袁晉青

冠心病的藥物治療

冠狀動脈如同一條大河,當大河堵塞時,不論做了支架還是做了搭橋,疏通的僅僅是一個河段。想要健康,想要整條大河都保持通暢,就需要維護好大河的每個河段。所以冠心病的治療需要綜合治療,需要長期的治療——袁晉青教授

本期訪談嘉賓:袁晉青 阜外心血管病醫院冠心病診治中心主任醫師

什么是冠心病?冠心病有哪些癥狀類型?

訪談全文

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主持人:各位網友、各位患者朋友們大家好,今天非常榮幸邀請到阜外心血管病醫院冠心病診治中心的袁晉青教授來到好大夫在線訪談間。

袁教授長期從事介入心臟病學和冠心病的臨床診治及科研工作,擅長冠狀動脈介入治療、冠心病藥物治療、血脂調控和急性心梗的救治,歡迎袁教授的到來。

什么是冠心病?冠心病有哪些癥狀分型?

今天訪談的主題是“冠心病的藥物治療”。“冠心病”這三個字對于公眾來說并不陌生,但究竟什么是冠心病,冠心病有哪些分型,訪談開篇先請袁教授介紹一下。

袁晉青教授:大家好,因為冠狀動脈循環障礙導致的心肌缺血甚至壞死的統稱叫做冠心病。冠心病的類型按照世界衛生組織的分型,主要分為五大類型:第一類叫原發性心臟停搏。患者突然發病,還沒來得送醫院搶救就死亡了。這種類型俗稱猝死型。第二種類型叫心絞痛,是冠心病最常見的一個類型。心絞痛又包括勞力性心絞痛和自發性心絞痛。勞力性心絞痛是因為勞累,心臟的耗氧量增加所致。第三個類型叫心肌梗死型,包括急性心肌梗死和陳舊心肌梗死兩個類型。第四個類型叫心力衰竭型,主要表現為心臟的擴大、心衰。第五個類型叫心律失常型,主要表現的是心律失常。

如果患者只表現心律失常,比如早搏或房顫,不能單憑這一癥狀就輕易給患者戴上冠心病的帽子,這時要確定是否患冠心病,必須進行冠狀動脈造影檢查。根據患者的臨床表現、輔助檢查結果,綜合各項指標來診斷冠心病。

冠心病藥物治療的目標和意義

主持人:一旦確診了冠心病,是不是就應該采取治療措施了?

袁晉青教授:冠心病一旦確診,一定要開始藥物治療。而且,冠心病的藥物治療強調的是終身治療。

主持人:冠心病藥物治療的目標或意義是什么?

袁晉青教授:在臨床工作中,主要針對心絞痛型冠心病和心肌梗死型冠心病開展治療。冠心病心絞痛又分為慢性穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛,治療的原則、目標和手段略有些差別。陳舊的心肌梗死和急性心肌梗死治療也存在一些差別。

慢性穩定性心絞痛一般指穩定勞力型心絞痛,對于這類心絞痛的藥物治療有兩個原則。第一個原則是預防心肌梗死和猝死,改善患者的生存。第二個原則是減輕癥狀,改善心肌缺血,提高生活質量。

治療慢性穩定性心絞痛的藥物有哪些?各自的功用是什么?

袁晉青教授:治療慢性穩定性心絞痛的藥物分兩大類,第一類是改善患者預后的藥物,通俗的講是能夠延長患者生命的藥物。這些藥物包括幾種,第一種是抗血小板藥物,比如阿司匹林、氯吡格雷,它們對于冠心病患者,特別是介入治療后的患者非常重要,能夠改善患者的生存,是需要冠心病患者終身服用的藥物。第二種藥物是β受體阻斷劑,如倍他樂克,阿替洛爾。

主持人:這類藥物起什么作用?

袁晉青教授:β受體阻斷劑可以減弱心肌收縮率,減慢心率,降低心肌耗氧量,防止心肌缺血的復發,從而改善患者的遠期療效。

第三種藥物是調血脂的藥,即他汀類藥物。西伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等等,這類藥物降低冠心病患者的血脂,改善慢性心絞痛的預后,延長患者的壽命。

主持人:冠心病患者為什么必須用降脂藥物?

