骨盆腫瘤手術

可以保肢重建

對于長期骨盆部疼痛,尤其是長期下腰痛和骨盆部疼痛影響到行走的病人,我們高度懷疑骨盆腫瘤。這個病沒有明顯的性別或年齡特征,小孩、老人都會發生。

本期訪談嘉賓: 蔡鄭東 上海第一人民醫院骨科主任醫師、教授

骨盆腫瘤典型癥狀是下腰痛、走路跛行

訪談全文

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好大夫在線:確診骨盆腫瘤前多是從腰腿痛開始的,有的甚至剛開始被誤診為腰椎間盤突出。是不是所有的骨盆腫瘤都會表現為腰腿上的不適?

蔡鄭東主任:可以這樣講,大部分骨盆腫瘤表現形式都是下腰痛的癥狀。骨盆的位置跟腰椎是連在一起的,因為有神經的牽扯痛,所以骨盆的疼痛會表現為下腰痛的癥狀。絕大部分醫生,特別是骨科醫生看到這個以后,總會想有沒有可能是腰椎的毛病。再加上腰椎的毛病發病率高,骨盆腫瘤發病率低,所以剛開始很容易誤以為是腰椎的毛病。

好大夫在線:除了下腰痛,骨盆腫瘤早期還有哪些比較典型的癥狀?

蔡鄭東主任:骨盆腫瘤最典型的癥狀是疼痛,病人首先是下腰痛。其次,骨盆腫瘤往往會影響髖關節,病人走路的時候可能會跛行,如果跛行很明顯,且下蹲髖關節活動受一定的影響,就要懷疑可能是骨盆問題了。

好大夫在線:骨盆腫瘤多是原發性還是轉移性?

蔡鄭東教授:兩者都有。從具體比例上看,較多是原發性的,因為現在癌癥患者越來越多,因此目前轉移性骨盆腫瘤呈上升趨勢。

好大夫在線:出現哪些表現,可能預示著有骨盆腫瘤的傾向?

蔡鄭東教授:對于長期骨盆部疼痛的病人,尤其是長期下腰痛和骨盆部的疼痛影響到行走了,我們必須警惕有骨盆腫瘤的可能性。這是臨床上最常見的癥狀。

好大夫在線:骨盆腫瘤的疾病進展如何?

蔡鄭東教授:骨盆腫瘤的進展主要根據腫瘤性質決定。如果是一個惡性腫瘤或轉移性腫瘤,進展相對快;很多良性腫瘤或低度惡性腫瘤發展慢,發病比較隱匿。

好大夫在線:這類疾病主要發生在哪些人群,有沒有年齡或性別上的特征?

蔡鄭東教授:這個病的性別特征不是很強,年齡分布特征也不明顯,小孩、老人都會發生。但轉移性的骨盆腫瘤一般發生在中老年人群。原發性腫瘤在青少年,壯年居多,小孩子是一些骨盆肉瘤的好發年齡,家長要格外重視。

好大夫在線:對于一個疑似骨盆腫瘤的患者,會做哪些檢查?檢查順序是怎樣的?

蔡鄭東教授:對于我們懷疑骨盆腫瘤的病人,常規要先拍一個片子,就是X光片,主要看骨質有沒有破壞;大部分病人要做磁共振或者CT,以期發現早期的骨盆腫瘤。

好大夫在線:磁共振都是要做的?

蔡鄭東教授:是的。

好大夫在線:骨盆腫瘤要活檢嗎?

蔡鄭東教授:要的。我們診斷腫瘤要結合三個點,一個是臨床表現,第二個是影像學檢查發現,第三個要有病理證據。大部分骨盆腫瘤可以通過穿刺,明確腫瘤的性質。

好大夫在線:穿刺在術前明確?

蔡鄭東教授:是的,術前明確。

好大夫在線:穿刺如何做?

蔡鄭東教授:我們需要用B超或CT引導,用非常細的穿刺針,在目標區域,取非常小的一塊病變組織出來。具體選用哪種影像學設備,要結合腫瘤的部位和大小來看。如果腫塊很大,用B超引導就行;如果很小,則要在CT引導下完成。如果是軟組織腫瘤,可以用B超引導,這一設備相對簡單、方便。

好大夫在線:穿刺的準確率如何?

蔡鄭東教授:因為有了影像學的“導航”,腫瘤組織基本都能獲得,因為組織較少,病理有時很難取得非常精確的診斷,因此陽性率基本在90%左右。這也是對專業的骨科腫瘤科醫生的要求。

好大夫在線:穿刺對患者來說,安全性如何?

