高血壓的控壓目標:先達標 再穩定

我們常說,給血壓畫一條線,這條線就代表了血壓的達標值,先要把血壓控制在這條線之下,然后就要注意在線下讓血壓保持平穩,當然正常人的血壓是有浮動的,高血壓患者的血壓也可以有小的浮動,但一定要避免大的波動。

本期嘉賓:董蔚 解放軍總醫院心內科 副主任醫師

高血壓的分級和控壓目標

訪談全文

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好大夫在線:請您先跟大家介紹一下,血壓多少算是高血壓,如何分級?

董蔚:一般血壓超過140/90,就可以定義為高血壓。高血壓的分級主要取決于血壓的水平,跟年齡沒有關系。一般分為一級、二級、三級,一級是指140/90以上,二級在160/100以上,三級在180/110以上,無論收縮壓或是舒張壓,只要其中一個達到標準,就可以診斷為相應級別的高血壓。

好大夫在線:不同級別的高血壓患者,控壓目標一樣嗎?

董蔚:單純的高血壓控壓目標是一樣的,一般推薦控制到140/90以下。

好大夫在線:合并其他疾病的高血壓患者的控壓目標跟單純的高血壓有何不同?

董蔚:根據患者合并不同的疾病,會有一些不同。以前合并糖尿病的患者,我們會建議血壓控制在130/80以下,合并大量蛋白尿的患者控制在125/75以下,但2013年血壓管理指南(EICC)提出,對于糖尿病患者,血壓控制在140/85-80就可以了。

好大夫在線:血壓控制不達標有什么樣的后果,會引起其它疾病嗎?

董蔚:如果血壓不達標的話,腦卒中、心肌梗死等這些心腦血管事件的發病率會升高,而且高血壓的級別越高,發生這種事件的幾率越大,但達標的話就會明顯降低。

好大夫在線:是不是所有高血壓患者都需要用藥?什么情況可以通過飲食和運動來控制血壓?

董蔚:單純的一級或二級的高血壓患者,不合并其它危險因素,可以通過飲食和運動來控制血壓。一般體重每減10公斤,血壓就會降低10毫米汞柱,對于肥胖的患者,減肥是有助于降壓的。

但如果合并其他危險因素,比如頸動脈內膜增厚、左室肥厚、腎臟的損害、吸煙、高脂血癥、糖尿病等,單純通過飲食或者運動來降壓,控壓結果不會很好。這種病人發現高血壓時就需要藥物治療。

好大夫在線:很多患者都很抗拒服藥這件事,為什么一定要堅持服用降壓藥物?

董蔚:很多患者不愿意吃藥的主要原因是擔心藥物的副作用,或是怕藥物成癮,其實讓患者吃藥不是高血壓治療的最終目的。高血壓本身是腦卒中等心血管事件的危險因素,它可能會引起一些靶器官的損害,比如左室肥厚、頸動脈內膜增厚、蛋白尿等等,但這個危險因素是可控的。我們強調堅持用藥,主要目的是把血壓控制在正常水平,減低心腦血管事件發生的幾率。隨隨便便把藥停掉,生活方式又沒有改變,這時候很多患者血壓會升上去,這對患者的危害是很大的。

我們常說,給血壓畫一條線,這條線就代表了血壓的達標值,先要把血壓控制在這條線之下,然后就要注意在線下讓血壓保持平穩,當然正常人的血壓是有浮動的,高血壓患者的血壓也可以有小的浮動,但一定要避免大的波動。

好大夫在線:患者隨意停藥可能會帶來什么樣的后果?

董蔚:臨床上我們經常碰到這樣的患者,確診高血壓后,開始時聽醫生的話服藥,吃藥之后血壓正常了,就認為病好了,以后既不監測血壓、也不吃藥了。一段時間后就可能發生腦出血,而且有些患者才四十多歲,正是家里的頂梁柱,腦出血后患者半身不遂、喪失工作能力,對個人和家庭的影響非常大。所以應該好好聽醫生的話,堅持服藥,這樣可以預防腦血管事件的發生。

好大夫在線: 有沒有高血壓患者吃了降壓藥后血壓特別低,這種情況需要減藥嗎?

董蔚:要個體化,如果患者血壓降低后有頭暈等癥狀,就需要調整用藥。另外,要看合并的臨床情況,譬如在一些雙側頸動脈狹窄的患者中,我們不建議血壓降得特別低,血壓低于140、130就會對腦血管造成一些不好的影響。

好大夫在線:下面我們總結了好大夫在線網站上,網友們關于高血壓最關心的一些問題,請您來幫大家解答一下。

網友問題1:血壓控制的不穩定,如何是好?

