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李朝輝副主任醫師

北京301醫院 眼科

主要從事眼顯微外科。主攻各類復雜眼前段手術:如白內障超聲乳化、青光眼、眼前段外傷的結構重建、青光眼白內障聯合手術、各種原因造成的晶體脫位手術等。已做各類白內障手術3萬余例。

  • 01

    白內障合并青光眼要警惕哪些癥狀?

  • 02

    白內障和青光眼共存,先治誰?

  • 03

    白內障合并青光眼,手術時機如何選?

  • 04

    白內障合并青光眼,手術怎么做?

  • 05

    白內障合并青光眼,手術后要警惕哪些癥狀?

  • 06

    青白聯合手術后的護理&就診指南

1白內障合并青光眼要警惕哪些癥狀?

大家好,我是來自解放軍總醫院(北京301醫院)眼科的李朝輝大夫,是眼科的行政主任。擅長方向是白內障和青光眼的診治,完成相關手術約3~4萬例,積累了一定的經驗。在工作中經常遇到一些白內障合并青光眼的患者,今天就和大家聊一聊,同時得了白內障和青光眼會有哪些癥狀表現,又該如何治療。

●白內障為何會引發青光眼?

白內障到了一定程度就容易誘發青光眼,特別是閉角型青光眼。這是因為隨著白內障的進展,患者的晶狀體會逐漸增厚,加上亞洲人眼球前段結構比較擁擠,會使房角逐漸變窄甚至關閉,房水的流通受阻,眼內房水積聚造成眼壓升高,就會引起青光眼。就像河流中泥沙不斷增多,河道會逐漸變窄水流受阻一樣,此時一旦水流量增加就會引起決堤,也就是會爆發青光眼急性發作。

 

●青光眼會引發白內障嗎?

那么青光眼會不會導致白內障呢?青光眼的患者特別是做過青光眼手術的患者,白內障的發生幾率和進展速度都比正常人要高。這是因為房水能夠幫助晶體的新陳代謝,維持它的透明性,是晶體重要的營養來源,而青光眼的患者房水流出通道受阻之后,水流不暢,勢必影響房水的營養成分,影響晶體的透明性。

●對于已經得了白內障的患者,出現哪些癥狀要警惕青光眼的發生?

有一些白內障患者尤其是老年人,晶體不斷的老化變硬,調節能力減弱,導致看近處不清楚要戴老花鏡。隨著年齡增長,老花鏡度數理應逐漸加深,但有些白內障患者逐漸發現,看書或看報時不戴老花鏡也能看得清了,以為是老花眼自己好了,其實并不是這樣。這其實是由于晶體增厚和晶體位置前移造成的假性近視,使患者看近處清楚了,這時就要警惕是否有誘發青光眼可能,一定要到醫院做檢查,看是否有前房變淺、晶體膨脹、晶體核變硬、晶體厚度增加等誘發青光眼的表現。

還有一些白內障的患者,容易在晚上或是燈光昏暗處,休息不好甚至生氣的時候,突然誘發急性眼壓升高。患者表現為眼睛脹、看東西模糊、看燈泡有彩虹圈,甚至出現頭疼、惡心嘔吐等表現,很多患者不當回事,以為是休息不好導致的,其實這是青光眼急性發作的表現。雖然有些患者能夠自行緩解,但如果不早期治療,一旦病情加重,無法自行緩解,就必須做手術了,所以在早期一定要警惕。

2白內障和青光眼共存,先治誰?

●白內障合并青光眼,靠藥物能治好嗎?

有一部分患者可以用藥物把眼壓控制到正常,但根本問題沒有解決,誘發眼壓升高的因素還在。所以,如果用了三、四種以上的藥物,眼壓還控制不好,就不要再用了,抓緊時間做手術。值得注意的是,有些患者在夜里、勞累或生氣時可能會誘發青光眼急性發作,即使有時可能會自行緩解,但也要及時就醫,找到病因解除危險信號,不要讓它反復發作。就像心梗患者發生心梗前會有心絞痛發作,如果早期發現就能及時處理,預防心梗的發生。

●患者同時得了青光眼和白內障,先治哪一個?