袁晉青教授:低密度脂蛋白的氧化修飾和炎癥假說是動脈粥樣硬化發生的重要機制,在流行病學研究中已明確得出結論,高脂血癥、高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白膽固醇的增高既和冠心病的發生、發展有關,同時也影響到患者的預后。所以調血脂治療是冠心病最重要的治療手段。

主持人:這個治療手段是不是伴隨著冠心病治療的整個進程?

袁晉青教授:調血脂治療對于冠心病來說是一個終身治療的措施。

第四大類藥物是ACEI類藥物,即血管緊張素轉換酶抑制劑,如卡托普利、貝那普利等,這些藥物可促進血管擴張,減輕心臟負荷,改善心肌功能,另外還有一些抗心肌缺血的作用,從而改善患者遠期的預后。對于合并高血壓、糖尿病或者有過陳舊心肌梗死伴有心肌功能不全的高危患者,這類藥物的治療效果非常顯著。以上是改善冠心病預后的第一類藥物,共分四種。

袁晉青教授 慢性穩定性心絞痛的第二大類藥物是減輕癥狀改善心肌缺血的藥物。這大類藥物包括以下四種,第一種是穩定性心絞痛常用必備藥,硝酸脂類藥物,如硝心痛、單硝酸異山梨酯等。第二種是改善心肌缺血的β受體阻斷劑,倍他樂克、阿替洛爾、比索洛爾等。第三種是鈣離子通道拮抗劑,臨床上我們常用的有合心爽、氨氯地平、硝苯地平。其他改善心肌缺血的藥物有曲美他嗪,這兩年臨床應用較多。以上藥物都屬于減輕癥狀、改善心肌缺血的藥物。

調血脂屬于冠心病的終身治療措施

主持人:這些藥物的使用時間、藥量和次數都是因人而異,必須在醫生指導下應用嗎?

袁晉青教授:對,這些藥物都是處方用藥,用什么藥,用多少量都應該在醫生指導下應用。以心絞痛為例,如果患者經常在白天發作心絞痛,就考慮白天給藥,如果患者白天和晚上都有發作則考慮按小時給藥的方式。

主持人:醫生制訂藥物治療方案之后,冠心病患者就要按醫囑長期用藥嗎?哪些情況考慮換藥或停藥?

袁晉青教授:按醫囑用藥是必須的。冠心病的治療強調綜合治療,一個治療方案確定以后要求患者堅持長期服用藥物,停藥或者換藥的原則有兩條。第一,藥物治療效果不好必須換藥。第二,藥物出現副作用必須換藥。除此之外患者必須長期堅持服藥。

主持人:剛才說的四大類藥物,每個冠心病的患者都必須服用嗎?

袁晉青教授:波立維或氯吡格雷這類藥物,指南推薦在冠心病介入治療之后至少吃一年。患者沒有放支架,保守治療期間,不穩定心絞痛的患者至少吃一個月最好吃一年。雙聯抗血小板(氯吡格雷+阿司匹林)治療,保守治療期間至少一個月,最好一年。介入治療后,雙聯抗血小板治療至少一年。

冠心病藥物治療必須遵循的原則

主持人:您提到藥物治療效果不好可考慮換藥,有哪些指標來評價藥物治療效果?

袁晉青教授:一方面根據患者的癥狀,一方面根據化驗檢查。比如吃藥期間患者仍然有反復的心絞痛發作或者癥狀加重,就提示目前用藥效果不理想。在服調血脂的藥期間,監測血脂,不能良好控制或者不能達標,也提示用藥效果不好。如果冠心病患者合并高血壓,服藥期間血壓不達標,也是提示藥效不佳,需返院請醫生調整用藥或換藥。

主持人:您剛才說的這幾大類藥物,哪些藥物的哪些副作用需要患者關注?

袁晉青教授:硝酸脂類藥物最大的副作用是服用后會出現頭疼、面部潮紅,這跟藥物擴張血管的作用相關,通常大部分患者能耐受,慢慢適應后就沒問題。使用β受體阻斷劑這類藥物時,應密切觀察心率。在服藥期間心率不要低于50/分鐘,過慢的心率對患者也不好。另外在服用這些藥物時要注意患者是否合并心臟傳導功能障礙,比如嚴重的心動過緩、病態竇房結綜合征或者房室傳導阻滯,應用合心爽、β受體阻斷劑都不適合。合心爽也不適合心功能不全的患者使用。

服用β阻滯劑時應關注心率變化

主持人:患者在應用β阻滯劑和血管緊張素抑制劑時,血壓會降得比較低,他們很擔心這樣會不會有危險?

