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王紅主任醫師 教授

山東大學齊魯醫院 眼科

擅長:眼底病及神經眼病的治療。能有效治療眼底復雜疑難病例,尤其對老年黃斑變性、糖尿病視網膜病變、高度近視、慢性中心性漿液性視網膜病變、中心性滲出性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等疾病有豐富的臨床經驗。

  • 01

    出現哪些癥狀要警惕糖網?

  • 02

    糖網患者的視網膜,發生了哪些變化?

  • 03

    打激光治療糖網,真的靠譜嗎?

  • 04

    打激光治糖網,這幾件事要注意!

1出現哪些癥狀要警惕糖網?

好大夫在線的朋友們大家好,我是山東大學齊魯醫院眼科的王紅大夫,主要致力于眼底病的診療,主要專業是糖尿病視網膜病變、老年黃斑變性以及眼底出血等疾病的診療。今天主要為大家講解一下糖尿病視網膜病變(以下簡稱糖網)及其治療。

● 糖網的發病率在逐年增高

在我剛剛工作的時候,眼科病房主要的眼底疾病不是糖尿病視網膜病變,大部分是視網膜脫離的患者。隨著國家快速發展,人們從貧窮走向富裕的同時,糖尿病的發病率像井噴一樣直線增長。現在,在我們的病區里糖網患者占了80%~90%。尤其是在農村,體檢不夠普及和規范,往往患者來到了眼科就診時,已經到了糖網的最后階段,失去了最佳的治療時機。作為一個醫者,我非常痛心。

● 糖尿病眼底病變——最可怕的并發癥

說到糖尿病,大家知道它的發病率在不斷提高,在中國,預估有一億人有糖尿病或者處于糖尿病前期。隨著血糖的增高,糖尿病的并發癥也就逐漸出現。其中,最危險的并發癥就是心腦血管病變;讓患者感到最難受、最痛苦的是周圍神經的病變;而糖尿病下肢病變,比如糖尿病足,是治療起來最困難的,患者往往行走困難;最費錢的毋庸置疑就是糖尿病腎病,很多患者腎功能衰竭,需要每周做一到兩次透析,花掉大量的金錢;但是,我認為最可怕的并發癥是糖尿病眼病,為什么這么說?因為人類90%的知覺來自于視覺,當視力出現問題的時候,患者的生活質量、工作質量就會嚴重下降,使患者陷入非常絕望的境地。所以,糖尿病眼病的患者更應該做到早期預防、早期治療。

春秋時期的名醫扁鵲曾經說過,上醫治未病。對于糖尿病患者來說,預防并發癥是很重要的。一定要定期測血糖,包括空腹血糖和餐后兩小時血糖,定期查眼底、肝腎功能以及心電圖檢查,這樣才能夠避免出現非常嚴重的并發癥。

● 糖尿病為何會導致視網膜病變?

說到糖尿病視網膜病變,毋庸置疑是跟血糖升高有關系的,它就是因為血糖升高導致視網膜的微血管發生了病變,所以糖尿病視網膜病變會對視力會造成損害。但病變發生的部位不同,所表現出來的癥狀會有所不同。如果病變發生在視網膜的周邊區域,那么患者就不會有明顯的視力損害,往往在體檢時才會發現病變。但是有一部分患者的病變發生在視網膜最重要的部位,比如視神經或者黃斑區還有后極部,病變發生在這三個部位時,患者會出現嚴重的視力下降。

● 誤區:眼底就是眼白?黃斑是一種眼病?

我下面給大家介紹一下眼球的結構,如下圖,這是一張眼球的結構圖,很多患者誤以為眼白就是眼底,其實是不對的。如果把我們的眼球比喻成一個乒乓球,眼底就是乒乓球的最后面的最里層,這個地方必須用眼底鏡檢查才能發現。如圖所示,眼球后面的最里層有一層土黃色的膜,它就是視網膜,也就是我們俗稱的眼底。眼底這里有一個像電線一樣的裝置,就是視神經,視神經在眼底匯集的部位叫視盤,也叫視神經乳頭,在視盤的旁邊有一個非常重要的部位叫黃斑區,它是視力的最敏銳的地方。為什么要把這張圖展示給大家?是因為在平常工作中很多患者跟我講:“大夫我得黃斑了”,但其實黃斑是眼底的一個部位而不是一種疾病,黃斑區發生病變以后才稱之為黃斑的疾病。

 

● 糖網的患者會出現哪些癥狀?

