垂體瘤手術

首選神經內鏡下微創治療

垂體瘤手術分開顱和微創。按器械進入病處和操作區域,分為經顱和經鼻腔蝶竇。其中,經蝶竇手術采用微創方法,創傷小,病人出血量少,平均住院天數短,是目前的主流治療方式。

本期訪談嘉賓: 樓美清 上海市第一人民醫院主任醫師、教授

垂體瘤開顱vs經蝶竇 怎么選

訪談全文

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好大夫在線:本期專家訪談主要探討垂體瘤的手術治療。請問垂體瘤手術現在主要采取哪些方法?

樓美清教授:垂體瘤手術有開顱和微創兩種方法。按照器械進入病處和操作區域,分為經顱手術和經鼻腔蝶竇手術。其中,經蝶竇手術采用的微創方法,現在用得比較多,也是目前垂體瘤治療的主流方式。

好大夫在線:經顱手術、經蝶竇手術,有什么區別?

樓美清教授:經顱也就是開顱手術,顧名思義要打開顱蓋,在顱骨位置開一個窗,通過額葉下,形成一個手術通道。手術器械要通過這個通道,切掉里面的垂體瘤。

經蝶竇手術分為經單鼻孔-蝶竇手術,和經過鼻中隔入路。兩種方法的第一站有所不同。經鼻中隔入路,需要鼻中隔的兩層黏膜之間、骨膜下,找一條通路進入。經單鼻孔入路,直接從鼻孔進入。但它們的第二站都是蝶竇腔,經過蝶竇腔,從而打開鞍底,到達腦內垂體瘤部位。

過去,使用顯微鏡的醫生習慣用鼻中隔。神經內鏡需要經單鼻孔-蝶竇入路。

越來越多的大夫注意到經單鼻孔-蝶竇入路的好處,即損傷小,不用打開鼻中隔黏膜。因此,如今無論是用顯微鏡還是神經內鏡,大多都是經單鼻孔-蝶竇入路。

開顱手術和經蝶竇的手術創傷不一樣。前者對腦子的操作比較多,造成的創傷要大于經蝶竇,且病人的出血量大,平均住院天數也長。

不同入路 暴露病灶有差異

好大夫在線:不同的手術入口,是否暴露病灶的程度有差異?

樓美清教授:是的。

如果把蝶竇看成天花板的話,大部分垂體瘤是一半在天花板上面,另一半在天花板下面。開顱手術適合暴露天花板上面的視野,即充分暴露顱內部分的垂體瘤。顱內主要是視神經。這一位置出現腫瘤的話,患者最先出現的癥狀是視力明顯下降。為了挽救視力,有的大夫也會選擇開顱手術,盡早解除視神經的壓力。

經單鼻孔-蝶竇或經鼻中隔的手術,主要是顯露和去除天花板下面的腫瘤。此時,醫生可以使用有角度的刮圈,處理掉天花板上面的瘤體。

同時,很多垂體瘤長在顱內,會向下脫垂,甚至突破鞍底、到達蝶竇腔。這種垂體瘤雖然是長在天花板上面,但大部分在天花板下,行開顱手術無法有效清除,也需要經單鼻孔-蝶竇清除。

另一方面,有的垂體瘤頂到天花板上面,甚至進入側腦室。有的部分還要往前額生長,那做開顱手術的效果更好。

好大夫在線:經鼻中隔和經單鼻孔,在手術視野的暴露上有區別嗎?

樓美清教授:略有差異。這兩種方法在鼻腔部分處理不一樣,到鞍底后,處理是一樣的。

但從視野上看,鼻中隔顯露的最大范圍是蝶竇整個前壁,且它受限于兩層黏膜的分離,如果黏膜分離不夠徹底,那看到的范圍就有限了。

經單鼻孔-蝶竇可以切除中鼻甲、上鼻甲,擴大蝶竇范圍。如今在進行侵襲性垂體瘤、向前顱底生長的巨大垂體瘤等腫瘤手術時,都會通過擴大的蝶竇入路。

好大夫在線:經蝶竇手術時,都需要擴張鼻孔嗎?

樓美清教授:鼻子本身具有一定的擴張余地。以前做經鼻中隔手術時,會在鼻小柱左側切一下,有點像生孩子時的會陰側切,擴大手術通路。但現在基本都不需要了。

好大夫在線:垂體瘤微創手術怎么做?

