單基因糖尿病:容易被忽視的糖尿病

“識別單基因糖尿病,最主要的目的還是幫助患者選擇有針對性的治療方案。因為有些單基因糖尿病的治療方法與其他類型糖尿病有所不同。正確的診斷疾病,采取有效的治療手段,可以更好地控制糖尿病的進展,預防并發癥的發生,從而提高患者的生活質量。”

本期訪談嘉賓:肖新華 北京協和醫院內分泌科 主任醫師 教授

單基因糖尿病是一種特殊類型的糖尿病

訪談全文

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典型病例

肖新華教授:我們曾經看過一個三歲七個月的糖尿病患兒,他出生42天就診斷了糖尿病。發現的契機是媽媽跟孩子親吻時,發現孩子的嘴唇比較甜。到醫院檢查發現血糖和糖化血紅蛋白都非常高,尿酮體4個加號,很快就被診斷為1型糖尿病,開始給予胰島素治療。

這名患兒每天要接受3-4 次胰島素注射治療,血糖控制不理想,忽高忽低,不很穩定。媽媽為了照顧孩子,辭掉了工作。經過將近四年的治療,患兒血糖控制還是不理想,來到我們。

考慮到患兒發病時年齡非常小,而且出生體重比較低,我們很快就判斷他可能是新生兒糖尿病(單基因糖尿病的一種)。

通過一系列基因檢查,我們確定患兒就是單基因糖尿病中的一個類型,并且找到了致病基因(KCNJ11基因突變)。這種基因突變引起的糖尿病,磺脲類藥物(如格列苯脲)非常敏感,基本上不用打胰島素。

我們把胰島素撤掉,換上了少量的格列苯脲,一個月只要幾塊錢,血糖反而控制的很好,孩子和家長的生活質量都大大地提高了。

好大夫在線:今天要談論的話題是單基因糖尿病。很多人都聽過糖尿病,單基因糖尿病是怎么回事,跟普通糖尿病的關系是怎樣的,請您先給大家介紹一下。

肖新華教授:糖尿病是一種以血糖升高為主要表現的代謝綜合征。它主要分四種類型,1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。而單基因糖尿病是特殊類型糖尿病中最主要的類型之一。

單基因糖尿病又分為很多類型,主要包括新生兒糖尿病和成年起病型青少年糖尿病(MODY)。其中,新生兒糖尿病已經發現了23種,MODY發現了13種,以后還會陸續發現新的致病基因和類型。還有些少見的類型,比如線粒體突變糖尿病,但最常見的還是MODY。

總體而言,單基因糖尿病不像1型和2型糖尿病,它是一種少見的糖尿病。國外的相關數據顯示,新生兒糖尿病大約是人群的二十萬分之一,MODY要高,大概占全部糖尿病人群的1%-3%。它們的比例雖然不是很高,但中國人口基數多,又是糖尿病大國,按照這個比例算,我國大概有8百萬人患有單基因糖尿病,這也是一個不容忽視的數字。

好大夫在線:單基因糖尿病容易跟其他類型的糖尿病混淆嗎?為什么一定要鑒別出單基因糖尿病?

肖新華教授:一般1型糖尿病多見于青少年,2型糖尿病多見于成人,但現在發病年齡越來越小,很多年輕人也患2型糖尿病。單基因糖尿病多見于青少年(通常發病年齡小于25歲),由于它在癥狀上沒有特異的表現,所以很容易誤診成為1型或者2型糖尿病。

從治療上來說,1型糖尿病終身須用胰島素治療,2型糖尿病一般藥物治療,有些也需要藥物聯合胰島素治療。可有些單基因糖尿病不需要藥物治療,僅僅通過飲食和運動治療即可。

例如有些誤診為1型糖尿病的患者可能并不需要胰島素治療,僅口服藥就能很好地控制血糖;有些誤診為2型糖尿病的患者,如果按照普通2型糖尿病治療,降糖效果可能不理想。

所以明確單基因糖尿病的診斷非常重要,可以幫助患者選擇更簡單而有效的治療,使患者得到最大的收益。

英國曾經做過一項調查,大概百分之七八十的單基因糖尿病被誤診為1型或2型糖尿病,誤診的平均時間是13年。也就是說,這些患者在13年中,都按照1型或2型糖尿病治療,但血糖很有可能控制得不是很好。目前國內對單基因糖尿病的重視程度不夠,這種情況可能更嚴重。

另外,單基因糖尿病是顯性遺傳疾病,也就是說,后代遺傳單基因糖尿病的幾率非常高。所以,及早篩查出單基因糖尿病,可以及時接受生育方面的指導,盡量避免生出有遺傳病的孩子,保證后代的健康。

好大夫在線:哪類患者可能患有單基因糖尿病?