患者同時有青光眼和白內障的時候先治哪一個,取決于誰誘發了誰,就和做事一樣,先解決主要矛盾。對于亞洲人來說,最多見的是白內障在前,也就是說晶體增厚導致了青光眼的發作。如果是這個原因,先做手術把白內障治好,把空間騰出來后,房角變寬了,房水能流通了,青光眼的問題就迎刃而解了。

但是,臨床上患者的病情往往不像想象得那么簡單,所以治療也要根據具體情況而定。如果白內障誘發了青光眼的急性發作,僅僅發作一到兩次,且發作時間不長,只需要用一兩種降眼壓藥物,就能把眼壓控制在正常范圍;如果患者的視功能,也就是視野、視神經損害不嚴重,病程又不是很長的情況下,單純的白內障摘除和人工晶體植入,就能把眼壓控制住。如果病情進一步發展,有房角粘連,就像河道阻塞得時間太長,淤泥形成了一個堤壩,在白內障手術的基礎上再做一定程度的房角分離,就能解決問題了。因為房角只要有1/3以上開放,就足夠維持日常生活正常用眼。

當然,有一些患者單純做白內障手術是解決不了眼壓問題的,青光眼和白內障共存時間太長,造成了不可逆的房角粘連,房水不能夠排出;同時晶體混濁老化嚴重,已經嚴重影響視力,就要做青光眼和白內障的聯合手術,也就是醫生常說的青白聯合手術。這些都是需要到醫院做檢查,醫生結合病史進行綜合判斷的。

3白內障合并青光眼,手術時機如何選?

白內障合并青光眼什么時候做手術?用等白內障熟透了再做嗎?

很多患者都認為,白內障要等到熟透了再做手術,這其實是二三十年前的觀念,因為受到當時的醫療技術和手術水平的限制。目前,最先進的手術方式叫做白內障超聲乳化手術,無須等到熟透了再手術,只要白內障影響了正常學習、工作和生活,就可以做手術了。

那么青光眼到了什么程度才要做手術呢?首先,要看具體的病情,是單純做白內障手術還是需要做白內障和青光眼的聯合手術。如果藥物控制眼壓的效果不好,視功能損害嚴重,就要考慮做白內障和青光眼的聯合手術。

●雙眼都有白內障和青光眼,能一起做手術嗎?

雙眼都有白內障合并青光眼,要先治療病情比較嚴重的那只眼睛。另外一只眼什么時候做手術,取決于病情的嚴重和危險程度。如果患者的晶體混濁和房角關閉都不嚴重,可以做激光打孔,讓房水能夠流通,降低青光眼急性發作的可能。如果病情較輕的眼睛晶狀體渾濁也比較嚴重,視功能下降很明顯,眼壓雖然正常但前房已經很淺,隨時有可能誘發青光眼急性發作,建議患者在病情嚴重的眼睛做完手術之后,保證安全的情況下盡早做另外一只眼。兩眼手術的時間間隔,要根據第一只眼睛術后的恢復情況,和沒做手術這只眼睛的嚴重程度來決定,大概間隔兩、三天到一個月不等。

4白內障合并青光眼,手術怎么做?

●白內障合并閉角型青光眼怎么治療?

同時得了白內障和青光眼,手術怎么做?我的觀點是做任何事情要權衡利弊,手術也是一樣,要以最小的代價使患者得到最好的治療。對于白內障合并閉角型青光眼的患者來說,就像前文提到的,要根據患者的病情來選擇手術方式。當然,手術方案的制定需要考慮以下因素:①青光眼發作的次數;②能否自行緩解;③發病的時間長短,④用藥的情況;⑤眼壓控制的程度。

舉例來說,如果患者青光眼發作一到兩次,單純做白內障手術就應該能解決問題;如果青光眼發作后用藥物可以把眼壓控制到正常,做白內障手術加房角分離就應該可以解決問題;如果患者用三到四種藥物后,眼壓控制得還不理想,視功能還在繼續受損,這種患者可能就需要做白內障和青光眼聯合手術。

●白內障合并開角型青光眼怎么治療?