樓美清教授:微創手術的術式有很多,采用的放大設備有所不同。同樣在經蝶竇的情況下,分為顯微鏡和神經內鏡輔助。這二個設備都可以放大視野,但也有差異。

1.視野、清晰度:視野越大,清晰度也相應越高。在顯微鏡下,所有手術器械需要通過一根金屬套管作為支撐,進入手術區域。因此,醫生的視野是管狀視野。管道有多大,醫生看到的范圍就多大,器械可以活動的范圍也就多大。且顯微鏡的鏡頭不能轉彎,觀察范圍有一定限度。

神經內鏡的鏡頭是一根獨立的細管,無需套管。鼻腔有多大,內鏡看到的范圍就多大,手術器械可以在整個鼻腔內活動。且神經內鏡有0度鏡、35度鏡、45度鏡、70度鏡等,能全方位觀察整個大腦鞍底區域。這些保證了垂體瘤手術切除過程中,醫生在神經內鏡指導下,可以做一些精細操作。開顱手術的很多操作通過顯微鏡做不到,但在神經內鏡下可以做到。

2.術后舒適度:顯微鏡手術后,醫生需要在鼻腔內放置一些膨脹海綿,進行填塞,以前還用碘紡紗條填塞。這樣對病人鼻黏膜的刺激比較大,病人只能張嘴呼吸,不符合生理習慣,不舒服。

用神經內鏡,術后無須填塞。病人可以用鼻子呼吸,術后感受和體驗較顯微鏡要好得多。

3.切除范圍:神經內鏡下的切除范圍,要多于顯微鏡。剛才說過,醫生在顯微鏡下看到的是管狀視野。這個視野有陰影部位,此時醫生只能憑手感進行手術。在內鏡下,醫生相當于直視下手術,能看到如頸底動脈、顱神經等組織,也就能更好地在保護它的情況下切除腫瘤。因此對于體積較小的腺瘤等,使用顯微鏡和內鏡的差異不大。但對于包裹著重要組織或體積較大的垂體瘤,運用神經內鏡,可以得到更好的手術效果。

好大夫在線:神經內鏡目前用的多嗎?

樓美清教授:神經內鏡是最近幾年發展起來的一項新技術,它代表了最新的醫療器械和治療理念的進步,是垂體瘤手術的前沿熱點和發展趨勢。國際上很多醫療機構及我國大型的診療中心都已經開展了。

但另一方面,目前我國同時開展顯微鏡和神經內鏡做垂體瘤手術的醫療單位不是很多。大部分醫療機構和醫生還是在用傳統的顯微鏡經蝶手術,畢竟神經內鏡的使用需要重新學習和適應。

好大夫在線:在使用不同的鏡子時,對手術費用會有影響嗎?

樓美清教授:手術費用影響不大,無論用哪種鏡子,手術費等總費用差不多在三萬塊錢左右。

好大夫在線:垂體瘤手術需要幾名大夫完成?

樓美清教授:顯微鏡手術時多是兩人三手。就神經內鏡而言,分為單人雙手、兩人三手和兩人四手。

在神經內鏡底下的單人操作,是一只手拿著鏡子,另一只手拿吸引器或刮圈等設備。單人操作對醫生要求非常高,必須很熟練,垂體瘤的視野充分顯露。同時,對手術器械的要求也高。因為手術過程中難免會出血,那手術器械需要同時具備吸引出血、止血、凝固傷口和剔除瘤體等功能。

現在,國內外神經外科在進行垂體瘤手術時,提倡雙人三只手或雙人四只手。雙人三只手是助手的一只手扶住鏡子,主刀醫生兩只手操作器械或者主刀一手拿鏡子,另一手拿刮匙,助手拿吸引器,主要看兩個人的配合。這和顯微鏡下的操作差不多,需要配合操練的。

雙人四只手要求更高。即主刀醫生雙手在里面操作,助手的一只手拿著鏡子,另一只手拿著吸引器、輔助顯露。這對助手的要求特別高。

好大夫在線:哪些因素會影響垂體瘤手術的效果?

樓美清教授:總體來說,垂體瘤手術的效果和術者的經驗有關,也和病人的具體病情有關。

從醫生角度看,首先要做好充分的術前準備。每個瘤子形狀不一,有的凸起,有的包裹了頸動脈,有的突破鞍隔朝上、朝前生長,有的往蝶竇下方脫垂厲害,有的垂體瘤有分泌功能,影響全身器官。因此,醫生在術前要有一個完整的手術預案,明確用什么方法能充分顯露瘤體,如何切除干凈。然后上了手術臺,一定要嚴格按照規范來操作。

其次,手術效果和腫瘤切除程度、神經保護,也有關系。術中切除越徹底,重要的神經血管都得到保護,手術效果就越好,且術后反應會輕一些。

但有些情況下,徹底切除腫瘤,意味著風險。如腫瘤包裹住頸椎動脈或跟蛛網膜緊密黏連,要想徹底切除,很可能會破壞鞍底的蛛網膜、頸內動脈。

一般,在神經內鏡下做腫瘤切除或基本刮一刮,不分離腫瘤的假包膜,手術風險稍微低一點,手術效果看起來也很好,但這不是百分之百地徹底切除。這些都要權衡利弊之后,在手術臺上迅速做出決定。

好大夫在線:針對難以切除的垂體瘤,醫生有哪些辦法提高手術效果?