糖網患者會有視力下降,看東西變形等表現,很多人看直的物體變成了彎的,這時候就要引起重視,需要及時到醫院進行檢查。還有患者眼前會出現一些飄浮物,感覺到一些黑影隨著眼球轉動等癥狀,這其實是玻璃體的飄浮物,可能是出現了早期少量的眼底出血。糖網患者出現這些癥狀并沒有先后順序,有些人先出現得是眼前有飄浮物,有些人先出現的是看東西變形。

● 糖網如何確診?

一個患者來醫院就診,不管他眼底有沒有病變,如果他說自己血糖高或者有糖尿病時,眼科大夫都會給他散瞳查眼底。因為視網膜周邊部位的病變很難感知到,患者往往沒有很明顯的自覺癥狀,這時候就需要大夫進行仔細檢查,特別要觀察視網膜周邊有沒有出血或滲出。其次,還要給患者測眼壓,用裂隙燈檢查眼前節(眼球前半段)的情況。此外,如果發現患者眼底有微血管瘤,甚至發現有出血、滲出,就要進一步做眼底的熒光造影和眼科B超檢查。同時給患者做詳細的血清學檢查,檢查糖化血紅蛋白以及餐前和餐后血糖。

2糖網患者的視網膜,發生了哪些變化?

● 糖網患者的視網膜發生了哪些變化?

很多患者做完檢查之后拿著病歷來問我:“大夫,什么是微血管瘤?什么是出血斑?”糖尿病視網膜病變的患者,眼底的表現有微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑以及微血管病變,還會出現視網膜血管的病變,會出現眼底動靜脈的改變造成大片無血液灌注的區域,而新生血管的出現是眼底災難性的病變。隨著病情的加重,患者會出現眼底的纖維增殖,導致視網膜脫離。而視網膜黃斑區的病變,主要表現為黃斑的水腫。

● 什么是微血管瘤?

我在跟很多患者交流時會說,因為糖尿病導致眼底出現了微血管瘤。此時我的患者會非常恐慌的問我:“大夫,我眼底是長瘤子了嗎?”其實不是。我給大家打個比喻,把眼底的毛細血管比作給農田輸送水的膠皮管子,因為長期的血糖高導致血液呈酸性,腐蝕了血管壁,也就是酸性的水把膠皮水管腐蝕了。這時血管壁也就是水管壁就會厚薄不均,當水壓達到一定程度的時候,在水管壁薄弱的地方就會鼓出一個一個的包;相同的,在血管壁上就會鼓出泡,我們就叫做微血管瘤。其實它就是眼底的毛細血管以及小靜脈的管壁側膨隆。因為毛細血管非常細,甚至比頭發還細,大家可以想象一下,它發生膨隆鼓出來的泡是很小的,我們檢查眼底的時候會看到點狀的紅色病灶。

● 什么是硬性滲出?

隨著糖尿病視網膜病變進一步發展,眼底會出現硬性滲出。什么是硬性滲出?硬性滲出表現為眼底出現一些黃白色的點狀病變,其實就是血漿的一些成份發生滲漏。和前面的微血管瘤一樣,都是微血管的損害所造成的。

● 什么是軟性滲出?

隨著糖網進一步發展,由于血管的通透性增加和毛細血管及淺小動脈的阻塞,導致視網膜區域沒有血液供應,眼底會出現神經纖維層的局部缺血性梗塞。我們檢查眼底的時候可以看到羽毛狀、片狀的白色病灶,出現這些病灶預示著糖尿病視網膜病變進一步發展。

總結來說,剛才我講到的微血管瘤可以用一個“紅”字來表示;硬性滲出用“黃”字表示,軟性滲出用“白”字來形容。

● 新生血管——眼底病的災難性表現

我們想象一下,如果用來灌溉農田的水管壞了,送水的沿途不斷滲漏,那么送往農田的水就會少,農田就得不到灌溉,用醫學術語來形容就是出現“缺血缺氧”,那么這個缺血缺氧的區域就叫無灌注區。病情逐漸加重,小片的無灌注區會逐漸發展到大片的無灌注區,用老百姓的話來說就是土地變成了干涸的農田或者鹽堿地。這個時候農田里的莊稼已經不長了,那么它長什么呢?雜草。同樣的道理,眼底就會長新生血管。新生血管是眼底病變的災難性表現,對于眼科大夫來說,看到了新生血管就說明治療的效果會后非常不好。

● 新生血管和正常血管有什么不同?