蔡鄭東教授:首先穿刺大部分是在局麻下,比較安全;其次,穿刺針是專用的穿刺針,不會引起腫瘤擴散,病人痛苦也比較小。

而且穿刺由專業醫生完成,明確惡性腫瘤病人要手術的,穿刺的通道會一起切掉,不存在穿刺造成的腫瘤擴散。

好大夫在線:切掉穿刺通道,是在骨盆腫瘤的手術中進行嗎?

蔡鄭東教授:對,手術當中一起切掉。

好大夫在線:一部分骨腫瘤患者是少年兒童,用穿刺會破壞骨結構嗎?

蔡鄭東教授:不會,穿刺取的骨頭很小,無論對于成人還是小孩都沒有影響。

好大夫在線:手術是治療骨盆腫瘤的第一方法嗎?

蔡鄭東教授:骨盆腫瘤分三種情況:第一是原發性良性的骨盆腫瘤;第二種是惡性腫瘤,第三種是轉移性腫瘤。

不同的腫瘤有不同的手術方法。術前穿刺就是為了明確是良性、惡性、還是轉移性,三種情況的治療原則不一樣。

大部分良性骨盆腫瘤不需要手術,如果沒有引起癥狀,一般可保守治療,觀察即可。惡性的骨盆腫瘤是以手術為主的綜合治療,包括手術、化療、放療。

第三種,轉移性的骨盆腫瘤要不要手術?也要根據全身情況綜合判斷、采取個體化治療,還要看全身轉移的程度、部位。如果單純局限在骨盆的轉移腫瘤也可以做手術。

好大夫在線:如何判斷是轉移瘤還是原發瘤?

蔡鄭東教授:原發性還是轉移性,首先要根據病史,這個病人以前有沒有癌癥病史;第二影像學檢查,比如這個病人除了骨盆外,其他部位也有。當然最終還是要根據病理檢查結果才能明確診斷。

好大夫在線:骨盆腫瘤做手術的話,是只去掉有腫塊的骨頭,還是要截肢?

蔡鄭東教授:盆手術的方法,特別是惡性的骨盆腫瘤手術方法,有很多種:包括截肢和保肢。骨盆的截肢在醫學上叫1/4離斷,即將人體的1/4拿掉。這是創傷最大的手術之一,對病人的身心健康影響很大。這種手術現在做得比較少,病人也很難接受。目前,大部分情況還是采取保肢手術。

好大夫在線:在保肢的時候要做骨盆重建嗎?

蔡鄭東教授:所謂保肢,不但要切掉骨盆腫瘤,關鍵是切掉以后,骨盆的完整性沒有了,就需要重建。重建的目的是希望病人恢復行走功能。

好大夫在線:什么樣的患者可做保肢手術?

蔡鄭東教授:絕大部分患者都做保肢手術。但也有些情況下不能。比如腫瘤很大,侵犯了血管、神經。即使保下來,也很難有良好的功能,就要考慮做截肢了。

好大夫在線:關于骨盆重建,常用的重建材料是什么?

蔡鄭東教授:可以用異體骨重建、自體骨重建,也可以用假體重建。現在用得最多的是假體重建。至于用什么材料,根據腫瘤的部位、大小,每個病人不一樣。

好大夫在線:假體是人工合成的骨頭嗎?

蔡鄭東教授:不是。假體是金屬,現在最常用的是鈦合金。設計假體時,是根據腫瘤的部位做個性化定植,通過CT、三維重建等,重構完整的骨盆和所需的假體。通過這個數據,再加工成一個假體,目的是符合病人的生理情況。

好大夫在線:有點像科幻片里鋼鐵戰士的打造。

蔡鄭東教授:可以這么理解。

好大夫在線:自體骨顧名思義是自己身上的骨頭,這個骨頭從哪兒來?

蔡鄭東教授:我們一般有幾個部位可以提供,一個是對側的髂骨,第二是小腿的腓骨。由于自體骨來源比較有限,我們大部分用異體骨。異體骨最大的問題是有排異;其次異體骨價格比較貴。

好大夫在線:假體有排異嗎?

蔡鄭東教授:假體對于人體自身組織而言也算一種異物,人體組織對其會有金屬反應。有些人對金屬過敏,當然現在采取假體的材料跟人的生物相容性比較好的。

好大夫在線:骨盆重建的這些材料有什么優缺點?