樓美清教授:首先是病例的選擇,如果腫瘤非常大,包裹住頸椎動脈,且有很多側方生長,在全世界范圍內都很難做到全部切除。可以說,頸內動脈是一個主要的手術屏障。因此,只要腫瘤不大、沒有包裹,那醫生就要有信心,是可以全部切掉的。患者也應該對自己有信心。

其次,針對位于鞍底、體積較大的腫瘤,神經內鏡的顯露比顯微鏡要好,全切的概率高得多。具體操作時,只要把鞍底充分顯露,標出頸內動脈的位置,就可以順著腫瘤邊界切除,甚至把假包膜一并切掉。術后復發的概率低。

第三,如果有條件,可以在神經導航和超聲多譜勒的幫助下,定位鞍底,定位頸內動脈,輔助判斷腫瘤切除的程度,對提高手術安全性和腫瘤全切率很有幫助。

最后,術后要實現解剖復位。即最理想的結果,僅是把腫瘤切掉,但完整保留其它的解剖結構,如強調蛛網膜要保持完整,顱底的鞍底要重建。這樣,病人的恢復和效果是最好的。

好大夫在線:有沒有神經內鏡做到中途,轉作開顱手術的情況?

樓美清教授:也是可能的,這種情況很少發生。

這種情況往往發生在垂體瘤較大,血供非常豐富時。顱內有血管黏在腫瘤上面,參與腫瘤血供,且這些血管非常脆。有時,醫生剛接觸腫瘤,顱內血管就開始出血了。這種出血往往發生在丘腦,非常危險,這時要轉成開顱手術,挽救生命,這是比較極端的情況。

好大夫在線:這種高風險的垂體瘤手術在日常手術中占到多少?

樓美清教授:在5%—10%左右,比例還是比較低的。

而且,像這種血供豐富的垂體瘤,往往和病人長期的飲食習慣、用藥習慣有關。有些患者長期吃活血化瘀的中藥,想把瘤子化掉。這可能造成血流動力學、凝血機制異常。這種異常在監測血小板、測凝血時間時,無法發現,但在手術過程中就會顯現出來。有時,醫生的器械剛進去,還沒切瘤子,就嚴重出血。這種出血分可視和不可視的,出血量較大,很危險。因此垂體瘤患者在術前,一定要告知醫生自己有沒有用活血化瘀的中藥。

好大夫在線:抗凝藥物會影響垂體瘤手術嗎?

樓美清教授:是的。長期吃阿司匹林等抗凝藥物者,常規至少要停藥一周,才能考慮手術。

垂體瘤手術效果佳 需多科室配合

好大夫在線:垂體瘤手術除了對神經外科醫生有要求外,是否還需要其他科室配合?

樓美清教授:是的。最主要的是內分泌科和影像科的配合。這些科經常會發現垂體瘤的病人,同時也幫助神經外科醫生對垂體瘤做出一個全面判斷。

垂體瘤通常分為兩種類型,一種是有功能性的,一種是無功能性的腺瘤。有功能性的包括分泌泌乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素等。分泌激素不同,對人體造成的傷害也不一樣。若垂體瘤是分泌生長激素的腺瘤,患者具有明顯的外觀特征,如臉大、鼻子大、口唇大、手腳大,且所有內臟器官,包括造血系統、腸黏膜等都處于充血水腫狀態。

對于這樣的患者,就需要內分泌科和神經外科大夫協同作戰。神經外科大夫治療的只是垂體瘤,內分泌科大夫會通過葡萄糖抑制實驗、ACTH腺瘤地塞米松抑制實驗等,評估患者全身情況,了解病情狀態。還可以通過藥物,在術前先對患者全身情況進行調整,等全身情況改善后,再安排手術,這樣能提高神經外科大夫的手術效果。

對于無功能性的腺瘤,只要查出來,還是盡早手術切除為好。

好大夫在線:影像科如何發揮作用?

