慢阻肺長期氧療 阻止嚴重并發癥

“研究發現,長期不間斷吸氧的效果優于單純夜間吸氧,單純夜間吸氧優于完全不吸氧。也就是說吸氧的時間越長越好。但是,對于一般人而言,一天24小時吸氧很難做到,而研究發現每天吸氧15小時可以明確改善病人的生存時間。 ”   ——沈寧

本期訪談嘉賓:沈寧 北京大學第三醫院呼吸內科 主任醫師

血氧飽和度低于88 建議長期氧療

訪談全文

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沈寧教授:大家好,我是來自北京大學第三醫院呼吸科的沈寧醫生,今天很高興跟大家聊一下慢阻肺患者氧療的問題。

好大夫在線:歡迎沈教授!首先,請問吸氧對于慢阻肺患者有哪些重要意義?

沈寧教授:慢阻肺是慢性呼吸道疾病,疾病進展到后期時,很多病人會出現缺氧狀態。這時候,我們可能要建議病人吸氧。但強調一點,并不是所有的病人都需要吸氧,只有比較嚴重或者病人確實出現缺氧表現的時候,醫生才會建議病人吸氧。

好大夫在線:病人出現哪些情況時才需要吸氧?

沈寧教授:從醫生的角度來說,需要吸氧的患者有明確的指標,大致分為三類。第一,病人在呼吸困難的時候,可以建議短時間吸氧;第二,病人在運動的時候,由于機體本身耗氧量增加,此時出現缺氧,也可以吸氧;第三,長期持續氧療,病人已經出現了肺心病、肺動脈高壓、心功能不好等情況時,也會建議病人吸氧。

實際上,我們通常所說的吸氧是長期氧療。一般而言,長期氧療是有指征的,動脈血氣分析氧分壓低于55毫米汞柱,或外周血氧飽和度監測低于88,這時就會建議病人長期氧療。關于這兩項指標的檢測,一般是三周之內查兩次,這樣能保證病人確實符合長期吸氧的指征。

好大夫在線:慢阻肺的病人如果平時感覺不到缺氧,但運動的時候感覺呼吸困難,是不是可以僅在運動的時候吸氧?

沈寧教授:這個是可以的。正常人運動的時候耗氧量就會增加,但可以通過機體的代償機制來保證不缺氧。但慢阻肺的病人代償機制很差,在運動時就可能會出現缺氧。如果病人確實在運動時呼吸困難明顯加重,適當吸氧是允許的。此外,除了運動之外,慢阻肺病人在夜間也最容易發生缺氧。

好大夫在線:有些患者呼吸困難的癥狀很嚴重,這時是不是不需要檢查就可以應用氧療了?

沈寧教授:慢阻肺病人的癥狀跟客觀檢查并不一定完全一致。有時候,我們見到病人的呼吸癥狀非常嚴重,然而進行一些客觀檢查后卻發現情況并沒有那么嚴重。對于這種突然出現的呼吸困難,短時間內吸氧是可以的,但長期氧療還是需要符合指征。

好大夫在線:慢阻肺的患者往往需要長期用藥,那么,用藥和氧療之間有什么關系?氧療可以代替用藥嗎?

沈寧教授:氧療是非藥物治療手段中最重要的一個措施,但如剛才所說,只有病人出現比較嚴重的情況時才可能需要長期氧療。而藥物的應用要提前的多,藥物治療可以緩解病人不同的癥狀,改善運動耐力、生活質量等。氧療和藥物本身具有不同的作用,可以說,當病人充分應用藥物治療仍不能改善情況且符合氧療指征時,才需要長期氧療。兩者應該同時進行,不能互相替代。

好大夫在線:慢阻肺的病人沒有達到吸氧指征時,吸氧是不是對身體也有好處?

沈寧教授:現在的觀點認為,對于沒有真正缺氧的情況,我們還是不建議患者在家吸氧。從機理而言,過多的氧氣可能會產生氧自由基,會加重氣道炎癥。另外,無論是氧氣瓶還是制氧機,家庭應用的時候都有一些注意事項,如防火。同時,很多慢阻肺患者吸煙,這就會產生一些潛在的危險。此外,從社會經濟因素考慮,也可以節約醫療費用。

不過,經濟條件允許的患者也可以在家準備一個吸氧裝置,在運動或急性呼吸困難時短時間吸氧緩解癥狀,但不建議長時間吸氧。

好大夫在線:患者吸氧的效果如何?吸完氧后,病人會不會感覺很舒服?

