們讓患者通過良好的休息、營養來盡快恢復,另一方面對于確實不能做手術的只能繼續做化療或者是放療。

16.如何評估患者是否需要接受這種新輔助化療呢?

高禹舜教授:一個是病理證明是肺癌,并且類型非常明確。第二個,通過術前的CT、核磁甚至PET/CT證明這個患者有縱膈的淋巴結轉移。也可以經過支氣管鏡的穿刺或者縱膈鏡來證實縱膈有淋巴結轉移,或者可能要去做全肺切除,這種術式可能給術后的化療可能帶來很大的問題,這樣的患者最好要做術前的新輔助化療。

17.肺癌手術是否會導致患者的肺功能下降?

高禹舜教授:是的,如果我們切除肺組織,肺功能肯定是受影響的,但是也有例外的情況,比如說整個肺葉的不張或者全肺的不張,我們把這個不張的肺葉或者全肺切除之后,是可以改善患者肺功能的,也就是說不但沒有損害,相反術后患者的肺功能是有改善的,因為它減輕了血液的分流,減輕了感染的癥狀。如果不是這種情況,我們術前都要做肺功能的檢查,甚至運動心肺功能的檢查來進行評估,如果達不到我們的預期,那可能要采取非手術的治療方法。肺手術后可以通過剩下的肺過度膨脹,通過一些運動、鍛煉可能會有一些補償,但是完完全全達到以前那種情況一般是很困難的。

微創與傳統手術

18.哪些肺癌患者可以做微創手術?

高禹舜教授:所謂微創手術指的是切口比較小,目前主要指小切口或者是胸腔鏡手術。我個人理解胸腔鏡手術和開胸的手術相比,只不過是切口比較小而已,但是里邊的創傷,胸腔鏡的手術可能并不比開胸的小,因為它也要做肺葉切除,也要做淋巴結的清掃,里面的創傷是一樣的甚至還要大,因為它有一些損傷畢竟要通過器械來進行操作。一般要求7個厘米以上的腫瘤最好不要做微創手術,微創手術即使做了,標本拿不出來,還要開胸進行取標本。目前有人認為把這個標本打碎了然后取出來,有一個取標本的袋,在這個袋里面進行打碎,但是太大的腫瘤會影響醫生的操作。第二,胸腔的粘連特別嚴重,或者麻醉難度高,也不能進行胸腔鏡的操作。另外還有腫瘤跟血管的關系比較近,估計胸腔鏡下操作可能會出血,這樣的話安全起見最好還是要開胸手術。

最后請高教授給大家總結一下什么樣的患者適合做手術?

高禹舜教授:首先,病人的腫瘤可以切除,還有就是通過全面檢查,證明身體的情況允許手術,另外患者有良好的心態,能夠接受手術的打擊或者是創傷,家屬也認可手術,這樣的幾種條件都得要具備。還有一個就是手術確實能給患者帶來好處,也就是說做手術比不做手術能夠多生存兩年以上才可以,這樣才做手術比較好。

門診時間地點

高禹舜教授:我在中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科工作,我的門診時間是每禮拜一的下午1:30在胸外科門診九診室。

專家寄語

高禹舜教授:得了腫瘤并不可怕,希望我們有一個好的心態好的心情,同癌癥做積極的斗爭。希望患者都能夠徹底的治愈癌癥,謝謝大家!

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