袁晉青教授:冠心病患者的血壓控制目標值是不是越低越好一直有爭論,但是對于一些合并腦血管疾病的患者,血壓不宜過低,控制到130/80 mmHg即可,繼續降壓未必給患者帶來更多的好處,反而可能帶來不必要的風險。所以血壓的控制目標不是越低越好,而是“達標”。冠心病患者的血壓達標值是130/80mmHg,至少應該保證控制在140/90 mmHg以下。

使用β受體阻斷劑時,更應關注的是心率問題。β受體阻斷劑可以減弱心肌收縮率,減慢心率,降低心肌耗氧量。但心率控制不像血壓、血糖、血脂有達標值,心率沒有最佳指標,什么樣的心率最好?對于冠心病心絞痛的患者,心率控制在60次左右就可以,過低患者會覺得疲乏,甚至有患者出現頭暈的情況。所以,在使用β受體阻斷劑時,患者應重點關注心率,不低于50次能夠耐受就行。如果心率降到50-60左右,患者不能耐受,可以隨時調整藥物劑量。比如一天吃兩次的藥物,如果心率偏慢特別是夜間睡眠心率更低,患者不耐受,可以停用晚間的藥物,這個應該根據每個患者的耐受情況采取個體化治療。

ACEI血管緊張素轉化酶這類的藥物,對于患者最大的副作用是干咳,發生率在3%—20%,有一部分患者在服藥期間干咳,甚至晚上咳醒,沒有其它原因時,我們會采用替代治療,比如換用沙坦類的藥物,這類藥物沒有咳嗽的副作用,降壓效果也不錯。

主持人:聽過一些學術報道稱,β受體阻滯劑如果患者能耐受,可以加到他能耐受的最大劑量。很多外地患者出院后回到當地,當地醫院沒有給他加這個量,這個治療劑量是不是應該與初始劑量保持一致呢?

袁晉青教授:β受體阻斷劑應用中有幾個困惑,一個是給藥的時間是不是越早越好?一般通常說如果耐受,24小時之內給藥。第二個困惑,是不是用藥時間越長越好?特別對于心肌梗死的患者,到底吃多長時間?生存曲線進入平臺狀態,是不是停了別吃?第三個困惑,哪個β受體阻斷劑更好?是倍他樂克好,阿替洛爾好、還是比索洛爾好?目前,沒有關于這些藥物頭對頭的比較。第四個困惑,哪個極端人群更獲益,哪個極端人群不獲益?第五個困惑就是所謂的劑量問題。通常倍他樂克國外最多一天用到200毫克,氨酰心安國外最大用量用到100毫克。我的門診患者,大部分人倍他樂克用量是25mg,一天兩次,有的患者甚至12.5mg,一天兩次,有的甚至6.25mg,他們的心率大多控制在60/分鐘左右。過去我們老主任有一個理念,覺得中國人對β受體阻斷劑的耐受比較差,跟外國人不一樣,可能外國人交感活性比較高。不同人群β受體阻斷劑的血藥濃度能相差4-20倍,所以β受體阻斷劑的治療因人而異。

我個人認為,不要追求倍他樂克的足夠劑量,而應該綜合考慮患者的耐受情況和藥物作用情況,服藥后使心率控制在60/分鐘左右即可。如果患者治療前心跳總是八九十次,一下壓得太低患者不能耐受,稍微壓一壓,70/分鐘左右也可以。我的門診患者中,倍他樂克的使用量,極少數患者一天超過50毫克,大部分患者一天50mg或者25mg的劑量就夠了。

我們說要讓這個藥淋漓盡致發揮作用,β受體阻斷劑要足量,包括ACEI的藥物足量,什么叫足量?因人而異,對于這個患者,達到效果,發揮治療作用就叫“足量”。

主持人:β受體阻斷劑服用時間是否有要求,飯前、飯后還是飯中服藥對療效有影響嗎?