沈寧教授:從客觀來說,長期氧療的重要作用是改善病人的生存率,減少肺心病等嚴重并發癥的發生,改善預后。但從病人的主觀感覺來說,不同的病人可能千差萬別。有些病人確實因為缺氧會出現頭疼、頭暈、全身不舒服、睡眠障礙等問題,通過吸氧后可以糾正,感覺會比較舒服;但有一些病人吸完氧之后變化并不是太大。但無論哪種情況,只要存在吸氧指征,氧療對于長期預后非常有好處。

好大夫在線:氧療是不是可以改善慢阻肺患者的肺功能?

沈寧教授:慢阻肺患者的肺功能是逐漸下降的趨勢,目前并沒有什么辦法能夠緩解或阻止肺功能的下降,即便有些因吸煙引起的肺功能下降,戒煙也不能改善。一般來說,氧療是慢阻肺發展到終末階段的治療,患者的肺功能已經處于極重度的分級了。長期氧療并不是為了改善肺功能,而是阻止慢阻肺長期缺氧后繼發的肺動脈高壓、肺心病等嚴重并發癥。

好大夫在線:長期氧療的長期是什么概念?從吸上氧就再也不能停了嗎?

沈寧教授:這個問題就涉及到慢阻肺的疾病特點。目前,無論是藥物、非藥物(包括氧療、康復等),以及外科手段等都不能讓這個疾病發生逆轉,疾病會長期存在而且不可逆。但是,從延長生存期、提高存活率的角度來說,氧療是最有效的一個方法。所以,如果病人達到了氧療指征,我們會建議患者終生氧療。

吸氧時間:最好保證每天15小時

好大夫在線:每天吸氧多長時間?

沈寧教授:對于長期氧療的病人,我們希望每天吸氧時間是15個小時或以上。

好大夫在線:有些患者每天吸氧達不到15小時,吸上幾個小時就停掉,是否可以?

沈寧教授:經常有患者會問這個問題,為什么一定要限制15個小時,14個小時就一定不行嗎?其實并不是這樣。

上世紀70年代,英國和美國分別進行了兩個大規模的研究,使得氧療發生了里程碑式的轉變。這兩個研究發現,長期不間斷吸氧的效果優于單純夜間吸氧,單純夜間吸氧優于完全不吸氧。也就是說吸氧的時間越長越好。但是,對于一般人而言,一天24小時吸氧很難做到,而研究發現每天吸氧15小時可以明確改善病人的生存時間,因此,15小時就成了指南推薦的指標。

然而,具體多長時間還是要根據病人的情況而定,如果情況允許,吸氧時間越長越好;而如果情況不允許,在可行的范圍內,越長越好。

好大夫在線:也就是說,即使不夠15個小時,吸總比不吸好?

沈寧教授:從理論上來說,如果病人達到吸氧指征的話,吸氧肯定比不吸氧好。但是,目前基于循證醫學證據發現,如果吸氧時間比較短,比如五六個小時,效果沒有非常明顯。所以,我們還是會建議病人盡可能多吸一些時間。

好大夫在線:有些患者希望一天24小時都吸氧,是不是也可以?

沈寧教授:可以的,沒有關系,氧療的效果會更好。

好大夫在線:吸氧的設備上,有個流量表需要患者自己調節。那么,長期氧療的患者,氧氣的流量是多少?

沈寧教授:對于慢阻肺的病人,我們非常強調低流量吸氧。什么叫做低流量?一般來說,慢阻肺患者的流量在2升/分以下。流量表上都有刻度,將流量調節在1-2升/分就可以了。但在某些情況下,比如病人確實缺氧嚴重,可以短時間提升流量。

好大夫在線:那么吸氧的濃度是多少呢?是純氧嗎?

沈寧教授:我們一般要求慢阻肺的病人低濃度吸氧,氧氣濃度在35%以下。氧濃度和氧流量是相關的,可以通過換算關系而得知,一般3.5升/分的流量的氧濃度是35%。在家庭中,制氧機生成的氧氣濃度在90%以上,通過調整氧流量,患者吸進去的氧濃度就可以降低到35%以下,不會是純氧。低流量、低濃度吸氧可以完全達到治療的目的。

好大夫在線:慢阻肺患者吸氧用的是鼻導管,而不需要像有些住院患者那樣用面罩嗎?

沈寧教授:應用鼻導管吸氧是家庭里面最常規的一種方法,因為它操作簡單,同時清洗維護容易。而如果在醫院里面,我們還會有一些其他的裝置為病人長期吸氧。

好大夫在線:為什么您一直強調低流量低濃度吸氧?

沈寧教授:因為如果氧濃度過高可能會導致二氧化碳潴留,也就是說慢阻肺病人氧氣吸得多了,而無法將二氧化碳排出去。

調高氧流量易引起二氧化碳潴留

好大夫在線:有人擔心長期吸氧會不會發生氧氣中毒?