肖新華教授:常見的單基因糖尿病患者一般有以下幾個特點。

第一,發病年齡特別小。有些嬰兒六個月以內就發現有糖尿病,這種就很有可能是單基因糖尿病,也可以稱為新生兒糖尿病。新生兒糖尿病的患兒出生時往往體重偏低。

第二,有明顯的家族遺傳史。也就是說,如果家里好幾代都有糖尿病,這類患者要小心可能是單基因糖尿病。

第三,發病年齡相對比較輕,但不能確定糖尿病分型。有些患者雖然考慮1型糖尿病,但糖尿病自身抗體為陰性,胰島功能(C肽檢測)水平卻不低,這就可能是單基因糖尿病。或者有些診斷為2型的患者并不胖,而且發病年齡太早,也可能是單基因糖尿病。

第四,既有糖尿病家族史,又患有多囊肝、多囊腎者其他泌尿生殖道的畸形。這類患者需要特殊鑒定,也很有可能是單基因糖尿病。

好大夫在線:單基因糖尿病在治療方法的選擇上,有什么特殊需要注意的?

肖新華教授:一般要根據致病基因來選擇治療方案,某些特定類型的單基因糖尿病有針對性較強的藥物。

絕大多數2型糖尿病人,對二甲雙胍很敏感。但MODY1或者MODY3類的患者(MODY的具體分型),對二甲雙胍卻不敏感,而對磺脲類藥物非常敏感,只要用2型患者的一半藥量,就可以將血糖控制得很好。

MODY2型的臨床表現非常特殊,空腹血糖高,但餐后血糖和糖化血紅蛋白并不是很高。這類患者一般預后很好,有些終身都不需要吃藥。只需要調整飲食和運動,就可以很好地控制血糖,并發癥也很少。

曾經有位廣西患者,每年體檢空腹血糖都高,糖化血紅蛋白在6.7-7之間。當地醫生給他診斷了糖尿病,藥也吃上了。但無論吃不吃藥,他的血糖都變化不大。為此他很苦惱,來到我門診,想知道自己到底是不是糖尿病,是什么糖尿病,該怎么治療?

我們見到這個患者,發現他是非常典型的MODY2型糖尿病。經過基因篩查,發現他自己、他的孩子、妹妹和妹妹的孩子都有這個病。我們告訴他,這類糖尿病患者不用藥物治療,而且預后比較好,很少發生并發癥,通過飲食和運動就可以控制好血糖。他很快解除了顧慮。

我們又進一步檢查了他孩子的血糖,發現已經開始升高。于是馬上開始飲食和運動的指導,這樣就能減少孩子將來得并發癥的可能性。

另外,新生兒糖尿病中最常見的“ATP敏感的鉀通道”類型糖尿病(即KCNJ11基因突變),絕大多數不需要胰島素注射,使用簡單的口服藥就可以了,一般最敏感的也是磺脲類藥物。

好大夫在線:單基因糖尿病也會進展,它會發展成1型或者2型糖尿病嗎?

肖新華教授:不會發展為1型或者2型糖尿病,因為它們是不同發病機制的糖尿病。整體來講,MODY2病情進展的可能性比較小,但其它類型的單基因糖尿病,如果不及時控制和預防,血糖會越來越高,進而對全身各組織器官造成影響。

好大夫在線:這種影響是指糖尿病常見的并發癥嗎?

肖新華教授:是的,如果治療方案不正確,血糖控制得不好,發生并發癥的幾率就很大。這點跟1型或者2型糖尿病是一樣的。

好大夫在線:單基因糖尿病的常規檢查跟普通糖尿病一樣嗎?有特異性的檢查嗎?