如果白內障合并開角型青光眼,就一定要做白內障和青光眼的聯合手術。因為這類患者單純做白內障手術解決不了青光眼的問題,青光眼的發作并不是因為房角變窄,換言之它的河道沒有阻礙,但河道的結構遭到了破壞,只能通過青光眼手術另做一個引流河道,才能解決問題。

●白內障合并青光眼,手術后視力能立刻恢復嗎?能恢復到什么程度?

白內障合并青光眼,手術后視力能恢復到什么程度,是患者最關心的事情。一般手術前醫生會根據患者的病情有一個預估,具體術后視力恢復的情況要看白內障和青光眼哪個是主要病變,以及病變的嚴重程度。青光眼的程度越輕,術后視力恢復得就越好。

如果患者術前視力下降主要是白內障造成的,而青光眼發作的時間短、頻率小,那么術后的視力恢復會很理想。如果青光眼發病時間比較久,視功能的損害程度已經很嚴重,患者術后視力的恢復就不會很好。因為青光眼眼壓高壓迫了視神經,這對視功能造成的損害是不可逆的。所以醫生只能把青光眼患者的視力維持在現狀而不能提高。

那么,手術后視力是立即恢復還是要經過一段時間才能恢復,要看白內障的嚴重程度。如果患者晶體的核比較軟、輕,手術就容易摘掉,術中的創傷就比較小,恢復得就很快,很多患者術后第二天視力就會明顯提高。如果晶體核比較硬,手術當中用的超聲乳化能量比較多,術后可能要經過三到七天才能慢慢恢復。

有些患者術后早期視力低下,覺得手術不理想。其實,造成視力低下的原因可能是手術的創傷需要時間恢復,或者是因為青光眼造成的永久的視功能損害,這是手術不能恢復的。所以,術后視力恢復得不好,并不代表手術失敗。

5白內障合并青光眼,手術后要警惕哪些癥狀?

●術后白內障還會復發嗎?青光眼還會復發嗎?

白內障手術是把裝晶體的囊袋打開,去掉混濁的晶體,把人工晶體放到無色透明的囊袋里面。手術后,有些患者的囊袋會隨著時間的延長,由透明變得不太透明,患者自我感覺又像得了白內障一樣,這其實是后發障。后發障跟白內障不一樣,治療起來非常簡單,嚴重影響視力時到門診用激光治療就能解決。而且,后發障不是每個患者都會發生,它的發病率跟年齡成反比,越是年輕患者越容易發生。

青光眼手術后關鍵要看眼壓控制得好不好,就像高血壓吃藥后血壓控制好了,但之后血壓還會不會升高誰也不敢保證。做了青光眼手術后,有些患者手術的地方會疤痕愈合,造成房水引流通道慢慢閉死失去功能,所以眼壓又升高。一般是做了白內障和青光眼聯合手術的患者容易出現,但概率并不是百分之百。一旦出現這種情況要及時處理,第一疏通房水引流的通道,教會患者一些簡單有效的處理辦法,比如按摩。第二,用藥物控制眼壓。如果按摩加用藥,眼壓還是控制得不理想,可以再次做手術,手術方案根據患者的實際情況決定。需要提醒廣大患者,青光眼和糖尿病、高血壓一樣,要終身監測。即便是手術后,也一定要重視眼壓的監測隨訪。

●術后患者的眼睛會出現哪些不舒服的表現?

手術后,80%甚至更多的患者都會有眼睛干澀、磨擦感等不舒服的表現,這是創傷后的正常反應,一般經過一周、一個月或三個月會逐漸恢復。如果患者覺得癥狀比較明顯,醫生會給患者開一些緩解癥狀的藥,不用過多擔心。

有些癥狀雖然發生率比較低,但是患者需要警惕,一旦出現要及時就診。第一,眼睛紅、疼、視力下降,這些都是感染的征象,要抓緊時間立即就診。第二,做了青光眼手術的患者,如果術后經常流淚、眼睛脹,看東西出現虹視、眼壓偏低或眼壓偏高,也要及時就診、檢查。

●手術后日常生活要注意哪些問題?

