壞死的股骨頭能否保住

到目前為止,還沒有一種藥物或者一種保守治療方法對股骨頭壞死有很肯定的效果;對于早期的病人,我們還是會建議采用保留股骨頭的辦法。——廖威明

本期訪談嘉賓: 廖威明 中山大學附屬第一醫院骨科主任醫師、教授

早期股骨頭壞死可能逆轉嗎?

訪談全文

InterView

好大夫在線:股骨頭壞死的分期不同,治療策略有何不同?在什么時候做人工關節置換比較好?

廖威明教授:股骨頭壞死的分期是很重要的,分期反映了病變的不同進展,不同的病理改變,相應的治療方式也不一樣。

比如說早期的股骨頭壞死,壞死剛剛才形成的時候,病理改變還不是很嚴重,股骨頭的形狀也比較好,只是股骨頭內部出現了一些骨質的改變,此時顯然不適合把整個股骨頭換掉,而可以做一些比較保守的治療,包括一些藥物的治療、理療、多休息、避免過多負重等,還可以選擇一些保留股骨頭的手術治療,例如鉆孔減壓,植骨,加強支撐等。

但如果是一個比較晚期的股骨頭壞死,整個股骨頭都變形了,形成了比較嚴重的骨關節炎,臨床上出現嚴重和持續的疼痛,這個時候若還選擇保守的治療方法,難以收到效果,此時的較好的治療選擇是關節置換。

對于那些介乎很輕和很重之間的股骨頭壞死,無論對病人還是對醫生而言,都是一個挑戰性的選擇,究竟是選擇保守一點的方法還是選擇做關節手術呢,此時醫生就要對病變情況有良好的合理的判斷,還要結合病人的具體臨床表現,以及對日后關節功能的要求,當然,還要結合年齡來進行選擇。

比如說,這個病人60多歲了,他的病變雖然不是最嚴重的情況,但也不是很輕,如果采取比較保守的辦法,做一些比較保守的手術,雖然他可能拖一段時間暫時不用換關節,但也不一定能取得很好的效果;如果選擇人工關節,可能可以較快緩解疼痛,較快恢復患肢功能,而且,現代人工關節一般情況下使用20年的生存率可以達到85%到90%,因此,像這種60多歲的病人,我們會偏向于選擇人工關節置換手術。

相反,如果這個病人很年輕,例如才三十來歲,因為人工關節有一定的使用年限,所以他日后可能還要再做兩次或三次手術。因此,對于年輕的病人,在病情允許情況下,我們可以選擇一些相對保守的辦法,包括保守的手術,就是所謂的保頭(保留股骨頭)的手術,希望能夠給這些年輕人或者中年人一個讓股骨頭恢復的機會。

當然,如果是病變比較嚴重,包括影像學和臨床表現都顯示比較嚴重,且病人嘗試過很多的方法,依然不湊效,明顯影響日常生活和工作的,即使年輕,可能也要選擇人工關節置換的手術方式。

好大夫在線:輕度或一期的股骨頭壞死有可能逆轉嗎?

廖威明教授:我認為較輕的股骨頭壞死是有可能逆轉的,但不能說一定可以逆轉。主要的辦法是休息,避免跑跳等負重,結合一些改善血液循環的藥物,以及其他的一些物理辦法。其實,所有的這些辦法,都不是很特異的治療方法,也就是說還不能肯定有效,但畢竟通過這些方法治療后,一部分病人的癥狀可以緩解,并且在影像學方面,病變不再繼續進展。因為股骨頭經過壞死期以后,會有一個修復期。

所以,對于早期的病人,我們還是會建議采用保留股骨頭的辦法,雖然也不一定叫逆轉,實際上應該是病變緩解,然后在這個階段上慢慢地恢復,這些病例在臨床實際中其實是有的。只是,到目前為止,還沒有一種藥物或者一種保守治療方法對股骨頭壞死有很肯定的效果。

好大夫在線:有些病人不希望那么快手術,想盡可能拖著,盲目地拖延會有什么危害?對他日后的手術有什么影響?

