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楊克勤副主任醫師

中日友好醫院 全國疼痛診療中心

副主任醫師,現任北京醫學會疼痛專業委員會常委,《中國疼痛醫學雜志》編委,中華醫學會疼痛學分會脊源性疼痛組副組長,癌痛專業委員會委員。擅長:頑固性帶狀皰疹神經痛;三叉神經痛等頭面部疼痛;過敏性鼻炎;難治性癌痛;頸椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥等頸肩腰腿痛;外周神經病變或損傷疼痛;糖尿病足疼痛;會陰痛;偏頭痛、叢集性頭痛、頸源性頭痛的治療。

  • 01

    我怎么老頭疼?病根兒到底是啥?

  • 02

    頭痛是怎么被“一根針”治好的?

  • 03

    做完微創治療,頭痛就能徹底不再來?

1我怎么老頭疼?病根兒到底是啥?

● 眼眶和太陽穴疼得厲害,可能是叢集性頭痛

頭痛分兩種,一種是原發性頭痛,一種是繼發性頭痛。原發性頭痛通常是找不到病因的,只能通過患者的臨床表現來進行診斷,這類頭痛占90%左右;繼發性頭痛通常是明確由其他疾病引起的,比如高血壓、腦血管疾病、顱內感染、顱腦外傷,發熱等引起的。

我們今天所講的叢集性頭痛屬于原發性頭痛,它往往發生在頭的一側,多是眼眶、眼眶上部或者太陽穴附近痛。叢集性頭痛的發作很快,往往沒有什么先兆。在發作后幾分鐘內,疼痛就可能會變得非常劇烈,很多患者描述它比骨折、輸尿管結石甚至是生孩子都痛。頭痛的發作一般會持續15~180分鐘不等,患者可以自行緩解,也就是說發作完就不痛了。

頭痛發作時患者可能出現的癥狀有:眼睛變小(上瞼下垂,也就是上眼皮耷拉下來了)、黑眼仁變小、眼皮水腫、眼白(球結膜)變紅、流淚、鼻塞、流涕、臉紅、出汗等,還有患者在發作時會非常煩躁不安。只要患者有上述疼痛的表現,并排除了其他原發性疾病,再加上眼部和鼻部的表現之一,就可以診斷為叢集性疼痛。

根據患者頭痛的特點,叢集性頭痛也分兩種:急性叢集性頭痛和慢性叢集性頭痛。急性叢集性頭痛也叫發作性叢集性頭痛,就是患者頭痛的發作具有季節性,比如每年固定在春季或者秋季發作,發作期可持續數周或數月之久,然而其它時間是完全不痛的。慢性叢集性頭痛的患者一年四季都會發作,每次發作的間隔小于14天,甚至會沒有間隔的持續發作。一般來說,急性叢集性頭痛占叢集性頭痛的90%,慢性叢集性頭痛占10%。

● 叢集性頭痛能根治嗎?

叢集性頭痛是原發性頭痛,目前還未找到病因,但90%以上的患者通過藥物治療、微創治療或者手術治療的方法,都能使頭痛發作的次數減少、疼痛的程度減輕,有的患者甚至可以達到很長時間不發作,改善功能,提高了生活質量。

● 什么樣的患者應該考慮做射頻消融治療?

如果患者通過藥物治療、吸氧等物理療法就能很好地控制頭痛,就不用考慮有創傷的治療。如果患者吃藥不管用,或者用藥之后出現很多副作用(頭暈、惡心、出皮疹等),就可以選擇射頻微創治療。

2頭痛是怎么被“一根針”治好的?

● 射頻微創治療是怎么做的?