沈寧教授:如果長期吸入100%純氧確實有這種可能性,但氧療采用的是鼻導管吸氧,即使把氧氣流量調整到最大,也不太可能發生氧中毒。氧濃度過高時可能會發生二氧化碳潴留,但并非是氧氣中毒。

好大夫在線:二氧化碳潴留有哪些表現?

沈寧教授:二氧化碳潴留比較輕的情況,二氧化碳會麻醉中樞神經系統,病人最初會出現睡眠顛倒,如原來白天挺精神的,現在卻老睡覺,而夜里卻睡不著。當情況非常嚴重時,病人可能會出現昏迷。

好大夫在線:患者或家屬如何早期發現可能存在二氧化碳潴留?

沈寧教授:在發生二氧化碳潴留的早期,患者只有一些行為上的變化,比如睡眠的問題。而這些問題往往容易被患者或家屬所忽略,以為是生病時間長了,活動量少,睡眠差等原因。而一旦發生昏迷,送到醫院的時候已經非常嚴重了。所以,患者自己或家屬很難自己發現是否已經發生二氧化碳潴留。所以,最重要的是避免發生二氧化碳潴留,最根本的手段就是不要輕易調高氧流量和氧濃度。

好大夫在線:定期復查是不是可以發現二氧化碳潴留?

沈寧教授:患者在復查時會檢查血氣,可以明確顯示病人氧分壓和二氧化碳分壓。如果患者存在二氧化碳潴留,復查時就可以明確顯示。但多數情況下,如果患者嚴格按照醫生制定的氧療方案,一般很少出現二氧化碳潴留。但是,當慢阻肺患者病情加重,可能會因為感染加重、心衰、痰堵窒息等也會造成二氧化碳潴留,這時候就要及時處理了。

定期回醫院:查血氧飽和度

好大夫在線:在長期氧療過程中,患者是不是要定期回醫院復查?

沈寧教授:病人最好能夠定期隨訪,基于以下幾個目的。首先,很多長期氧療的患者往往思想負擔很重,在隨訪過程中,醫生可以了解患者的顧慮,緩解患者的心理壓力;其次,有時候不正確的氧療反而會引起一些不良后果,隨訪過程中,醫生可以發現并解決病人在氧療過程中的問題;再次,定期復查可以了解患者氧療后的情況,觀察外周血氧飽和度是否達到90%以上,動脈血氧飽和度是否達到60%以上,這是正常生理需求的底線。

好大夫在線:現在商店有一些簡易的血氧飽和度監測儀,病人有必要買一個監測儀,像監測血壓一樣監測血氧飽和度嗎?

沈寧教授:肯定不需要像測血壓一樣監測血氧飽和度。醫生在給慢阻肺的病人開出長期氧療的處方時,一般會給病人制定長期氧療的計劃,是否每天監測血氧飽和度并不影響長期氧療。因此,有條件的病人自己在家通過簡易的設備了解血氧飽和度的水平,保證吸氧的要求,對病人肯定有好處;但如果不具備這樣的條件也完全沒有關系。

好大夫在線:患者該如何選擇制氧機?

沈寧教授:醫院基本上不會使用制氧機,制氧機主要供患者在家使用。最開始的時候,制氧機產生的氧濃度確實不高,但是,近幾年制氧機的工藝明顯改善,產生氧氣的濃度基本都能達到90%以上。

患者在選擇制氧機時,首先要保證制氧機的氧濃度能達到90%,目前市面上多數的制氧機都能達到這個要求。

其次,要關注制氧機的性能是否穩定。因為慢阻肺的病人吸氧時間很長,每天達15小時以上,且要吸氧多年。

好大夫在線:市面上還有呼吸機,這根制氧機有何區別?

沈寧教授:在家應用的多數是無創呼吸機,它和制氧機的原理不同。呼吸機是正壓通氣,就是在吸氧的同時還有一個輔助作用幫助患者呼吸,而應用制氧機的氧療則沒有輔助作用,只是單純給氧。

就目前而言,氧療有明確的指征,同時具有明確的效果,而什么樣的患者需要在家使用無創呼吸機則沒有明確的共識。在西方國家,越來越多的患者開始應用無創呼吸機,可能會改善預后,延長生存時間,但目前還不十分明確。

使用制氧機,注意防火

好大夫在線:使用制氧機的時候是不是還要注意安全?

沈寧教授:使用制氧機的時候,一定要認真閱讀說明書,畢竟不是常規的家用電器。因為氧氣是易燃氣體,應用制氧機的時候,一定要遠離火爐、暖氣;距離墻壁至少20公分,以防過熱;避免明火;搬動的時候不要有巨大的震動;等等。但是,患者也不用過分擔心,覺得每天就像背著一個炸藥包睡覺一樣。患者只要清楚各項注意事項,減少風險的發生,氧療還是非常安全的。

好大夫在線:非常感謝沈教授的精彩講解,我們下期節目再見。

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