袁晉青教授:抗心肌缺血的藥物我們一般讓患者空腹吃,吃完藥半小時后去吃飯,就要是為了減少藥物對胃腸道的刺激,至于飯前、飯后對藥效學的影響,我目前沒有看到確實的研究證據。

主持人:有一些患者住院的時候血壓不高,平時在120/80mmHg左右,冠脈介入后醫生給開了ACEI類的藥物,吃了藥血舒張壓降到100mmHg左右。他們擔心,血壓不高為什么還要吃這個藥物,對于恢復不會有不良影響?

袁晉青教授ACEI藥物的使用,關鍵要看吃ACEI藥物的目的是什么。患者覺得我血壓不高怎么吃ACEI?我的心跳不快怎么吃這個藥?

ACEI類藥物具有抗心絞痛、抗高血壓、抗心率失常、抗心衰的作用。我們用它哪個方面的作用,這一點很重要。ACEI的藥物臨床用的最多的是高血壓的治療,還有冠心病的治療,關鍵還要看ACEI的藥物用在這個患者身上到底處于什么樣的目的。比如患者雖然血壓不高,但是這個患者是一個不穩定心絞痛或者心肌梗死或者得過心肌梗死同時心臟功能不太好,那么ACEI的藥物對這類患者就是必要的。通常我們認為,使用ACEI的藥物時如果血壓不低于100mmHg,都是安全的。對于心肌梗死的患者,如果當時血壓在100mmHg以下,則不要使用ACEI類藥物。如果我吃藥期間110mmHg現在100mmHg了,可能劑量調整一下。ACEI的藥物用在心肌梗死和心衰的治療時,我們強調讓它淋漓盡致的發揮作用。多大的劑量合適?什么樣的劑量最好?什么樣的劑量不好?這些都是困惑。我們在開展循征研究時,所選擇的人群也是有限的,都是一個高選擇的人群,比如β受體阻斷劑對心肌梗死的患者好,它入選的患者僅僅占到心肌梗死整個人群中的15%,哪個極端人群不獲益,哪個極端人群更獲益?沒有更細化的證據證明。我們每個研究報告都有一個人群范圍,某個藥針對這個入選人群好,但是推開來整個大的人群中間是不是都好,人人服用了都獲益?不是的。這個肯定要因人而異,既尊重循證醫學的證據指南的建議,同時要強調個體化,這一點很重要。

主持人:還有一個患者說在網上查到硝酸酯類的藥物有耐藥的問題,這個怎么理解?

袁晉青教授:早些年研究出現所謂硝酸酯耐藥的問題,少數患者會這樣。所謂的耐藥就是服藥以后效果不好了,一方面跟服藥的密度過密有關,一方面跟藥物代謝有關系。但是硝酸酯耐藥畢竟是少數人,增加劑量仍然是有效果的。對于一個患者比如在服藥期間突然間心絞痛加重或者癥狀加重,不要輕易去判斷患者是不是耐藥,也可能是病情加重的表現。避免耐藥的發生,可以把服藥間隔放寬一些,不要過密,每隔六小時服藥一次。

主持人:有的患者服用波立維過敏,為什么抗凝藥物還會過敏?

袁晉青教授:波立維這個藥物臨床上也確確實實見到過白細胞減少,血小板減少,有人甚至出現腹瀉或皮疹等過敏現象。為什么出現血相的變化,確切的機制還不知道,包括變態反應的問題也很復雜,如果患者不能耐受只能換藥。

降酯藥物帶來的肝酶升高和肌酸激酶升高問題如何應對

主持人:患者對于降酯藥的使用也存在疑惑,有位患者提問:一直在用阿托伐他汀,轉氨酶升高,不知道該怎么辦,能否自行停藥?停了以后,還用什么藥物控制血脂?

袁晉青教授:他汀類藥物最主要的兩個副作用,第一個副作用是肝酶的升高,即谷丙轉氨酶或者谷草轉氨酶的升高。第二個副作用就是肌酸激酶升高引起的肌病。血液化驗可見肌酸激酶(CK)水平的增高,嚴重者可造成肌溶解。對于轉氨酶水平升高,如果不超過正常上限的三倍可以繼續服用降酯藥物,同時密切觀察肝功能。肌酸激酶水平升高,如果不超過正常上限的五倍可以繼續服藥,但如果患者在服用他汀藥物期間出現疲乏、肌無力或者肌痛,即使肌酸激酶水平不增高也要到醫院就診,甚至需停用他汀類藥物。對于降酯藥,重點觀察的就是這兩個副作用。

主持人:停用他汀藥物之后,如果再通過一段時間的監測發現這些指標回到正常,是不是還需要接著用他汀類藥物?