射頻治療叢集性頭痛,“目的地”是翼腭窩里的翼腭神經節。翼腭窩是在鼻子后面的一個骨性腔隙,大小為1x2cm左右,而翼腭神經節只有3.5~4.5mm,它們兩個的關系就像是手心里握了一個綠豆一樣。醫生在CT的引導下能清楚地繞開骨頭和軟組織的阻礙,準確地找到它。為什么要針對翼腭神經節做治療呢?因為當叢集性頭痛發作時,疼痛的信號傳遞到翼腭神經節,它的反應會非常劇烈,從而會引起患者的血管擴張、流淚、流涕、劇烈疼痛等癥狀。射頻治療的目的不是破壞或者說“燒掉”翼腭神經節,而是通過治療將翼腭神經節封閉起來,讓它不要過度傳遞疼痛信號,從而減輕患者的癥狀。

翼腭窩解剖圖

射頻微創治療時會把一根專用的穿刺針放到需要治療的部位——翼腭神經節,雖然穿刺針從皮膚到目的地為5~7cm,但是真正起作用的只有針尖的0.5cm,上面的部分就像衣服的袖子一樣,是有絕緣層的。當治療的針放到合適的位置后,就可以通過調節射頻頻率、電壓、電流值,使這個地方產生電場和離子,將翼腭神經節“封住”,從而達到治療效果。

● 手術必須在患者頭痛發作的時候做嗎?

如果患者的頭痛非常規律,每年固定在春季、秋季發作,就可以考慮在發作前做預防性的治療。但大部分患者的頭痛都不是非常有規律,那還是建議等發作的時候再做治療。這是為什么呢?因為有的叢集性頭痛患者可能一到兩年才發作一次,如果提前做了治療,短期內無法判定治療的效果,也就失去了治療的意義。

●每個患者進針的點都是同一個位置嗎?

如前文所說,我們治療每個患者的“目的地”是一致的——都是翼腭神經節,但由于每個人的胖瘦、骨骼結構不一樣,即使都是在臉的側邊、耳前的位置去扎針,進針的位置還是會有差異。

● 每個患者做射頻微創治療的電流強度和溫度都是一樣的嗎?這個參數是根據什么設定的?

射頻微創治療的電流強度和溫度都是按照患者的具體情況而定的。

在進針后、治療前,醫生都會先測試一下射頻針的位置是否準確,比如說射頻儀的電壓為0.1~0.2伏,患者就感覺鼻子附近有麻刺感和嗡嗡的感覺,這就代表射頻針非常準確地找到了位置,這時射頻治療的溫度調到60度~65度即可,因為這種情況下“針”離翼腭神經節很近,而溫度的高低決定了治療的范圍。如果測試時電壓要調整到0.3伏~0.5伏,才能讓患者感到鼻子附近的麻刺感或者嗡嗡的感覺,醫生就會認為穿刺針離翼腭神經節稍微遠了一點點,這時就需要把溫度稍微往上調一點,一般到65度~75度,才能治療得比較徹底。

● 手術是局麻還是全麻?患者在手術過程中會感到疼痛嗎?手術后進針的地方會痛嗎?

手術采取的是局麻的方式。首先,穿刺本身就不會很痛,而且穿刺時在皮膚表面還會打點麻藥,整個手術過程中患者不會很難受,絕大多數患者都可以忍受這種疼痛;而且整個手術過程中,醫生需要和患者不斷交流,根據患者的感覺(鼻子后面是否有麻刺感和嗡嗡的感覺)判斷穿刺針是不是到達了準確的位置。如果采用全身麻醉,患者就無法和醫生交流,治療的準確度也就無法保障了。

● 這個針會不會“燒”到正常的組織,或者是旁邊的神經、血管?

首先,穿刺針從皮膚到翼腭神經節的路上沒有大的血管和神經;其次,整個手術過程是在CT引導下進行的,也就是說醫生的操作全程都可以在屏幕上清晰地看到,基本都可以一針到位,不會反復穿刺,也就不會傷及周圍的正常組織;而且,如前文所說,即使穿刺的深度只有5~7cm,但只有0.5cm的針尖部分是起治療作用的,其他部分都有絕緣層,治療不會傷到正常組織。

總之,射頻微創治療傷到旁邊神經、血管的概率非常低,患者們不必過于擔心。

CT引導下穿刺到翼腭窩

● 射頻治療的傷口有多大?手術中患者會出血嗎?

