冠心病合并糖尿病

介入治療如何選

冠心病患者因糖尿病極易發生缺血性心臟病,甚至心梗。這時一定要做血流重建。方法有兩個,一是搭橋,一是介入。若僅是一兩個血管病變,那做藥物支架就比搭橋更安全、穩妥。

本期訪談嘉賓: 張瑞巖 上海瑞金醫院心內科主任醫師、教授

冠心病合并糖尿病 癥狀重治療難

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冠心病和糖尿病 一枝藤上兩個瓜

上海瑞金醫院寧光院長曾做過一項流行病學調查,發現中國糖尿病患者有1.2億之多,可謂世界之最。糖尿病除了有高血糖的表現,還會引起一系列并發癥。其中最大的并發癥就是動脈粥樣硬化、大血管病變,以及包括眼底、腎臟在內的小血管病變。

動脈粥樣硬化、大血管病變繼續發展,就會出現冠心病。在心內科,我們發現冠心病要做支架的患者中,有25%—30%的人合并有糖尿病。因此,國際上認為,糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病發病時間足夠長,一定會得冠心病。

合并糖尿病者 癥狀更重

一般,多數冠心病患者有一支大血管合并局限性病變。但冠心病合并糖尿病的人,則可能是三支重要的大血管都有病變,且多數是彌漫性的。甚至有的患者整個冠狀動脈里面,沒有一根好的血管。可見,冠心病合并糖尿病,病情會更重。

糖尿病除了造成血管病變,還會導致神經病變。這會造成患者對身體癥狀的感受下降。比如,冠心病的常見癥狀包括胸痛、胸悶。因神經受損,上述癥狀就會被掩蓋,使得患者對胸痛、胸悶等不敏感。這會導致其就診時間更延遲,最終造成病變更加彌漫。

由于就診晚,合并糖尿病的冠心病患者不管用哪種方法治療,效果都更差。再次發生心梗、死亡,以及血管狹窄后再次搭橋、支架的幾率要高很多。

藥物、介入、手術 三種治療方法如何選

冠心病治療方法包括藥物、介入和手術治療。合并糖尿病者,也是在這3種方法中選擇。

醫學上一直在討論,哪種方法治療冠心病,尤其是合并糖尿病等疾病者,會更有效。我認為,不能割裂開看,冠心病合并糖尿病者需要綜合治療,且需要根據治療技術的更新進行選擇。

如果患者因糖尿病,出現血管嚴重狹窄,影響到血流,極易發生缺血性心臟病,甚至心梗。這時一定要做血流重建,恢復血流。方法兩個,一個是搭橋,一個是介入、放支架。最早期的支架是單純球囊擴張,慢慢過渡到裸金屬支架,現在進入了藥物支架時代。過去,單純球囊擴張、裸金屬支架和搭橋術相比,肯定是搭橋效果好。

現在有了藥物支架,可以防止介入后再狹窄,并減少復發率。藥物支架和搭橋相比,各有優勢。對非常彌漫的病變,如三個血管都有病變甚至出現主干病變的患者,需要放三個甚至以上的支架。這種情況下,心臟搭橋術無疑比支架術效果好。若僅是一兩個血管病變,那做支架介入就比搭橋更安全、穩妥。

支架和搭橋該如何選?國際上有一個SYNTAX評分,這是一種建立在冠狀動脈解剖基礎上的危險分層工具。這個評分為醫生提供了一種精確量化的客觀評價指標。醫生可以根據冠心病患者的SYNTAX評分高低,選擇最適合他的血運重建方式。

評分>33分,認為病變復雜,搭橋治療的效果肯定優于介入。評分<22分,介入治療優于搭橋手術。對于22分—33分間的患者,要繼續細分。如果發生主干病變、分杈病變或慢性閉塞病變,搭橋手術的效果優于介入。

需要提醒的是,藥物不是單獨的治療方案。有很多臨床實驗證明,不管做介入還是搭橋,一定要配合藥物治療。這包括圍手術期的藥物控制及術后二級預防。冠心病合并糖尿病患者還要進行綜合管理。包括血壓、血糖、血脂控制,及抗栓治療。