袁晉青教授:根據我們臨床經驗,發現他汀藥物發生這些副作用的幾率非常低,大概2%—3%的患者會發生轉氨酶水平升高,真正發生疾病甚至肌溶解的患者有0.2%左右,絕大部分患者都耐受良好。他汀類藥物給患者帶來的益處非常明確,一旦出現副作用,一是停藥觀察,第二可以換用其它類的降酯藥,一般都能得到很好的解決。

主持人:患者如何監測肌酸激酶的變化、肝功的變化,多長時間做一次生化檢查?

袁晉青教授:我們國家跟國外有區別,在美國已經不主張把激酶的監測、肝功的監測作為他汀類藥物治療期間的重要指標。但中國有一點特殊,因為我們國家是一個乙肝大國,我國的患者非常重視肝功的變化,對藥物的不良反應認知也存在誤區,所以肌酸激酶和肝功的監測還是必要的。一般情況,在服藥早期,我個人建議在服藥最初的三個月里每月監測一次,如果沒有出現特殊的問題,以后每三個月甚至半年檢查一次,再穩定以后可以每半年查一次,一年做一至兩次的血液生化檢查即可。

主持人:在糖尿病發病早期,可以通過飲食和運動調節來控制,暫時不用吃藥,對于冠心病來說可以通過生活方式的改善達到控制的目的嗎?

袁晉青教授:冠心病的治療除去藥物治療之外,良好的生活方式、良好的飲食習慣也是一個重要的手段,但不能替代藥物治療。對于冠心病,良好的生活方式、良好的飲食習慣提供了一個治療的基礎,在這個基礎上配合藥物治療甚至于手術治療,才是冠心病完整的治療方案。

主持人:對于冠心病,什么樣的病情先考慮藥物治療,什么樣的情況必須考慮手術治療了。

袁晉青教授:對于冠心病的患者我剛才提到了慢性穩定型心絞痛和不穩定心絞痛是有區別的,前面重點說了慢性穩定性心絞痛的治療。對于不穩定心絞痛患者的治療,國際上通用的規則是先對這類患者進行危險分層。一旦確定不穩定心絞痛的診斷首先要危險分層,是低危、中危還是高危,中高危患的不穩定心絞痛患者建議做有創的檢查,有創檢查重點是冠狀動脈造影,通過冠狀動脈造影檢查決定患者是適合做介入治療還是適合做外科搭橋手術。

對于低危患者先采取保守治療的方案,保守治療就是通常所說的藥物治療。對于慢性穩定性心絞痛的患者,如果患者有明確的缺血證據,特別是經過危險分層屬于中高危的患者建議患者進行冠狀動脈造影檢查,對有缺血的病變介入治療還是優于單純的藥物治療,對改善生活質量、改善患者的預后有一定的幫助。

主持人:危險分層低危、中危、高危,通過哪些指標進行分層?

袁晉青教授:國際上通用的危險分層的方法有三種,一個是GRACE評分,通過專業人士把患者的臨床指標輸進管理軟件內可以得出一個分值,這是一個專業的評分,一般患者沒辦法進行危險分層。另一個,TIMI評分。第三個是Braunwald分級。當然,患者自己也可以根據自身癥狀進行初步判斷,但對于非專業人士來說做出準確的危險分層判斷還是比較困難的,我們建議冠心病的危險分層應該到醫院由醫生分析判斷后給出患者一個比較明確的結論。

主持人:對于不穩定型心絞痛的患者,到醫院就診時這個危險分層是必須做的嗎?

袁晉青教授:應該是,國際醫療界公認對于不穩定型心絞痛的患者,就診時必須采取危險分層,根據分層制定治療方案。

主持人:目前有很多冠心病患者合并糖尿病,高血壓患者合并冠心病的情況,對于這些患者在使用冠心病治療藥物時,有什么特別要注意的嗎?