廖威明教授:確實所有手術都是有一定有風險的,人工關節置換手術雖然是一個成熟的手術,但如同其他手術一樣依然存在一些潛在的手術風險.有些人認為不做手術就沒風險,其實不做手術也并非完全沒有問題。

首先,因為股骨頭壞死會痛,讓病人難以走路,或者走得不好,將明顯影響生活質量;

同時,長期下來,股骨頭壞死這一側肢體的骨質由于肢體活動減少可能會發生疏松,骨質一疏松,等你想要做手術的時候,關節置換的手術效果可能就打折扣了。

而且,關節的病變如果到了很嚴重的程度,整個關節形成骨關節炎,關節嚴重變形的話,手術的難度和復雜性就會增加。而且腿可能會短縮,影響行走步態,也會增加手術的難度。

此外,如果某一側痛,人體就會調整,把一些力量轉到另外一邊去,這樣就加重了另一側肢體、股骨頭的負擔,那么,原來好的關節在如此大的壓力下,可能也會出現問題。

另外,股骨頭壞死還有可能影響到脊柱,因為這個病變發生以后,可能會造成短縮或者疼痛,腰就不能挺直了,而會有些傾斜,長期如此也可能會對脊柱產生不利的影響。

由于疼痛長期服用止痛藥,長期服用中藥或者一些其他相關藥物,對身體也不是一件好事.

所以,到了需要做手術的時候卻不做,其實也是有風險的,只不過這個風險不像做手術那種集中在一段時間里,而是一個長期的、慢慢形成的過程。

好大夫在線:疼痛是很多股骨頭壞死的病人都說到的問題,有沒有什么好的止痛辦法?

廖威明教授:到目前為止,股骨頭壞死的病因還不是十分清楚;痛的原因呢,有人說早期的痛是滑膜炎引起的,就是關節里面有炎癥,因為炎癥因子的刺激,就會特別痛。第二個,由于骨質受到了供血不足或其他因素的影響,遭到了破壞,它的支撐力就不夠了,有可能出現微骨折,導致疼痛。微骨折的意思是什么呢?就是骨頭的大體結構看起來是好的,但骨頭的內部發生了塌陷。股骨頭的病理改變實際上也是塌陷,在早期只是骨頭里面骨小梁的塌陷時,叫微骨折。

如果能夠控制這些病變,有可能緩解疼痛。所以,有時候用一些消炎的藥物,使他的滑膜沒那么水腫,疼痛就可能得以控制;再有,通過用一些藥物,使骨質長好一點、供血好一點,當骨質的承受力好起來,疼痛也會減輕;這還可以做一些保留股骨頭的手術,好比房子要塌了,用幾個柱子頂住它以后,房子就得到一定程度的支撐,我們通過手術,用一些材料加強股骨頭的支撐力,有可能緩解疼痛。

另外,有一點必須說的,因為止痛藥不是針對治療股骨頭壞死的,短期用來緩解一下疼痛還可以,如果一直靠止痛藥來止痛的話,是不可取的,因為長期吃止痛藥會對人體帶來一些不良的影響,包括消化系統、血液系統、心血管系統等方面的影響。最根本的還是通過其他辦法把股骨頭壞死的病變控制住。

好大夫在線:哪些情況的股骨頭壞死可以考慮先做保守治療?

廖威明教授:保守治療包括兩個方面:一是不做手術的保守治療,一是做手術的保守治療,也就是保留股骨頭的手術。

如果是單純藥物治療的話,一般適用于比較輕的,只有一些癥狀,X片還看不出明顯的病變,或者只看出來一些很輕微的骨質改變。這種情況下,一些中醫中藥、休息、減輕體重、不要再喝酒等等,可能會有一定的作用。

如果到了二期,影像學看上去出現了一些早期的骨質改變,但股骨頭的形狀還比較好,關節間隙也比較好,此時還不適合于做人工關節置換,可以考慮做保留股骨頭的手術。

保留股骨頭的手術其實也有幾種方式,其中一種是所謂的鉆孔減壓。為什么會有這種手術呢?有人研究過,認為股骨頭壞死可能是股骨頭內的壓力升高,導致靜脈回流受到影響,鉆幾個孔就可以把壓力放出來,可能有利于股骨頭壞死的恢復。

另外一種手術鉆的孔會大一些,往往要鉆到有病變的地方,然后將那個有病變的組織清理掉,再從病人身體里取一些新鮮的骨頭填充(也就是植骨),讓它重新形成一個骨結構。不過,也有一些醫生不采取植骨的方式,而是放一個有彈性的裝置到股骨頭內,從而增加股骨頭內部的支撐力。除此以外,有的醫生還會采取另一種辦法,就是自體腓骨或者異體腓骨移植過去股骨頭,加強股骨頭的支撐力。當然,有些病人不愿意取自己的腓骨,畢竟這有點像拆東墻補西墻,此時可以用一個特殊的金屬,叫骨小梁金屬,放到股骨頭里面作支撐。

其實,上述的所有辦法都是一個目的——增加股骨頭的支撐力,同時讓它內部的骨重建,獲得修復。不過,雖然這些方法很多,也有很多文獻報道,但到目前,還沒有一種方法是非常有效的。所以,當病人問,“你用這種方法治療,我是不是就可以不做人工關節置換了?”可能誰也沒法回答這個問題,就是因為目前這些辦法的效果不確切。

也正是因為這樣,有時候我們也面臨著一個很困難的選擇,病人做保股骨頭的手術好還是干脆什么都不做,待到實在不行的時候直接做人工關節置換。說實話,這也是一種選擇。

好大夫在線:保守治療通常吃些什么藥?鈣劑、活性維生素D、雙磷酸鹽等以及一些活血通絡的中成藥對股骨頭壞死有效嗎?