射頻微創治療的手術無需開刀,唯一的傷口就是直徑0.7mm的穿刺針進入皮膚的針眼,術后這個針眼基本上是看不到的,即使是疤痕體質的患者也沒問題,不會對患者的形象有影響。

由于穿刺的路徑周圍沒有大血管,只有一些毛細血管,所以患者基本不會出血,除非是反復穿刺才會使得毛細血管破裂出血,甚至出現皮下的血腫,但現在都是在CT引導下進行可視操作,這種并發癥基本不會發生。

● 手術需要多長時間?患者需要住院幾天?手術的費用是多少?

手術最重要的部分就是準確的穿刺到翼腭神經節,所以在CT下引導、調整穿刺路徑是最花時間的,正常情況下,整個手術一般一到兩小時即可完成;但有一些患者的翼腭窩非常窄,可能需要特殊的弧度才能穿刺進治療部位,花費的時間可能會比較長,不過兩到三個小時內也能結束。

患者住院當天做完常規檢查,如果沒有手術的禁忌癥或者其他問題,當日或者次日即可手術,手術后再觀察一天,如果沒有出現不適癥狀,就可以出院。90%的患者從入院到出院大概需要兩到三天的時間。

手術費用一般是兩萬元左右,醫保可以報銷一部分。

3做完微創治療,頭痛就能徹底不再來?

●手術后,患者的頭痛能緩解到什么程度?什么樣就是“理想效果”了?大約有多少比例的患者可以達到這種“理想效果”?

射頻治療雖然是微創,但還是有手術創傷的,術后兩周,組織在修復過程中還可能會產生疼痛,患者可能還是有點頭痛,所以一般在手術后,醫生會要求患者觀察兩周再判定治療效果,有70%左右的患者在觀察期后可以達到基本不疼。

還有一部分患者在觀察期結束后,頭痛雖然沒有消失,但可以控制在能夠忍受的范圍內,頭痛的發作頻率和疼痛程度都能大大降低,這種情況也屬于治療明顯有效。

手術后完全不痛和明顯有效的患者能達到90%,但是有10%左右的患者治療效果確實不是很好。這類患者可能是對這種方法不敏感,或者是導致患者頭痛的原因還有其他因素(激素、生物鐘等)。如果射頻治療無效,醫生還會采取其他的補充治療方法,如神經電刺激等。

●做完手術后多久,患者的頭痛就能緩解?

一般手術后第二天患者的頭痛就能緩解,過了兩周的觀察期后還是感覺治療有效的話,就意味著這種緩解是長期有效的。在臨床工作中發現,在三年的隨訪期中,絕大多數患者頭痛的緩解程度和剛手術后沒有明顯差別。

● 如果復發了是否還能用這種方式來治療?

如果首次治療后覺得頭痛大大減輕了,或者是徹底不痛了,但過了很多年以后復發了(不過只有極少數患者會復發),還是可以重復做神經阻滯治療的。我們前面講過,射頻治療不是把翼腭神經節這個硬件給去掉,只是把它“封閉”起來,不讓它過度傳導疼痛信號,相當于把軟件給格式化了,如果它又悄悄地恢復了工作,就再次用射頻治療把它格式化,繼續讓它不工作就可以。重復治療后患者的頭痛通常會比治療前輕,治療效果不會變差。

●患者在手術后是否還要配合藥物治療或者其他治療方法?

如果做完手術后患者完全不疼了,就不需要再配合藥物治療。

如果患者的頭痛雖然明顯緩解了但還是疼,就要按患者的意愿來處理。如果患者覺得這種頭痛可以忍受,不影響他的日常生活,就可以不用藥,如果他覺得頭痛減輕到現有的程度還是不滿意,就可以聯系專科醫生適當用藥,把疼痛降到自己滿意的程度。

出品:好大夫在線 | 策劃:YoYo | 拍攝:YoYo | 剪輯:YoYo | 制作:YoYo | 設計:莊會柱 |

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