袁晉青教授:沒有什么特殊的,冠心病的藥物治療和糖尿病的藥物治療是相互但又相對獨立的,互不矛盾。治療冠心病的藥物不能替代治療糖尿病的藥物,治療糖尿病的藥物也不能替代冠心病的藥物,不同的疾病采用不同的治療方案,兩者結合起來對患者更有益一些。只是冠心病伴隨糖尿病的患者,冠狀動脈的病變更嚴重一些,病變狹窄的程度重,支數多,預后差,如果是心肌梗死伴隨糖尿病的患者,預后更差,這是冠心病合并糖尿病的特點,所以藥物對各項指標的控制要考慮到這些特點。伴隨高血壓的患者也是一樣,治療冠心病的同時與控制血壓的治療不矛盾,而且很多治療冠心病的鈣離子拮抗劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑,在治療冠心病的同時對于高血壓也有比較好的控制作用。

主持人:對于糖尿病合并冠心病的患者,在降脂藥物的應用劑量,降脂達標方面是不是要求更嚴格。

袁晉青教授:對于高血脂的患者我們也強調危險分層,即極高危、高危、中危、低危,凡是伴隨冠心病的患者有過明確診斷冠心病、心絞痛、心肌梗死或者糖尿病的患者都屬于極高危人群。對于極高危人群我們調脂的目標還是不一樣,對于這類患者我們國家的指南要求極高危人群的低密度脂蛋白水平小于2.0mmol/ml或者80mg/ml以下,去年歐洲的血脂指南要求這類患者的血脂水平應該降在70mg/ml以下,或者降幅超過50%。很多冠心病患者拿著化驗單問我:我們的血脂指標沒有上升箭頭呀,不高呀,怎么就要給我吃調血脂的藥物呢?我的回答是:不同人群的血脂防控目標值不一樣,冠心病屬于極高危人群,如果再合并糖尿病,就更應按照指南嚴格控制血脂使其達標。

主持人:對于冠心病合并高血壓的患者,血壓控制是否也應更嚴格一些。

袁晉青教授:高血壓患者如果伴隨糖尿病或者伴隨腎功能不全的時候,我們強調血壓的目標值要在130/80mmHg以下,采用分級治療原則,一個藥不行兩個藥,兩個藥不行三個藥,三個藥不行四個藥,分級治療無論采取什么手段,但是血壓的目標值要達標。

主持人:前面我們介紹了冠心病保守治療期間藥物的應用原則及注意事項,對于介入術后,藥物治療是不是也起到非常重要的作用。

袁晉青教授:介入術后的患者我們也可以用一個心肌梗死患者的二級預防方案來說明。二級預防的方案通常用ABCDE這幾個字母來代表。A通常指阿司匹林,也解釋為ACEI所謂的血管緊張素轉換酶抑制劑。B就是β受體阻斷劑,前面提到的倍他樂克、美托洛爾、氨酰心安、比索洛爾這一大類藥都屬于β受體阻斷劑。C通常指他汀類的調血脂藥物。心肌梗死的患者介入治療后必須強調血脂達標。C還有一個含義是控制高血壓,血壓也要達標。C的第三個含義是戒煙。D通常指糖尿病,除了飲食控制,D英文當中也有飲食的意思,同時也是糖尿病的第一個字母,飲食控制的同時要控制血糖達標,也是心肌梗死二級預防的重要手段。E通常指的是健康教育。剛才跟大家所說的良好生活方式、良好飲食習慣、適當運動、戒煙都是健康宣教的內容。E還有一個含義就是運動,適當的運動能夠改善患者心肌對缺氧的耐受力,促進血液循環的建立,改善血生化指標。

主持人:介入術后的藥物治療目標或者意義跟術前的治療一樣嗎?

袁晉青教授:是一致的。冠心病的治療是綜合治療,我時常跟患者說,冠狀動脈如同一條大河,當大河堵塞時,不論做了支架還是做了搭橋,疏通的僅僅是一個河段。想要健康,想要整條大河都保持通暢,就需要維護好大河的每個河段。冠心病不同于膽囊炎、闌尾炎,手術切除了病變器官,從此就不會再發病了。而血管如同大河,就像黃河一樣,甘肅段出了問題修好了,陜西段可能出問題,山東段也會出問題,想讓黃河保持通暢,每個河段都要保護好。保護好這些“河段”有什么方法?主要是藥物和良好的生活方式、飲食習慣,無論是術前還是術后,治療的原則目標是一致的。

主持人:對于冠心病來說,如果一旦診斷為冠心病,這個河道的修復和再造工程是伴隨終身的嗎?