蔡鄭東教授:線:骨盆重建的這些材料有什么優缺點? 蔡鄭東:骨盆重建材料現在用的都是醫用鈦合金,醫用鈦合金的彈性磨量跟人的骨頭組織是接近的,所以國內外都在使用,引起組織的排斥比較少。跟自體骨比,鈦合金的強度沒有問題,使用年限多是終身的。但是假體畢竟是人造材料制成,植入人體后自身組織可能會發生反應,這是其最大的缺點最常見也是最嚴重的并發癥就是感染。一旦發生感染,處理起來比較棘手。此外,金屬要跟骨頭固定起來,就存在松動的可能性。這是目前,假體碰到的兩個問題。

自體骨有兩個顯而易見的優點,第一自己的骨頭不會排異,第二自己的骨頭長得快、愈合力強。缺點是來源有限。如果腫塊很大,不可能完全靠自己的骨頭。此外,即使取自己的骨頭,有些人也不愿意,因為在身體另外一個地方還要開一個刀。

異體骨的優點首先是來源多,可以隨便用;其次異體骨通過處理,排異反應也小。缺點有三:第一是異體多少有點排異,第二不如自體骨長得快,第三價格相對高。

好大夫在線:骨盆腫瘤切除和骨盆重建手術中,難點是什么?

蔡鄭東教授:骨盆腫瘤的切除與重建的難點,取決于骨盆的解剖和功能。骨盆是一個人的下肢跟軀干連接的部位,肩負著一個人的負重功能。

首先,骨盆切掉以后、完成重建了,病人要能走路。第二,跟骨盆周圍的解剖關系有關系,骨盆里面有腸子、血管、神經、膀胱,女性還有子宮、輸卵管這些結構,這些結構就在骨盆周邊。所以手術時,有損傷其中某一個器官的可能性。損傷了血管就會大出血,損傷了神經下肢就要癱瘓,把腸子搞破了腸子就漏了。因此手術技術難度大,不但要把腫瘤完整切掉,還要保證周圍的臟器不受損害。最后,術后要讓病人能走路,也是個難題。

好大夫在線:上海市第一人民醫院骨科在骨盆腫瘤手術切除方面,效果如何?

蔡鄭東教授:我們骨盆腫瘤切除率超過90%,手術并發癥控制在20%以下。這在國際上也是領先的。

好大夫在線:惡性骨盆腫瘤涉及到綜合治療,怎么做?

蔡鄭東教授:骨盆惡性腫瘤是以手術為主的綜合治療。綜合治療包括第一,手術。第二,化療。骨盆的惡性腫瘤一般要做化療,術前術后都要進行。第三,放療。但是不同的腫瘤性質,其對放化療的敏感性不一樣。第四,免疫治療和中醫中藥。這些都是我們綜合治療的方面。

好大夫在線:為什么要術前化療?

蔡鄭東教授:第一,控制腫瘤不要轉移。第二,縮小局部腫瘤,有利于手術切除。

好大夫在線:化療前后,是否要先做一些基因檢測,來選擇更有效的治療方案?

蔡鄭東教授:我們醫院會做這一方面的檢測。尤其手術以后,把切除的腫瘤病理做一些基因檢測,看看病人適不適合做一些靶向治療。但靶向治療的藥物較少,且比較貴,一定要仔細判斷和挑選。

好大夫在線:骨盆腫瘤通過靶向治療,生存率如何?

蔡鄭東教授:這一領域的靶向治療是最新運用于臨床,還沒有準確的數據。

好大夫在線:什么樣的患者要做術后放療?

蔡鄭東教授:這個要看腫瘤的敏感性,比如一些軟組織惡性腫瘤要做放療。我們對放療處于比較慎重的態度,因為放療同時,會對周圍正常組織造成傷害,影響到病人以后再手術,比較慎重。

好大夫在線:免疫治療運用如何?

蔡鄭東教授:免疫治療尚處于實驗階段,沒有定論。

好大夫在線:原發性、首發的骨盆腫瘤患者,其生存率大概是多少?

蔡鄭東教授:骨盆腫瘤的生存率主要根據腫瘤的性質。絕大部分骨盆惡性腫瘤五年生存率可達到60%—70%。

好大夫在線:什么樣的人容易轉移和復發嗎?

蔡鄭東教授:是否轉移要根據腫瘤的性質。最常見最兇險的就是骨盆的骨肉瘤或者尤文肉瘤,這些腫瘤五年生存率可能只有50%—60%,復發、轉移率比較高。

好大夫在線:術后復發通常發生在什么時候?

蔡鄭東教授:各個時間段都有可能復發。最常見的是在手術之后1-2年左右,復發幾率更高一點。

好大夫在線:有沒有一些辦法能夠預防腫瘤復發和轉移?

蔡鄭東教授:預防復發和轉移要綜合治療,不是說病人開完刀就好了,我們還要繼續術后的化療,或選擇性放療,這是預防復發和轉移很重要的手段。

好大夫在線:一旦發生復發或者轉移,怎么辦?