現在的手術切口都很小,都是微切口或小切口,小切口一般是3~3.2毫米,微切口在2毫米左右,類似兩個一元硬幣的厚度,對患者的創傷是微乎其微的。當然白內障和青光眼聯合手術的創傷相對要偏大一些,做青光眼手術需要縫線,一般術后七天拆除。 

手術后生活當中要注意活動時別太用力,保持大便的通暢,不要猛的咳嗽,術后頭幾天不要搬重物等,除此之外正常生活是不受影響的。術后兩、三天就可以看電視、讀書讀報,但時間不要太長,要注意休息,就像闌尾炎手術第二天可下地活動,但不建議跑是一個道理。

患者術后多長時間能洗頭、洗臉,眼睛多長時間能進水?最好是手術后一周以上相對安全。有的患者單純做白內障手術,術后三天以后就可以正常洗臉,但不建議患者用力揉眼睛,因為切口還在愈合當中。

6青白聯合手術后的護理&就診指南

●手術后怎么用眼藥水?

手術后最重要的事情是預防感染,因為眼睛一旦感染,視功能會徹底毀壞。所以,術后要用抗生素眼藥水,一般是用一周到十天,一天用三次即可。

另外,術后安裝了人工晶體,對人體來講是一個異物,所以要用激素性的眼藥水,抑制炎癥的同時,也抑制人體的排斥反應。很多患者認為激素不好,副作用多,其實遵醫囑使用是安全的,但濫用會有副作用。激素類眼藥水一般來說用兩到三周,最長不要超過一個月,最多一天用四到六次。隨著患者的復查,在恢復過程中逐漸減量。比如剛開始一天用四次,一個星期后來復查,如果恢復得好可能改成一天兩次,逐漸改為一天一次,直至停藥。但是如果激素類眼藥水使用超過20天,一定要監測患者的眼壓。   

如果患者的炎癥反應消退得比較慢,用激素類眼藥水的時間偏久,可能會出現眼壓升高,此時可以換一些非激素類的抗炎藥物來預防感染。

●術后患者如何復查?具體的復查時間如何安排?

一般情況下建議患者在術后一周、一個月和三個月時復診,可以跟大夫陳述一下在恢復過程中有什么異常表現,這樣大夫會給你一些指導。

手術后復查要做哪些檢查呢?如果是單純做白內障手術的患者,檢查是非常簡單的,主要查矯正視力、人工晶體和眼底的情況。而做了白內障和青光眼聯合手術的患者,檢查相對要麻煩一些。在前面檢查的基礎上還要查眼壓和視功能,每一項都至關重要,疏漏一個項目就可能會造成視功能的損害。

●青光眼合并白內障的患者,去您醫院做手術的流程是什么?

北京301醫院眼科為白內障和青光眼患者開了兩個診療通道。一是門診治療,有些患者尤其是老年人,夜間休息不好不愿意住院,可以在門診治療,定期來醫院復查就行。另一個通道就是住院治療。是否住院治療患者可以自己選擇,同時醫生會根據患者病情給出專業的建議。比方說,病情相對復雜、需要醫生密切觀察的患者建議住院治療;一些身體狀況比較弱的,行動不方便的患者,也建議住院治療。

●青光眼合并白內障的手術費用大概多少?

手術費用的多少主要取決于人工晶體的選擇,目前人工晶體的費用大概是2000~8000元不等。至于手術要選擇什么樣的晶體,要根據患者的需求和眼睛的實際情況,來選擇最合適的人工晶體,而不是最貴的。一般一只眼睛的費用大概在五六千塊錢,北京市醫保患者大約能報銷3700塊錢,剩下的需要自己付費。

北京301醫院眼科現有一百張以上的床位,有專門的青光眼和白內障治療組,歡迎廣大患者就診和咨詢,我們會誠心竭力為您服務,希望每個人都有一雙明亮的眼睛!

出品:好大夫在線 | 策劃:冬姐 | 拍攝:王虎 | 剪輯:冬姐 | 制作:冬姐 |

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