打呼嚕的手術抉擇

打呼嚕,俗話叫打鼻鼾或者鼾癥。打呼嚕有輕重之分,有一些比較輕的,對身體健康沒多大影響的單純性鼾癥,就不需要特別的治療,平時在睡眠行為上稍微注意一點(如側臥位)就會改善。但如果打鼾到一定程度,變嚴重了,或確診為OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征),會影響身體健康,那就一定要治療。

視頻一 打呼嚕的人都需要治療嗎】 【視頻二 鼾癥手術療效如何】 【視頻三 能否手術要從嚴考慮

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本期訪談嘉賓:張湘民 中山大學附屬第六醫院睡眠呼吸障礙診療中心主任

打呼嚕的人都需要治療嗎

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好大夫在線:打呼嚕的人不少,什么情況下的打呼嚕才需要治療?

張湘民大夫:打呼嚕,俗話叫打鼻鼾或者鼾癥。打呼嚕有輕重之分,有一些比較輕的,對身體健康沒多大影響的單純性鼾癥,就不需要特別的治療,平時在睡眠行為上稍微注意一點(如側臥位)就會改善。但如果打鼾到一定程度,變嚴重了,或確診為OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征),會影響身體健康,那就一定要治療。

怎么來區別它到底嚴不嚴重呢,需要做一個睡眠監測,叫做多導睡眠監測,看病人睡一個晚上(比如7個小時)出現呼吸暫停的次數或者低通氣的次數,或看平均每小時有多少次,每個小時呼吸暫停和低通氣(稱為AHI)超過5次,就屬于異常;其中,5~15次屬于輕度,15~30次中度,30次以上屬于重度。這是一個重要的指標。還有就是測血氧飽和度,用傳感器在手指上測,如果低于90%就是不正常(正常值應該在90%以上)。如果有呼吸暫停和低氧血癥就一定要治療,否則對整個心腦血管和內分泌系統的傷害都會很大。

好大夫在線:呼吸暫停也分中樞性和阻塞性,這兩者有什么區別?

張湘民大夫:睡眠呼吸障礙里面有很多種情況,最多見的是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。呼吸暫停低通氣綜合征又分幾種情況,一種是阻塞性的,一種是中樞性的,還有就是混合性的。

阻塞性的比較好理解,就是氣道某個部位阻塞,堵住了,所以呼吸不了;而中樞性是氣道沒有阻塞,是通暢的,但呼吸中樞出了點問題,沒有呼吸的驅動,沒有呼吸動作所以呼吸就出現暫停,這是中樞性的。

通過多導睡眠監測可以看氣道有沒有氣流通過,以及有沒有呼吸的動作。如果沒有呼吸氣流,也沒有呼吸動作,這是中樞性的呼吸暫停;如果沒有氣流但有呼吸動作,這就是阻塞性的呼吸暫停;假如兩者兼有一點兒,那就是混合性。

好大夫在線:耳鼻咽喉科的治療主要是解決阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的嗎?

張湘民大夫:對,主要是阻塞性。事實上,阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征的病例占了絕大多數,約90%,中樞性的很少見,混合型的也很少見。

阻塞的原因很多,耳鼻喉科見到的睡眠呼吸暫停,阻塞部位基本在鼻咽喉這個部位,最多見的地方就是口咽(包括腭咽和舌咽)這個平面。

好大夫在線:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療方法有哪些,主要針對哪些人?

張湘民大夫:首先,要再次強調,如果診斷了是這個病,達到中度以上,就對身體危害很大,一定要治療;如果只是輕度或者單純的鼾癥,則可以通過鍛煉身體、睡覺改變體位如側臥位來改善。中度以上的治療,我們建議按照國際睡眠醫學學會的指南,首先選用呼吸機治療。但究竟適不適合,我們會建議病人先做一些檢查:如常規的耳鼻喉科檢查,鼻咽喉鏡檢查,必要時加影像學檢查,大概可以了解是什么原因以及什么部位的阻塞,適不適合做手術。

如果檢查發現很明顯的扁桃體肥大、腺樣體肥大或者有鼻息肉、鼻中隔偏曲,這樣局部阻塞的原因很清楚,可以建議病人先做一個小手術,把這個阻塞的原因先解除,解除以后可以明顯改善。因為阻塞不解除的話,使用呼吸機的效果也不好。因為呼吸機多數是用口鼻罩或鼻罩來呼吸,如果鼻子堵住了,不通氣,就算用了呼吸機,也很難受,難以適應,或者壓力要很高才能通氣,這樣病人也很難依從。

好大夫在線:手術的治療效果如何?能徹底治愈嗎?