肖新華教授:常規檢查是一樣的,包括血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能、肝腎功能等。還有一些特殊檢查,可以幫助與其他類型糖尿病做鑒別,也可以為確定基因分型做參考。

比如為了跟1型糖尿病區別,可以查糖尿病自身抗體標志物(如GAD,ICA,IAA,IA2抗體)。單基因糖尿病可以呈陰性,而1型糖尿病往往呈陽性的,但這也不是絕對的。

有一種化驗指標叫超敏C反應蛋白,如果它偏低,要考慮是不是MODY3型糖尿病。另外,這類患者的尿糖檢測也會給醫生提示,如果血糖不是很高,但尿糖是陽性的,也要考慮MODY3。

通過詳細詢問病史和B超檢查,發現有些多囊肝或多囊腎家族史的患者,可以考慮為MODY5型糖尿病。

但這些都不是特異性檢查,最終鑒定還是靠基因篩查。跟普通化驗檢查一樣,只需抽出兩毫升血,再通過專業的檢測方法,對基因型進行分析,找出具體的致病基因。

好大夫在線:基因篩查的準確率(陽性率)高嗎?一般多久能夠出結果?

肖新華教授:一般百分之六七十的患者可以查明致病基因,另外百分之三四十的病人可能需要更先進的手段。

出結果的時間不一定。因為基因檢查是非常復雜的,需要檢測的基因也很多。幸運的話,可能會快就會出結果。慢的話,幾個月甚至需要更長的時間也是可能的。

好大夫在線:基因篩查的費用大約是多少?

肖新華教授:對糖尿病患者,我們不常規開展這項檢查。目前主要對高度懷疑單基因糖尿病的患者及家屬,利用科研經費,免費進行相關致病基因的檢測。

好大夫在線:糖尿病患者的隨訪管理是非常重要的,那單基因糖尿病患者是不是也需要長期隨訪呢?

肖新華教授:是的。單基因糖尿病的管理跟其它糖尿病是一樣的,要終身隨訪。而且單基因糖尿病是遺傳性疾病,具有家族性特點,更需要終身隨訪。

好大夫在線:隨訪都關注和復查哪些項目?

肖新華教授:跟其它糖尿病一樣,包括血糖控制的是否穩定、糖化血紅蛋白的變化,以及相關并發癥的篩查和防治。

好大夫在線:您建議患者多久復查一次?

肖新華教授:除了在家里自己監測血糖以外,還要定期到醫院找專科醫生復診。目的是以便大夫根據血糖和糖化血紅蛋白等了解患者的病情變化,及時調整治療方案,有效控制血糖,及早防治并發癥。

當然,有些外地患者不可能經常到北京來看病,可以有問題隨時來。病情比較穩定的患者可以每年來一到兩次。以后可以建立一個方便大家交流的平臺,給外地患者減少些旅途的麻煩。

好大夫在線:在隨訪的過程中,出現哪些情況提示患者的病情進展了?

肖新華教授:主要看血糖,如果血糖波動比較大,出現并發癥的可能性就比較大,需要及時調整治療方案。

這也提示糖尿病患者和醫生,糖尿病的定期隨訪非常重要。如果患者監測好血糖,發現問題及時跟醫生溝通,及時調整治療方案,可以有效預防并發癥的發生。

好大夫在線:最后請您給各位網友總結一下,為什么要及早篩查出單基因糖尿病,有什么重要意義?

肖新華教授:大家對單基因糖尿病可能比較陌生,其實它并不罕見,只是因為很多患者沒有識別出來,被當做其他類型的糖尿病在治療。

識別單基因糖尿病,最主要的目的還是幫助患者選擇有針對性的治療方案。因為有些單基因糖尿病的治療方法與其他類型糖尿病有所不同。正確的診斷疾病,采取有效的治療手段,可以更好地控制糖尿病的進展,預防并發癥的發生,從而提高患者的生活質量。

另外,由于單基因糖尿病具有遺傳性,對整個家族和后代都有影響。尤其對于未生育,但準備生育的年輕人,如果可以提前找到致病基因,做一些優生優育方面的咨詢,就可以盡最大可能保證生出健康的寶寶。

從科學的角度來說,單基因糖尿病的發現和深入研究,將進一步促進專科醫生對糖尿病發病機制的認識,甚至為未來更好的糖尿病新藥的開發奠定基礎。

最后,我提醒廣大糖尿病患者,如果發病年齡比較輕,有明顯的糖尿病家族史,或者目前臨床診斷比較模糊,一定警惕是否是單基因糖尿病。

肖新華教授出診時間

特需門診:周一下午

專家門診:周二和周四上午

夜間門診:周三晚上

糖尿病專科門診:周二下午

患者看病經驗

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