樓美清教授:影像學主要是診斷和鑒別診斷,以明確這是一個垂體瘤,還是其他類型的腫瘤。因為在顱內鞍底區,垂體瘤發生頻率最高,但還有腦膜瘤、囊腫、轉移瘤等。

好大夫在線:眼科、婦科等科室,對于垂體瘤的診療,發揮著什么樣的作用?

樓美清教授:有些垂體瘤病人首診是眼科和婦產科。

比如一個二三十歲的年輕女性,月經不正常,她一般會到婦產科首診。婦產科醫生做完各項檢查,幫助其調整月經一段時間,發現沒有好轉,就要查泌乳素了。如果數值居高不下,可能懷疑腦垂體出了問題。

有時垂體瘤突破鞍底、長到天花板上面。那里壓迫了視神經。瘤子長到一定程度,會影響視力。這時病人會去看眼科。就診過程中,醫生檢查發現患者眼球沒有問題,就會懷疑是視路上面的問題,讓病人做一個磁共振,可能就會發現垂體瘤。

好大夫在線:術后有哪些常見的問題?

樓美清教授:術后鼻腔出血較常見。術中,我們會給黏膜止血。但術后,因為患者身處環境發生變化,如血壓升高,或早期活動太多,或喝熱水、熱湯,鼻腔黏膜都可能少量滲血,這沒大礙。一般,兩周左右就會消失。

如果出血量較大,可能是鼻腔黏膜上面的動脈,如蝶竇動脈出血。此時要盡快到醫院就診。如果不能到手術醫院,可以就近就醫,并給手術主刀醫生打個電話。當地就診時,應告訴耳鼻喉科醫生,鼻腔內剛做過手術。因為鼻腔止血主要采取填塞的方法。涉及到動脈出血時,一定要填塞夠深,抵達蝶竇腔位置。

我院手術患者出院前,我們會列一張卡片給他們,叮囑其遇到出血等情況,如何和當地醫生溝通。

好大夫在線:如何判斷出血量的多少?

樓美清教授:早上吐痰帶一些血絲,是少量滲血,不要緊,一兩周就會自行消失。如果術后吐痰,前幾口都帶血,量也較大,但三四口以后沒有了,也不用擔心。這可能是整晚淤積的血液。

如果血是從鼻腔里面流出來,就要引起注意了,懷疑有動脈出血。

好大夫在線:鼻腔分泌物正常碼?大概多久會消失?

樓美清教授:鼻腔黏膜有加溫空氣的功能,手術前要剪掉鼻毛,術中可能破壞黏膜,都會造成鼻腔干燥,從而過度工作,分泌物增多,有時會結痂。一般,3周左右鼻腔的生理功能可以恢復。

在沒有完全恢復生理功能前,如果鼻腔太干、分泌物多,可以滴一些色拉油濕潤鼻腔。

好大夫在線:除鼻腔大量出血,還有哪些是術后副反應?

樓美清教授:首先,患者要區分鼻腔分泌物和腦脊液。鼻腔分泌物略粘稠,腦脊液像清水樣。如果早上起床發現枕頭濕的,鼻子里有清水樣液體,應馬上就醫。這也提醒患者,術后前期要盡量平臥,少活動。

其次,最常見碰到的術后副反應,是電解質紊亂和激素水平低下。患者若出現全身沒力氣,不想吃東西,應懷疑電解質問題,盡快到醫院檢查有無低鈉低鉀的情況。

現在有些人的康復習慣很特別,術后飲食都不放鹽。我們遇到了好幾例垂體瘤患者術后飲食不放鹽。這是一個概念誤導。術后本身胃口差,沒有味道的食物根本吃不下,患者很快會出現低鈉,導致胃口更差,有時會嘔吐,較嚴重的還會出現癲癇。一旦發現這種情況,需要盡快給患者補液,糾正電解質紊亂的問題。

再次,全身沒力氣的一個原因,是激素水平分泌低下。垂體瘤手術可能影響正常的腺垂體分泌,需要時間恢復。一般,術后兩到三周的激素替代治療是必要的。我院患者在術后第一周要吃強的松,第二周后可以逐漸停藥。但有的患者這么吃還不夠,一停藥,整個人的激素水平快速下降,沒有力氣,懶得說話,一天到晚躺在床上,手腳冰冷,胃口也不好。這種情況下,可以再吃點甲狀腺片。

最后,鞍底的蛛網膜很脆弱,稍有不慎,可能會發生腦脊液漏。因此,術后第一個月,患者在生活上要多注意,避免感冒咳嗽、便秘,不要趴著睡,不要做重體力勞動,不要低頭。我院針對垂體瘤患者術后的生活康復,做了一張“笑臉表”。笑臉是可以做的,哭臉是絕對禁止的,平靜的臉是謹慎做的。

好大夫在線:術后如何復查?