廖威明教授:目前來說,沒有一種藥物對股骨頭壞死有一個很確切、很高療效的作用,至少我還沒有看到相關的循證醫學數據。理論上有利于骨生長的藥物,可能會有一定的幫助,所以,對于比較早期、在還不適合做手術的時候,可以嘗試一下這些藥物。但在使用藥物的時候,還是要根據藥物說明書的適應癥/禁忌癥,以及使用說明來合理使用.

好大夫在線:股骨頭壞死在保守治療期間,是否絕對不能負重?

廖威明教授:一般來說,應盡量減少不必要的負重。但這個負重多少也沒有一個明確的界限,因為每個病人的股骨頭病變都不一樣,年齡也不一樣,體質也不一樣。如何負重、如何休息、如何活動要根據病人的具體情況而定,由主診醫生給出具體方案和要求,但像跑跳這樣的劇烈活動不太適合。像游泳、騎車等非負重的運動可以適當考慮;此外,體重增加是肯定不好的,病人還要盡量地減少長時間行走或站立,以避免股骨頭長時間負重。

好大夫在線:患者在保守治療期間該如何觀察病情變化,多久要做一次檢查?

廖威明教授:無論做不做手術,都必須定期復查了解股骨頭病變進展情況。剛開始的時候,一般可以三個月拍一次片子,然后大概是半年拍一次,當病變已經比較穩定以后,可以每年拍一次片子。復查的目的就是要看病變的進展,如果它維持不變,甚至慢慢有改善的話,那就可以繼續按目前的方法進行治療;如果病變變嚴重了,甚至出現比較明顯骨質疏松了,可能就需要考慮手術治療。

好大夫在線:人工關節分哪幾種?通常能用多久?

廖威明教授:以前常用的人工關節是金屬頭對聚乙烯的界面,這種界面會產生金屬碎屑和聚乙烯碎屑,而這些碎屑會引起骨質的溶解,導致假體的松動。

現在的人工關節已經出現一些進展,例如金屬頭變成了陶瓷頭,新一代陶瓷界面具有耐磨特點,不像金屬那樣有金屬的碎屑,但有些人擔心陶瓷比較脆,不過目前的陶瓷頭也進入第四代,陶瓷的脆性得到了很好的改進。而聚乙烯的部分,現在也逐漸得到改變,換成高交聯的聚乙烯,這種聚乙烯也很耐磨。

另外,目前的人工關節的股骨頭直徑增大了。以前常規的股骨頭直徑是28毫米,現在是32毫米,或者是36毫米。股骨頭增大有什么好處?一方面是關節的穩定性比較好,不容易脫位,另一方面,它的受力也會比較好。

人工關節手術做得好(所謂做得好,就是假體的位置好、壓配好,假體有很好的骨長),病人使用合理的話,20年的使用率可以達到85%到90%,甚至更好。

好大夫在線:不同類型的人工關節價格不一樣,是否越貴越好?

廖威明教授:一般來說,陶瓷對陶瓷界面的人工關節價格最貴,陶瓷對高交聯聚乙烯界面次之,而金屬對聚乙烯界面人工關節最為便宜。但并不是價格越貴就最好。比較有共識的看法是,比較年輕病人選擇陶對陶界面,或者陶對聚乙烯界面可能較為合適,如果高齡病人比如70歲以上可以選擇金屬對聚乙烯界面的關節。

但是,手術是否獲得成功,是否可以長久使用,并不僅僅取決于關節的界面材料,很大程度還取決于手術者的手術技術是否符合要求、病變程度、術后使用情況、是否有并發癥等多個因素。高價格的人工關節并不可以彌補手術技術的不足,相反,基于過硬手術技術的普通人工關節也可以長久使用。

好大夫在線:做完人工關節置換的患者,應該如何保養好關節?是否依然不能負重、不能坐矮凳或蹲下、不能上蹲廁(只能上坐廁)?