董蔚:有些患者晨起的高血壓跟睡眠不好有關系,這位患者晨起血壓高可能跟最近帶孩子有關,這有可能是誘因。還有就是她用藥才用了4天,因為沒見到效果就換藥了,這個習慣非常不好,很多降壓藥(比如絡活喜、代文)屬于長效藥,他們的起效時間大概是5-7天,也就是說藥物在血液中達到穩定、有效的濃度需要5-7天,太著急把藥換掉,血壓控制的不會很好。另外,有些藥物雖然說明書上要求一天一次,但實際服藥時可能要一天兩次才能達到有效的藥物濃度,這都要結合患者的具體情況分析。

這個患者也給了我們一些提示,第一,開藥的醫生一定要跟患者解釋藥物的作用特點是什么,不要讓患者以為今天吃上藥,明天血壓就會降下來。第二,患者一定要聽從醫生的醫囑,開始服藥時血壓稍微有一些波動不要特別著急,要觀察至少一周左右的時間,像代文這類的藥甚至要兩周左右的時間才能見效,堅持服用一段時間,看血壓的變化趨勢,再決定需不需要調藥。

網友問題2:用藥后高壓已經接近正常,但低壓一直控制不住,有什么好辦法?

董蔚:血壓升高的原因主要有兩種,一個是血管因素,老年人血管彈性下降,調節血容量的能力變差,進而引起血壓升高。這種老年患者一般是收縮壓高、舒張壓正常,更適合用鈣拮抗劑,鈣拮抗劑可以擴張血管,增加血管彈性。還有一些老年人用小劑量利尿劑的效果不錯,也可以聯合利尿劑降壓。

另一個因素是工作、生活壓力大,交感神經興奮性比較高,導致心輸出量增加,引起高血壓,年輕人比較多見。這種情況應該使用抑制交感神經興奮的藥物,β受體阻滯劑、ACEI、ARB類都比較合適。

這個患者本身是二級高血壓,他用鈣離子拮抗劑是可以的,但可以分析血壓升高的具體原因,進而調藥。

網友問題3:早上和下午的血壓明顯比較高,這是為什么?該如何用藥?

董蔚:這個患者早晨服了藥血壓能降到120/85mmHg左右,算比較理想的,但到了第二天早晨服藥前,血壓就控制不住了。這是因為藥物的濃度隨著時間下降,不足以發揮藥效,維持穩定的血壓。這時可以換成半衰期更長的藥來試試,也可以調整服藥的時間。例如平時倍他樂克一天吃兩次,現在中午再加一次,非洛地平原來一天吃一次,現在晚上再加一次,這樣晚上加的非洛地平管晨起血壓,中午加的倍他樂克管下午血壓,這樣血壓會控制得比較好。

好大夫在線:這是不是說高血壓患者應該定期監測血壓呢?

董蔚:是的,我們建議患者養成自測血壓的習慣,早晨、中午、晚上、睡前,一天四次。有條件的可以這樣測幾天,而工作比較忙的人可以在有時間的時候測一下,或者早起和睡前各測一次,這也對平穩血壓有好處。

網友問題4:平時血壓一般為150/90mmHg左右,脈壓差這么大是為什么?怎么用藥比較好?

董蔚:脈壓大表明血管彈性在減退,雖然這個病人年齡很輕,但說明他的血管比較硬。正常的血管像橡皮管一樣,可以調節血流的壓力。血管彈性減退,就像水管變成鋼管,血管不能很好的調節血流量,局部承受的壓力過高,就導致血壓升高。

這個患者還有浮腫,但不是在顏面部,顏面部的水腫可能跟腎臟有關。如果高血壓初期有浮腫,有必要查一下腎臟的超聲、腎功能、尿常規等。就他而言沒有太好的辦法,還是要對癥用藥改善血管彈性,這類患者可以推薦ACEI和ARB類的藥。

網友問題5:平時血壓在150/120,脈壓差較小,這是因為什么?該如何用藥?

董蔚:脈壓差小也是說明血管彈性不好,硬度比較高,另外她的交感神經興奮也可能會引起血壓升高,可能兩個因素都有。以這個患者的血壓可以定到三級,尤其舒張壓這么高,應該選用小劑量復方制劑的降壓藥更合適,比如ACEI加利尿劑或者ARB加利尿劑。

好大夫在線:這種年紀輕輕,但血管彈性就不好的患者很多嗎?

董蔚:還是非常多見的,這跟患者的工作環境、生活壓力、生活習慣都關系。我建議首次就診高血壓的年輕患者,可以排查一下繼發性高血壓,比如查腎臟的超聲、尿常規、腎功能等。有些年輕人晚上睡覺打鼾很嚴重,這有可能是睡眠呼吸暫停綜合癥,也會引起血壓高。另外肥胖也會引起高血壓,這類人飲食偏咸,攝入的鹽份比較多,單靠藥物治療可能不夠,還要改變飲食和生活方式。

網友問題6:原來有血壓高,產后血壓一直偏高,如何是好?