原則上,冠心病患者無論是搭橋還是支架術后,雙聯抗血栓治療要進行12個月。但如果合并糖尿病等,因糖尿病導致的炎癥反應、血糖高,更容易出現血小板聚集、形成血栓,那抗血栓治療的時間就要更長,劑量也更大。

我們做過一些研究,針對合并糖尿病的冠心病患者在支架介入術后一年,用OCT光干涉性的斷層掃描,查看內膜生長情況。我們發現,合并糖尿病者放支架1年后復查,其內膜增生多,貼壁不良的情況更高。內膜增殖多了,容易再狹窄,貼壁不良容易形成血栓。因此,針對合并糖尿病的冠心病患者,必須加強和延長抗血小板治療。

搭橋、介入可以“雜交完成”

對于合并糖尿病、有多支血管病變的人,必須開胸搭橋。此時,術中心臟停跳搭橋再復跳,損傷會很大。

因此,我們會采用雜交手術,也叫復合手術。即通過外科手術、在心臟不停跳的情況下,利用搭橋技術,解決心臟前降支的問題,而后用介入技術,解決其他病變。這樣可以實現完全血流重建,且減少病人的創傷,減少手術并發癥的發生幾率。

雜交手術有兩種方式。一種是在同一時間、同一個手術臺上、同時做。還有一種是分期做,如先做搭橋手術,過一段時間再做介入。

兩種方法各有利弊。完全同步的雜交手術對技術要求比較高,需要有一個雜交手術室,在具備普通手術室條件的同時,還有放射科DSA影像設備等。手術當中,一般是外科醫生先開胸搭橋,再是內科醫生做介入。技術配合上也是個問題。

同步雜交手術的好處是,搭橋后可以立刻做造影,看看效果如何。如果搭得不好,可以重新再搭,或做一個修補。確認沒問題后,再接著做介入治療。

可雜交手術也有風險。外科開刀容易出血,因此要減少使用可能引起出血的藥物,如阿司匹林、波立維等抗血小板藥物。但做支架介入恰恰相反,必須要用這些藥物,以免造成不必要的血栓。這勢必會形成一個矛盾。

如果選擇分期的雜交手術,可以先停掉一部分抗血小板藥物、完成外科手術;在傷口修復時吃上抗血小板藥,再過三天甚至一周,做介入治療。這樣相對安全一些。但無法在開胸手術后,當場檢驗搭橋的效果。

目前國內鮮有醫院配備了雜交手術室,上海也沒幾家。大部分醫院都采用分期雜交手術的方法。上海瑞金醫院也做了很多分期的雜交手術,效果很不錯。

合并腎、心、肺疾病 不能直接開胸

有些冠心病合并糖尿病患者的評分在33分以上,應該是做搭橋治療。但治病不單純是解決一個血管狹窄,而要醫治整個人。有些情況下,評分并不能完全決定治療方式。

糖尿病患者以老年人居多,可能合并全身其他疾病,除了冠心病,還有腦中風、下肢血管閉塞、慢性阻塞性肺疾病,或因糖尿病影響,導致腎功能不全。而外科治療對循環要求非常高。外科手術本身就有STS積分,其中就考慮到腎功能、肺功能等。如果最后評分下來,患者做了外科手術,死亡率非常高,那肯定不能手術。

對這些患者來說,有兩個選擇。一是選擇經驗豐富、介入例數高的醫院和醫生,來完成介入治療。二是針對合并腎功能不全、心功能不全者,先通過藥物等內科治療,控制好血糖,恢復腎功能恢復或心功能,再做手術,以降低風險。

合并糖尿病 介入難度更大

相較于單純冠心病的患者,合并糖尿病后,介入治療的難度也會增加。

因為合并糖尿病后,病變往往更復雜。首先從解剖上看,這些患者的血管病變更加彌漫,鈣化更多,且更扭曲。如果合并有嚴重的血管鈣化,那就不適合用單純球囊擴張手術了。一是鈣化重,支架很難放進去;二,即使放進去,支架貼壁不良,也會影響遠期預后。對于這類病人,我主張先用旋磨術,深入血管內壁,將鈣化部分磨得像粉一樣,這不會造成遠端堵塞。然后,再充分擴張、放入支架。