袁晉青教授:是這樣的。通俗地講,一條大河要興修水利不斷維護河堤,才有可能不發生大的洪災或者決堤。血管也是一樣的,對它的維護也是一輩子的事情。特別是我剛才提到的改善患者愈后的那些藥物是需要患者長期甚至終身服用,像抗血小板的藥物,他汀類的藥物、β受體阻斷劑包括一些高危患者應用的ACEI類的藥物,對于患者來說都是非常重要的治療。

正確認識中成藥對于冠心病的作用

主持人:目前市場上有一些中成藥主打心血管保護作用,也有很多患者自主選擇中藥治療冠心病,中成藥對冠心病治療到底有用嗎?

袁晉青教授:我是學西醫的,對中醫不太了解,但是中醫確是我們祖國的傳統醫學,中華民族綿延幾千年的發展,中醫肯定起到重要作用。中藥用于冠心病的輔助治療是可以考慮的,但作為一個西醫醫生更強調現有的標準治療方案。疾病的治療講究循證醫學,這個藥給患者是不是帶來好處,一定要有證據。什么證據?比如一組人用這個藥物治療,另一組人不用,五年之后比較兩組的治療效果,這就是循證醫學。我前面提到的能夠改善冠心病愈后的這些藥物,都有循證醫學證據證明確實有效的,是明確可以給患者帶來益處的。

如何預防冠心病的發生 減緩冠心病的進程

主持人:患者總有一種擔心,擔心冠心病不論怎么控制,最終都會走到介入治療或者搭橋這條路上去?

袁晉青教授:那不一定。冠心病的發生、發展還是在某些特定的人群中更高發一些。動脈粥樣硬化大家都難以避免,但是冠心病不是人人都得,哪些人更容易高發?高血壓的患者、糖尿病的患者,特別是血脂、血糖不達標的患者,如果早期干預,積極控制血壓、血糖、血脂,對延緩冠心病的發生、發展肯定是有好處的。我們知道糖尿病患者發生冠心病的幾率是非糖尿患者的兩到三倍,這類患者要特別重視冠心病的預防。我經常跟患者說,糖尿病是在無聲無息的傷害人,等你有感覺的時候它對你的傷害已經很大了,所以糖尿病是很糟糕的病,對它的防治非常非常重要。另外一個“殺手”是高血脂,它也是冠心病發生很重要的因素。對于高脂血癥的患者,除了積極改變生活方式以外,積極的有效的調控血脂對延緩冠心病的發生也有很大幫助。另外吸煙對于冠心病的發生、發展是公認的催化劑。

主持人:冠心病患者如何合理運動?有些患者得了冠心病后特別緊張,什么也不敢干,運動量大幅度縮減,甚至產生心理上的疾病。

袁晉青教授:我們提倡根據患者自己的體力情況適當運動。心肌梗死急性期的患者,肯定不適合去做運動。恢復期,可以進行活動量不大的一般性運動。對于一些穩定的心絞痛患者,藥物控制良好的情況下參加日常的體育鍛煉都是可以的。

主持人:運動的時候要關注自己的心率嗎?如何控制運動量?

袁晉青教授:運動量的控制因人而異,很難確定一個患者應該多大的運動量,到底走兩里地好還是走三里地好?這個要根據患者自身的狀態去運動,我個人認為,不累、不覺得難受可以作為一個標準。當然,能堅持每天有氧運動半個小時到一個小時,對于冠心患者來說是有好處的。

主持人:時間有限,我們今天的訪談就談到這里,我想訪談結束之前請袁主任就冠心病的藥物治療給我們的患者做一句總結。

袁晉青教授:冠心病的治療是一個綜合治療,手術替代不了藥物,藥物也替代不了手術,良好的生活方式飲食習慣也替代不了藥物治療。總的來說,冠心病的治療要注意三個方面。第一方面,良好的生活方式,良好的飲食習慣,這是冠心病心絞痛治療的基礎。第二方面,堅持藥物治療,特別是長期的藥物治療對于患者的愈后,生活質量的改善有重要的作用。第三方面,對部分患者無論是外科手術治療還是內科冠心病的介入治療也是一個非常重要的治療手段,也不能忽視。

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