董蔚:這位患者首先有原發性高血壓,因為懷孕血壓又升高了,生完了血壓還是高。她現在用的藥都是針對妊娠階段的特點建議她服的,但用洛汀新的效果不是很好,所以還是建議她聯合用藥。珍菊作為中藥其實也含有西藥成分(利尿劑),和欣海寧(就是鈣拮抗劑)聯合的效果可能不會特別好。如果單純服鈣拮抗劑效果不好,我們建議加ACEI或者ARB類的藥物,這個患者咳嗽比較明顯就不建議用ACEI,可以用ARB,再加上小劑量的利尿劑,如果再不行就要加用β受體阻滯劑,她可能需要三聯甚至四聯才能把血壓降下來。另外還需要排查一下,有沒有繼發性高血壓的可能性。

好大夫在線:這種原發性高血壓的女性在懷孕時如何控制血壓?

董蔚:用藥方面一定要咨詢醫生,有些藥會對胎兒有影響,是不能用的,比如β受體阻滯劑、ACEI或者ARB類。如果妊娠初期血壓不超過150,或是沒有明顯大量蛋白尿的先兆子癇,可以酌情用一些拉貝洛爾,也可以不用藥,妊娠頭三個月時很多藥物對胎兒的生長發育會有影響。在妊娠中后期,可以用鈣拮抗劑或者拉貝洛爾,這是妊娠高血壓時常用的藥。

網友問題7:單藥控壓效果不明顯,可以聯合用藥嗎?

董蔚:高血壓患者如果起始就在二級(160/100mmHg)以上,我們建議最好兩種藥聯合應用。小劑量復方制劑聯合應用可以更好的發揮降壓作用,還可以抵消可能產生的不良作用。比如ARB和利尿劑,ARB保鉀、利尿劑排鉀,兩個藥協同降壓作用會更好,這是最常聯用的組合。指南上一般推薦ARB/ACEI和鈣拮抗劑聯用,另外ARB/ACEI聯合利尿劑、鈣拮抗劑聯合β受體阻滯劑也可以,循證醫學認為鈣拮抗劑聯合ACEI/ARB效果更好,指南上不是特別推薦ARB和β受體阻滯劑聯用。

如果畫一個梯形,鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑和ARB/ACEI各占四邊形的四個角,三個短邊連接的兩類藥比較適合聯合應用,最長的這個邊連接的兩種藥,也就是β受體阻滯劑和利尿劑不推薦首選聯合。

好大夫在線:還有哪類型的患者適合聯合用藥?

董蔚:頑固性高血壓的患者可能聯用到三種以上的藥物,ARB聯合利尿劑控制不好血壓,就再加鈣拮抗劑,再不行就加β受體阻滯劑,甚至可以五聯,再加上α受體阻斷劑。

如果合并其它疾病,比如糖尿病和冠心病,這種患者雖然我們不推薦ACEI和β受體阻滯劑,但為了控制糖尿病患者的蛋白尿和冠心病患者的心絞痛,可能還是會加用這兩種藥,當然這都要根據具體情況再決定。

網友問題8:什么時間段服用降壓藥合適?所有藥物一起服用嗎?飯前還是飯后?

董蔚:一般來說,早上和上午血壓會偏高一點,所以一般的降壓藥都是早上吃,這樣一整天的血壓可以控制得平穩一些。但根據不同患者的情況可以調整吃藥的時間點,有些患者早上吃了藥,但過了一段時間隨著藥物濃度減低,血壓又升高,他可能就要加服。另外,不一定要所有的藥物一起服,可以按時間段分開服用,比如早上同時服用三種降壓藥,血壓暫時達標了,但下午血壓又升高了,那就可以把其中一種藥挪到中午或者下午,這樣可以保持血壓平穩。至于飯前服還是飯后服藥,要根據藥物各自特點,有一些適合空腹服,有一些應該飯后服用,這個一般藥品說明書上都有說明,要參照說明書服用。

好大夫在線:患者都很關心藥物的副作用,請您給大家簡單介紹一下。

董蔚:常見的降壓藥有五類,鈣離子拮抗劑常見的副作用是下肢水腫,有些患者服了一段時間以后發現下肢浮腫,這可能跟服藥相關,如果患者能夠耐受可以繼續服藥,如果不能耐受就需要換藥。還可以有牙齦增生、頭脹、面色發紅,這些都是鈣拮抗劑常見的副作用。β受體阻滯劑常最見的副作用是心率減慢,另外有支氣管炎哮喘的患者不適合用β受體阻滯劑,用藥后哮喘可能會加重。

利尿劑最常見的副作用是血鉀偏低,也可能引起血糖和血脂的異常。ACEI類最常見的副作用就是咳嗽,很多患者出現干咳,中國人出現這種情況的幾率比較高。ARB這類藥的副作用很少見,是這幾類降壓藥里面最少的,但也有一些比較輕的副作用,嚴重的副作用有血管神經性水腫,但非常非常罕見。α-受體阻斷劑比較常見的副作用是體位性低血壓,老年人突然起身可能會感到頭暈。

一般西藥的副作用說明書上都寫得比較清楚,大家服藥前一定要看清楚,有不懂的及時問醫生,如果出現疑似副作用的情況盡快就醫,讓醫生指導調藥。

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