其次,從病理生理上講,這些患者發生炎癥或血脂異常的幾率更高,術后護理的難度不同于普通病人。再次,糖尿病病人的血管脆性特別大,易破。放支架前后可能出現夾層、內膜撕裂,若不注意就可能突然形成血栓,造成術后心梗。

介入治療常見并發癥

糖尿病合并冠心病的患者在介入治療后,發生并發癥的幾率相對高一點。包括前面提到的更易撕裂、傷口破潰,導致分支閉塞,圍手術期的心梗也會多一點。但相對外科手術,介入的并發癥還是少而輕的。

為了預防并發癥的出現,就要求醫生提高技術,如操作時不要造成醫學上的傷害。我們做穿刺,最好一次穿進去。壓迫止血時,不要壓得時間過長、過重,避免皮膚破潰。

再狹窄,還能介入

有一部分病人即使用了藥物支架,還會再狹窄。這個比例一般在5%左右。若合并糖尿病,那幾率更高。

出現這種情況,有幾種辦法可以選擇。首先根據血管情況,如果支架放在血管近端、出現再狹窄,而遠端血管很好,那可以選擇搭橋手術。但往往合并糖尿病者,沒有好的血管,那可以再次介入。這就是第二個治療選擇,此時可以放一個藥物支架。有的患者會問:我已經放了支架了,再放,能解決問題嗎?遺憾地說,再放支架之后的再狹窄率,比第一次放支架之后的再狹窄率,肯定要高。

那么患者有第三個選擇:藥物球囊。即先把球囊塞到狹窄位置去擴張血管,然后依靠球囊上的藥物釋放到血管壁能抑制再次增殖,之后不需要額外再放支架。

以上三個方法各有利弊。若是小血管病變,血管很細,那放藥物球囊就好一點;血液量比較大的血管,放支架好一點。

術后抗凝 時間更長

無論是開胸還是介入治療,術后冠心病患者都需要使用抗凝藥物。合并糖尿病者,用藥的時間要更長,在監測方面也更嚴。

隨著使用藥物的增加和時間的延長,這些患者出血幾率也增加。患者本身就要做好自我監測。在日常生活中,刷牙時有牙齦出血,平時無端的鼻子出血,或四肢有青塊、淤斑,都可能預示著出血。此時患者應該及時復查,告知醫生,以明確是否和用藥有關。

控糖是治療重點

冠心病合并糖尿病者,術后綜合管理的重要內容之一,就是控糖。

如果術后血糖過高、控制不理想,第一容易發生內膜增殖,即再狹窄發生率升高。第二,血小板生長因子在高血糖刺激下,會過度活躍,從而刺激健康的小血管等,加速相關病變的出現。

針對這種病人,我們不但要求繼續控糖,還要加強血脂控制。即血脂要控制比正常值更低一些。

上海瑞金心內科的治療模式

在上海瑞金醫院心內科,糖尿病合并冠心病者在整個病人里面占到30%左右。針對不同的病人,我們也研究出不同的治療方式。

首先我們和外科建立了非常好的合作,建立了有效的會診討論機制,便于為病人選擇最優的治療方法。

其次,我們有先進的技術做保障。我們在抗血小板藥物使用和調整方面,積累了豐富的經驗;在介入實施過程中,我們可以選擇藥物支架,或根據病變做血管內旋磨,這都是我們比較領先的技術。針對彌漫性病變者,我們可以用血管內超聲、OCT等,做手術監測,來判斷療效,以顯著提高手術質量。此外,我們完成了大量基礎研究,發現細胞因子對冠心病合并糖尿病者影響不同,且治療后效果不同。這些發現正在一步步轉化到臨床工作中。

冬季入院 需等待一周

冠心病發生率和季節有關。冬季是疾病高峰季節,到了夏季相對好一點。因此,冬季高峰時,患者登記后,等待一周左右即可住院。住院后要做一些全身評估,入院后兩到三天可安排介入治療。術后一兩天即可出院。整個住院周期在一周左右。

每周三上午是我的專家門診時間。上海瑞金醫院心內科綜合實力強,科室內副高以上醫生都有豐富的介入治療經驗,冠心病合并糖尿病患者找到其中任何一位醫生,都能獲得理想的治療。

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