廖威明教授:一般來說,雖然說很多醫生都說病人在術后可以去進行各種類型運動,但實際上,因為這些人工關節都是無機材料,它不是生物體,沒有新陳代謝,有使用就會有磨損,磨損了就是磨損了,不會自行修復。所以,盡管有很多報道說,病人做完手術可以進行滑雪、打冰球、打籃球、踢足球等等各種類型運動,但過度劇烈運動還是會加速關節的磨損。

當然,這也取決于個人的生活追求,也沒有明確規定一定不可以做普通人平時日常參加的運動類型。

至于上蹲廁的問題,因為目前有了大直徑的股骨頭,關節的穩定性比較好,理論上也可以下蹲。但作為醫生,因為病人做了手術以后畢竟還是有局部損傷,還是存在關節脫位的風險,我們建議病人還是不要作太多的下蹲動作,尤其是術后早期和老年病人最好還是不要下蹲。當然,我們做了髖關節置換手術的多數病人都可以下蹲,只是我不太建議而已,因為誰也不知道具體病人下蹲的程度是怎么樣,如果超越了極限范圍,還是有一定的脫位風險。

因此,我們建議接受髖關節置換病人盡量不要下蹲,不要作盤腿動作。但像穿穿襪子,偶爾蹲下撿撿東西,對于大多數病人還是可以的,不過要注意,這些動作應該在術后比較長時間以后才做,例如3個月或半年,甚至一年以后才做,具體時間和功能活動范圍由主刀醫師結合手術情況和病人的具體情況作出建議。

好大夫在線:如何判斷手術是否成功?有些患者術后走路仍有點跛腳或疼痛,是否說明手術不成功?

廖威明教授:手術成不成功,可以通過臨床表現和影像學來進行判斷,通過影像學分析,例如X線照片或CT掃描,我們可以觀察到關節假體的位置、角度、兩下肢是否等長。

一般來說,髖關節跟膝關節不一樣,髖關節置換后,假如影像學顯示很好,效果通常也會好。但有些病人還是會感覺有些不舒服,這也是有可能的,因為就算不做人工關節置換,只要開了刀,損傷了軟組織,病人就有可能產生不舒服,所以,這個不舒服要看是什么樣的不舒服?只要不是出現嚴重的并發癥如感染、假體松動、假體下沉、脫位等,可以逐漸得到改善。

當然,確實也有一種情況,在術后早期,病人持續三個月、半年都會感覺非常不舒服,這很有可能跟手術技術有關,比如說可能是假體位置不太好,或沒有打穩,但在檢查時,由于手術后的時間還不長,影像學上可能還未發現明顯異常,但實際上假體可能已存在松動。在這種情況下,通過動態觀察,必要時進行CT檢查可能就會發現問題所在。

另外,人工髖關節手術雖然是成熟手術,但也存在一些潛在的手術風險,例如感染、脫位、假體松動、深靜脈血栓形成、下肢不等長,因此,嚴格掌握手術適應癥,認真做好圍手術期的評估和并發癥防治、過硬的手術技術、合理康復等每個環節和細節都必須嚴格做好,手術成功才有保障。

專家出診:周一下午,周三上午,周四下午

患者咨詢

  • 股骨頭缺血性死2-3期選擇何種治療手段

    患者自述:2014年11月下旬出現右腳酸疼,走路跛行。現在該選擇何種治療方式?


    廖威明大夫建議:1.網上所提供的MRI不是看的很清楚,請照一個骨盆正位片。2.如果股骨頭形態基本正常,關節間隙存在,癥狀不是太嚴重,可以考慮進行保守治療...查看詳細
  • 膝蓋走多了會疼痛酸脹

    患者自述:膝蓋疼痛,不能上下樓梯;剛坐起來時膝蓋疼,走一會才不疼,但走多了腿會腫 痛


    廖威明大夫建議:這是早期關節退變的表現,從年齡和X線片看,目前病變不嚴重,可以通過減少過多的跑跳,控制體重,避免太多的登山和上下樓梯,注意保暖等方法...查看詳細
  • 股骨頭壞死術后何時還要手術

    患者自述:母親七年前做了股骨頭置換手術,置換的假股頭是有年限的,到年限后怎么辦?還要再手術嗎?


    廖威明大夫建議:股骨頭置換的是否有效并不是完全取決于時間年限,應結合患者的癥狀,X線照片等多種因素...查看詳細

出品:好大夫在線 | 策劃:程立峰 | 采編:程立峰 | 設計:于佳穎 |

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:service@haodf.com

好大夫在線版權所有 Copyright 2019

在线观看免费电影