張湘民大夫:按照國際上的標準,用呼吸機治療的話,要求治療后的血氧在90%以上,呼吸暫停的次數小于5次。呼吸機存在一個依從性的問題,比如病人每天晚上都能夠按照醫生的要求,整個睡眠過程都帶著呼吸機的話,那治療效果是非常好的;但問題是,現在多數病人只能帶一段時間,如一個星期只帶幾天或者一個晚上只帶幾個小時,那么,沒帶呼吸機的睡眠時段,就沒有效果了。

至于做手術的話,這個療效就要根據病人的情況,要看醫生有沒有把握好適應證,如果選擇恰當,手術可以獲得非常好的效果,但如果選擇不好,效果也就不太好;比如,剛剛提到了明顯的扁桃體肥大、腺樣體肥大或者鼻子的原因引起的阻塞,通過鼻腔手術把鼻子做通暢了,或者把腺樣體、扁桃體切除,可以達到比較好的效果。

還有一個手術叫UPPP手術,即懸雍垂腭咽成型術,包括把扁桃體、軟腭懸雍垂切掉,使咽腔擴大。不過,雖然這個手術也有很多改良的方法,但療效爭議比較大,比如很多內科醫生認為這個手術效果不好,容易復發,很多病人過了半年以后,癥狀又跟原來一樣了,所以不主張做手術。而耳鼻喉科醫生很強調病例的選擇,一定要選擇合適的病例,這樣療效才可以提高到80%以上,如果病例選擇不合適、盲目開展手術的話,可能有相當一部分病人效果不好,有效率只有40%~50%。

當然,其它的手術也有,比如低溫等離子手術,創傷比較小,但療效沒那么好,雙頜前移術療效較好,但創傷較大,需要選擇合適的病例。

好大夫在線:手術的復發情況如何?

張湘民大夫:現在很多人提出這個疑問,而且爭論比較大的,就是這個復發。復發最多見的就是UPPP手術,這個手術把扁桃體切掉,軟腭腭咽做一個成型手術;做完以后,咽腔擴大,短期療效好,通氣也好了,但過了一段時間,有些病人因為疤痕收縮、肥胖或者有一些病人慢慢減少鍛煉,肌肉變松馳了,或者還有一些本來就存在舌頭肥大、松馳的,咽腔越來越狹窄,舌頭越來越松,打鼾的癥狀又出現了,也就是復發了。

好大夫在線:術后復發率大概是多少?

張湘民大夫:已經有很多臨床觀察資料,單純做一個UPPP手術,如果病例選擇不好,比如說扁桃體不是很大的也去做UPPP手術,這種病例可能一做完手術,當時的效果就不好,或者做完手術后,療效最多只能維持三個月或者半年。

現在認為,多數是半年以后又復發,但這個復發率有多少?也要看手術的選擇,如果手術不加選擇性,只要有鼾癥都來做手術,這個復發率起碼在50%以上,有效率也只剩下40%~50%;但如果經過嚴格的選擇,像剛剛提到的,扁桃體特別肥大的才選擇手術,療效可以提高到百分之七八十,反過頭來說療效不好、復發的病例只有百分之二三十。

好大夫在線:如果想做手術的話,需要做哪些評估?

張湘民大夫:定位診斷檢查很重要,也就是到底是哪個部位阻塞了。現在,我們不但要定位清楚,還要查病因,要知道是什么原因造成的阻塞。這個檢查可以通過電子鼻咽喉鏡、阻塞定位診斷儀來完成,都是要在睡覺的時候檢查的——用傳感器從鼻子插到食道里面就可測出阻塞在哪個平面。另外,還要結合影像學檢查,比如CT、磁共振。現在新的檢測方法還有睡眠內鏡檢查,請麻醉醫師配合我們,給患者用藥誘導睡眠以后做內鏡檢查,看到底哪個部位、什么原因造成的阻塞,這也是一個診斷方法。

當這些檢查完以后,基本能夠確定什么部位、什么原因造成的阻塞,這樣有針對性的選擇手術方法,就能獲得比較好的效果。

好大夫在線:切除扁桃體或腺樣體以后,會不會帶來其它的問題?