蔡鄭東教授:可以再次手術,這要結合復發、轉移的部位,因人而異。如果復發的部位跟上次手術部位很接近,可以再做手術,腫瘤在原來部位復發或者其他部位復發,都可以通過手術切除。

好大夫在線:哪些情況下首次手術做的是保肢,二次手術不可能再保了。

蔡鄭東教授:有這種情況,原來做了保肢手術,腫瘤復發而且腫瘤發展得很大,把周圍的血管神經都侵害了,這種情況下保肢比較困難,就要做截肢。

其實不管是復發也好還是首次發現也好,能不能保肢關鍵要看腫瘤的性質、部位、腫瘤侵犯周圍組織的情況,當然還有醫生的技術要求。

好大夫在線:腫瘤在哪些部位比較難保?

蔡鄭東教授:我們講的骨盆腫瘤,肯定在骨盆部。若周圍的髂骨血管、神經血管侵害范圍很大,就不能保了。

但現在也有了技術,可以做血管移植。這個時候,就要看原發性腫瘤的惡性程度。如果惡性程度很高,保肢就沒有意義。

好大夫在線:首次綜合治療采用了放療,二次手術的難度會增加嗎?

蔡鄭東教授:放療對腫瘤組織是一種殺傷,但對周圍的正常組織可能也有作用。二次手術時,會影響皮膚愈合,增加并發癥等,影響二次手術的效果。這是放療很大的副作用。現在放療技術不斷進步,對正常組織的損傷也小,通過調強、局部能量聚焦,周圍組織損傷可以縮小。

好大夫在線:日常護理方面,骨盆腫瘤手術患者有沒有需要特別注意的地方?

蔡鄭東教授:骨盆手術尤其是骨盆的保肢手術是比較大的手術,對人的生理、心理影響很大。病人康復是一個比較長的過程,不像一般的病人開完刀拆完線,兩個星期就好。這種病人恢復周期比較長,最短可能要兩三個月,最長半年時間。主要問題就是因為骨盆切掉以后換了一個假體,這是一個假骨盆,周圍組織、周圍肌肉損害很重,這時候給病人進行康復要有很多過程。

好大夫在線:術后恢復都要臥床休息嗎?

蔡鄭東教授:不,一般術后3周或6周以后,要根據手術情況及假體的穩定性,督促患者活動。常規來講,3周時,病人就可以坐;6周時可以下床,但這個時候需要扶拐杖,鍛煉周圍的肌肉。

好大夫在線:手術重建的患者出現哪些不適,跟手術有關,也是正常的?

蔡鄭東教授:做完骨盆手術,病人下肢腫脹、周圍疼痛,特別是活動時的肌肉疼痛,都是很常見的。因為這是巨大的手術創傷造成的,不用太擔心。正常情況下,這個過程會越來越好,假如越來越重那一定是有問題的。

好大夫在線:敷一下可以做嗎?

蔡鄭東教授:手術早期是冰敷,三周以后熱敷。

好大夫在線:飲食有需要注意的?

蔡鄭東教授:不需要刻意。骨盆腫瘤手術后,大部分病人要休息的,活動量畢竟減少,不容易消化的東西要少吃一點。沒有什么特別講究和限制。

好大夫在線:需要補鈣嗎?

蔡鄭東教授:不需要。正常人吃飯、曬太陽就夠了,不會缺鈣。

好大夫在線:請您介紹一下市一骨科在骨腫瘤的強項是什么?

蔡鄭東教授:上海市第一人民醫院有專門的骨腫瘤科,主要致力于骨與軟組織腫瘤的綜合治療,尤其是手術治療。我們主要的特色包括:一個是骨盆腫瘤的手術治療,第二個特色是四肢腫瘤的保肢治療,第三個特色是骨與軟組織腫瘤微創治療。

好大夫在線:骨腫瘤患者如何到我院就醫?

蔡鄭東教授:患者可以掛骨腫瘤科的號。我們有專門的團隊,包括十幾個醫生。門診主要是三個醫生在門診,包括我、孫偉和華瑩奇醫生,患者也可以在網上預約。在好大夫在線等網站進行網上咨詢,也是比較方便的。

我們基本上可以做到病人來了以后,迅速檢查,一旦確診很快住院。尤其是外地的病人,我們盡量不讓他們等待時間太長,都可以做到當天住院。我們的口號就是:“外地病人當天入院,本地病人三天入院。”

在市一,骨腫瘤患者的CT和磁共振盡量在當天完成,這樣能減輕病人的負擔,縮短就醫時間。

好大夫在線:骨盆腫瘤骨手術住院多久?

蔡鄭東教授:根據病人的情況不一樣,一般兩個星期以后就可以考慮出院了。但對外地病人,要求住院時間稍微長一點,因為外地病人回去,要坐火車飛機等,不是很方便,我們會盡量安排讓病人住久一點、恢復好一點。

好大夫在線:請介紹一下您的門診時間。

蔡鄭東教授:周一、周四上午在北部,周三上午在南部。骨腫瘤科的孫偉醫生和華瑩奇醫生的門診在北部。。

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