那么新生血管是什么?我跟患者溝通的時候會說,新生血管是一團假冒偽劣、偷工減料的血管,一旦這些血管長出來,就意味著將來的視力會下降,甚至出現很嚴重的視力下降。為什么說新生血管假冒偽劣的?因為正常的血管壁是六層血管內皮細胞構成的,而偷工減料的新生血管管壁只有一層細胞;而且正常血管壁的細胞和細胞之間連接緊密,就像砌墻一樣,磚和磚之間有水泥連接,而新生血管細胞和細胞之間沒有連接,有的細胞間有一點連接也是不完整的。所以,新生血管的這兩個特點,導致血管非常脆,容易出現問題。

經常有患者跟我講:“昨天還好好的,今天早上洗了個臉就看不見了。”還有患者說:“我就昨天晚上抬了一個小魚缸,最多兩斤沉,怎么一下子就看不見了?”其實,罪魁禍首不是魚缸也不是因為洗臉,而是因為視網膜的新生血管發生了破裂。新生血管長出來的過程也是由小變大的,剛剛長出來是新生血管芽。眼科大夫在檢查時如果看到新生血管芽,這時候進行激光治療效果非常好,如果錯過了這個治療階段,新生血管進一步發展,就出現了新生血管膜。新生血管膜是進一步導致視網膜脫離的一個病理基礎。

● 新生血管肆意生長,有什么危害?

新生血管繼續發展就會發生出血,如果出血量小就是視網膜前部或者深層出血,如果出血嚴重就會出現玻璃體出血,那么患者就會看不見,甚至連手指頭都看不見。隨著病情進一步發展,新生血管膜里面的纖維蛋白就會出現纖維的增生,我們可以看到在視神經周邊出現很大的增殖膜覆蓋,這層增殖膜由于有纖維蛋白,所以會收縮牽拉視網膜。視網膜薄如蟬翼,當新生血管膜牽拉視網膜的時候,視網膜就會出現脫離。一般發展到纖維增生階段的時候,就需要進行玻璃體切割手術。如果患者此時還是沒有得到救治,再發展下去就會出現眼球萎縮,眼球就慢慢癟掉了。

下面這張圖是從最早期的點狀微血管瘤、點狀出血到視網膜前部出血、視網膜靜脈串珠樣改變以及最后出現了增殖性改變、視網膜的纖維膜的過程,這是糖尿病視網膜病變從輕到重的表現。

 

3打激光治療糖網,真的靠譜嗎?

● 糖網的分期

1987年中華眼科學會通過這樣的一個臨床分期,將糖網分為6期,前三期稱為背景期,后三期稱為增殖期。背景期包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,Ⅰ期表現為眼底有微血管瘤和小出血點,Ⅱ期有黃白色的改變(硬性滲出),Ⅲ期有棉絮斑,同時有Ⅰ期、Ⅱ期的病變。到增殖期,也就是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期,Ⅳ期就會出現新生血管和玻璃體出血,Ⅴ期會出現纖維血管膜,Ⅵ期出現牽拉性的視網膜脫離。一般情況下,在Ⅳ期之前要考慮給患者進行全視網膜光凝。

在2003年美國又有一個新的分期,把糖網分成非增殖期和增殖期,主要是便于眼科大夫進行治療。一般疾病到了增殖期,就要給患者進行激光治療。今天的重點就針對大家關心的激光治療方面問題給大家進行講解。

● 打激光治療糖網靠譜嗎?

很多患者跟我說:“大夫,我不想打激光。”一問才知道是聽說很多病友打了激光以后,視力還不如之前,所以堅決不打激光,也不做手術。我要強調一點,當糖網進入增殖前期時,也就是視網膜已經有大片的無血液灌注區域,已經為新生血管的生長提供了條件,新生血管馬上要長出來了,就需要立即進行激光治療了。

通俗來講,激光治療的原理就是“舍車保帥”。給視網膜周邊的無灌注區打上激光,減少能量消耗,使有限的能量全部供應給視網膜的中央部位,這時視神經和黃斑區就得到有效的保護。有20%~30%的患者在打激光之后會出現一過性的視力下降。那么患者就感到很恐慌,疑惑是不是激光治療導致的?確實,這是激光治療的并發癥,因為視網膜周邊打完激光以后,周邊的視神經全部死掉了,會導致患者夜間視力下降,對比度、敏感度也會下降。但是,在這關鍵時刻,就需要舍車保帥,犧牲周邊視力保住中央視力。因為我們90%的視力是來自于中央視力,所以病變到了這一步就要做激光治療。

我經常和患者說,打激光不是為了提高你的視力,而是為了保住現有視力,讓未來的十年或者二十年視力不會繼續下降。舉個例子,如果有100位患者都處于增殖前期,其它條件都相同的情況下,不打激光只進行隨診觀察的患者,五年左右視力就會出現嚴重的下降;而打了激光的患者中,有70%~80%的患者能夠將視力維持在一個穩定的水平上。一般在增殖前期或者增殖期的最早期,就要進行激光治療。

● 黃斑水腫能進行激光治療嗎?