樓美清教授:要在術后一個月、三個月、六個月、一年,以及隨后每一年,進行復查。

術后一個月、三個月、半年、一年復查時,每次都要做磁共振檢查、生化指標,看激素變化。以后可以不用那么頻繁地做磁共振。

好大夫在線:什么情況下是復發?

樓美清教授:每個人情況不一樣。

如果磁共振顯示,已經切除的部位又長出新的腫瘤,考慮是復發。有的人在術后一段時間,原有的癥狀好轉或已經消失,但過了一年半載,原有癥狀又出現,也考慮是復發。

一般,首次手術已經切得很干凈、又長出腫瘤的可能性很低。若影像學顯示,上次手術部位再次出現異物,我們就要區分,這是新長出來的垂體瘤,還是膿腫。手術位置發生膿腫的幾率在1%—3%左右。這是內部存在感染。可以采取抗菌素治療、開顱引流和異物摘除等方法。

另一方面,有的腫瘤本身較大,包裹頸內動脈一側的海綿竇區域。這個部位的腫瘤很難完全切除。術后,患者用藥控制,但癥狀仍在,或不斷演變,就要考慮到是不是殘余瘤在生長。

好大夫在線:復發后如何治療?

樓美清教授:確認是垂體瘤復發后,仍可手術治療。治療時要分以下情況。

第一,假設最初手術清空了天花板下面的瘤體,而天花板上面的腫瘤沒有完全清除。可以用神經內鏡,看看腫瘤有沒有脫垂到下方。如果掉下來了,應用神經內鏡切除。

第二,若垂體瘤本身往外生長,用神經內鏡切不干凈,可以選擇開顱手術或其他治療,如藥物治療、伽馬刀放射外科治療等。

好大夫在線:復發后治療,是選擇神經內鏡、顯微鏡,還是開顱?

樓美清教授:如果腫瘤很硬,顱內鞍底的部分已經切除了,但剩余部分沒有脫垂,病人還有垂體瘤癥狀,可選擇開顱手術。

如果已經脫垂下來,顯微鏡和神經內鏡都可以做。相比較而言,神經內鏡下手術效果可能更好。

好大夫在線:如果經神經內鏡可以切除天花板下面的腫瘤,而無法觸及上面的,怎么辦?

樓美清教授:首先是考慮腫瘤大小、發展趨勢,對視覺等生活的影響。可以選擇觀察,看看術后是否還有癥狀。其次,如果沒有癥狀,但病人很顧忌這個腫瘤,可以選擇開顱手術。

市一神經外科有五大微創治療

好大夫在線:請介紹一下您的門診時間。

樓美清教授:周一上午、周四下午,在上海市第一人民醫院總院有我的門診。

好大夫在線:確認要手術者,多久能入院手術?

樓美清教授:兩三天就可以了。我們做的是微創神經內鏡切除,住院時間需七八天。

好大夫在線:上海市第一人民醫院神經外科的診療特長有哪些?

樓美清教授:我們科室主要是兩個中心,5大病種。這兩個中心一個是神經腫瘤微創中心,另一個是疼痛和神經脊柱微創中心。5大重點病種:第一是垂體瘤的微創治療,第二是膠質瘤的個體化微創診療,尤其是將低級別的膠質瘤作為重點方向。第三是顱底腫瘤的微創治療,包括T神經瘤、腦膜瘤、前顱底、后顱窩的腫瘤,如T神經瘤僅需3—4cm的切口,就能剔除干凈,且保留較好的泌神經功能。

第四,腦血管病手術和介入,如我們已經完成了很多腦血管病的微創搭橋手術。

第五,即疼痛和神經脊柱微創中心:神經性疼痛發病率非常高,包括頭面部的三叉神經痛、面部痙攣還有頸源性的疼痛,脖頸、后枕頸源性疼痛等,以及頸肩疼痛、腰腿疼痛為表現等頸椎病、腰椎病的退行性病變引起神經源性的疼痛,開展了內鏡和微創治療。我們可選用的治療方法有很多,從最初的藥物治療,到神經阻滯,再到射頻治療,最后是神經內鏡下的微創介入等序貫治療,目的是解除壓迫或造成神經疼痛的致病因素。這些治療的創傷都很小,即使是神經內鏡下的微創治療,只需休息幾天就能康復,可以正常生活、上班了。

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出品:好大夫在線 | 策劃:徐李燕 | 制作:徐李燕 | 設計:伍洲 |

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