張湘民大夫:這是很多人的顧慮,因為大家都知道扁桃體、腺樣體是免疫器官和組織,有人把它形容為守衛在呼吸跟食道的衛兵或者衛士,有細菌病毒進來的話,這是第一道防線,切除會不會降低免疫力。

這個擔心已經有上百年了,醫學也做了很多研究;現在的觀點認為,我們不輕易切腺樣體、扁桃體,畢竟它是人體的一個器官,但如果腺樣體、扁桃體肥大到一定程度,或反復發炎形成病灶了,可引起身體其它病,比如風濕病、心臟病和腎病,在這種情況下,扁桃體就不能保留,一定要切。另外,扁桃體、腺樣體肥大引起呼吸問題,會造成到睡覺時缺氧,繼而影響生長發育,也要切除。

而切除以后會不會對免疫力造成影響,已經有很多調查研究,從檢測指標上來看,對免疫力沒有任何影響。因為整個人體的免疫器官有很多的,就算在鼻咽部、口咽部,也有很多淋巴組織來代替扁桃體、腺樣體的功能,而且,不少小孩做了手術以后,抵抗力反而提高了,因為去除了一些病灶,身體情況改善了,晚上睡眠好了,進食也好了。

至于成年人,可能會出現一些不良反應和并發癥,比如說做了腭咽成形術或扁桃體手術之后,有的人出現咽部的異物感,一些疤痕收縮引起的不舒服,還有一些人的慢性咽炎比原來更加嚴重了。極少數人可能暫時出現吞咽反流和開放性鼻音。

好大夫在線:病例的選擇很重要,那么,要不要做手術,究竟看哪些方面?

張湘民大夫:剛才說的UPPP手術,關鍵要看扁桃體大不大,如果扁桃體非常大,有三度或四度的肥大,可以考慮做這個手術;但還要看一下舌頭肥不肥大,如果舌頭肥大,就不適合做UPPP手術。比如說,這個病人扁桃體有點大,但不是特別大,而舌頭是比較松馳、肥大的,如果選擇UPP手術,效果就不好,應該選擇其它手術方式;按照目前國際上認為最好的手術方法,叫做雙頜前移術,就是把上頜骨、下頜骨全部鋸斷,然后往前拉,用鈦板鈦釘固定,要前移13毫米以上,也就是整個臉往前移13毫米,這樣的效果才最好,但它的創傷非常大。

我們這邊也開展一些新的微創手術,如軟腭支撐術和舌根牽拉術,是在原來手術基礎上做了改進。比如剛剛講到的如扁桃體不大,而舌頭比較肥大、松馳的,我們就會建議做舌根牽拉術。 

好大夫在線:要不要選擇手術,患者本人應該怎么考慮?

張湘民大夫:如果病人有治療的愿望,我們會按照國際睡眠醫學學會的推薦方法,給他提出治療方案。比如說,我們可以建議他先試用呼吸機,讓他試用看合不合適,如果帶得舒服且癥狀有改善了,則建議他繼續用呼吸機治療;如病人不方便,例如經常要出差,或者覺得不舒服也不愿意長期帶呼吸機,就可以考慮手術。

手術前醫生要先全面檢查,然后給出手術治療的方案,跟病人溝通。總的來說,目前手術存在這樣的問題,效果好的手術,往往創傷會大些,想要創傷小的話,效果就會差一點。再有一個,醫生不敢保證術后百分之百會治愈,如果扁桃體特別肥大的,手術療效好些,如果病人肥胖、下頜短小、脖子粗、咽腔狹窄、舌頭肥大松馳,那我們會跟病人講,要是只做一個常規UPPP手術,效果不好,如果病人還是希望手術的話,那就要做剛才提到的雙頜前移術或者舌根牽拉術,這樣效果會比較好,但創傷也比較大;假如創傷太大,接受不了,也可以試著做微創手術,做低溫等離子消融手術(把舌根部每次燒一些,讓它逐漸縮小,一般分三到五次來做,每次燒五到六個點),如只做一次效果就沒那么好。

另外,對某些病人而言,雖然手術達不到治愈的效果,但有改善,也要評估一下值不值得做這個手術。比如說,嚴重的OSAHS病人原來每小時呼吸暫停指數(AHI)60次或80次,這樣的話,對他生命的危險是很大的,出現中風和心跳驟停的風險很大。而如果手術后呼吸暫停降低到20、40或更低,那么,造成睡眠猝死或者心臟病發作的風險也就減低很多。而且部分患者術后用CPAP呼吸機的壓力會降低,依從性會提高,效果更好。因此,從這個角度來說,對于不能接受CPAP呼吸機治療的重度病人,手術治療還是有必要的。

從醫學觀點來看,如果手術的利大于弊,那就建議病人做;如果手術風險很大,病人全身情況又不好,那么,我們可能建議病人最好堅持用呼吸機。我們目前研究的重點是探討更加微創有效的手術方法,這也是國際睡眠外科的研究方向和廣大患者的迫切期望。

張湘民大夫的出診時間:周二全天、周三上午、周四上午

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出品:好大夫在線 | 策劃:程立峰 | 采寫:程立峰 | 制作:張鑫義 | 設計:于佳穎 |

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