黃斑水腫也是可以打激光的,不過和全視網膜光凝的激光是不一樣的。黃斑區是眼底最關鍵的部位,出現水腫以后要打黃色的激光,這種激光的能量比全視網膜光凝激光的能量要小,對黃斑區的保護性要好,我們稱這種激光為格柵樣激光。

4打激光治糖網,這幾件事要注意!

● 打激光之前,血糖和血壓是否要控制穩定?

這個是必須的。激光治療之前要盡量使患者的餐前血糖控制在8 mmol/L以下,最好是7 mmol/L以下;血壓應該控制在
130/80 mmHg或者140/80 mmHg以下;血糖和血壓穩定之后才可以進行治療。

● 打激光疼不疼?

打激光過程疼不疼,是否需要麻醉?也是患者關心的問題。我們給患者進行全視網膜光凝治療之前,要用眼球表面的麻醉藥,就像點眼藥水一樣。打激光一般在門診進行,點完麻醉藥之后,患者再進行治療就不會太痛苦,雖然會有一點點針扎樣的感覺,但這是可以耐受的。我做了20年眼底病的大夫,還沒有一個患者因為耐受不了疼痛而停止治療的,這個大家盡可放心。

● 打激光需要多長時間?一般打幾次起效?

一次激光治療需要多長時間?一般打幾次起效?這是每個打激光的患者都會問的問題。我剛剛講了,視網膜薄如蟬翼,這樣的組織結構決定了在打激光的時候不能一次打完全部病變區域,而是要分四次打,這是經過非常科學嚴謹的試驗得出的經驗。如果一次打完,往往脈絡膜的炎癥反應很重,會出現嚴重的并發癥。一般打激光分成四次進行,間隔7~10天打一次,一次激光治療的時間長短跟大夫的熟練度有關。非常熟練的大夫一次激光治療10分鐘就能結束。

● 打激光后患者應該注意哪些問題?

激光治療之后,患者要避免劇烈運動、劇烈咳嗽、打噴嚏和便秘,也不要有劇烈的頭位變化,包括重體力勞動都應該盡量避免。另外,整個療程的激光治療結束以后一個月,一定要回來復查,而且做眼底熒光造影檢查。一個月復查時發現病情非常穩定,兩到三個月時再檢查一次。如果實在是工作繁忙來不了,也可以四、五個月或者半年來一次,但是絕對不能打完激光以后不再檢查了。因為有些患者的血糖控制得不好,忽高忽低,就會給新生血管的滋生帶來條件。這些患者如果沒有及時復查,新生血管很容易乘虛而入。所以,打完激光之后依然要提防新生血管的再次出現,一定要定期散瞳查眼底,做眼底熒光造影的檢查。

● 治療糖網,還有其他方法嗎?

糖尿病視網膜病變還可以選擇藥物治療,一般Ⅰ期和Ⅱ期的患者可以用一些改善微循環的藥物,來改善血管的結構和功能。另外,現在出現了抗新生血管藥物,這是新的治療方法。新生血管對于眼底病來說是災難性的表現,抗新生血管藥物可以直接讓新生血管萎縮,這是一個非常好的治療方法。當病情到了最后一步,發生了玻璃體出血和視網膜脫離,就要進行玻璃體切割手術了。

● 糖網患者在生活中該注意什么?

糖尿病視網膜病變的患者,第一要控制好血糖、血壓和血脂,這“三高”一定要得到有效控制,否則即便治療效果很好,糖網依然會出現。我曾經有一個患者做過三次玻璃體切割手術,術后還是出現了黃斑出血、玻璃體出血,所以大家一定要注意控制好血糖、血壓和血脂。第二,就是我上面反復強調的定期復查。此外,不要劇烈運動,減少眼部震蕩,注意休息。

今天就為大家講解這么多糖尿病眼病的基礎知識,如果大家還有疑問,可以在進入我的好大夫在線個人網頁詳細交流。希望通過這次講解能夠使電腦前的各位病友,尤其是糖尿病病友以及家屬們能夠對糖尿病眼底病變有一個基礎的認識,使糖尿病視網膜病變得到早診斷、早治療,謝謝大家!

出品:好大夫在線 | 策劃:賈冬雪 | 拍攝:賈冬雪 | 剪輯:賈冬雪 | 制作:賈冬雪 | 設計:李喆 |

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