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李 奎 副主任醫師

北京大學第一醫院 產科

副主任醫師,副教授。已在北京大學第一醫院工作15年,能夠勝任各種婦產科常見的手術,包括剖宮產、產鉗、子宮全切以及腹腔鏡手術等。曾赴美國費城兒童醫院進行了胎兒醫學方面的學習,對于胎兒宮內異常的診斷及治療有了比較深入的掌握。

  • 01

    到底什么是側腦室?

  • 02

    側腦室增寬孩子一定有問題嗎?

  • 03

    發現側腦室增寬后還要做什么檢查?

  • 04

    哪些側腦室增寬的寶寶可能要放棄?

  • 05

    “側腦室增寬”的寶寶,出生后應該怎么做?

1到底什么是側腦室?

隨著國家“二胎”政策的放開,也變相激發了高齡產婦人數的增多。此時大家既擔心媽媽的身體,更擔心生出一個有缺陷的寶寶。在產檢中,一些準媽媽超聲檢查發現“胎兒側腦室增寬”,都會很惶恐——我的寶寶是大腦發育有什么問題嗎?這個寶寶還能生下來嗎?我應該怎么辦呢?下面咱們就來解答一下這些問題。

● 側腦室是“腦脊液河”的源頭

首先來了解下到底什么是側腦室增寬。我們大腦下方有兩個小房子,分別是左側側腦室和右側側腦室,在它們下方是第三腦室。側腦室和第三腦室中都有個組織叫脈絡叢,脈絡叢會產生腦脊液。腦脊液在人的整個神經系統中流動,就像一條河一樣,由于側腦室位置更高,可以說腦脊液河的源頭是從側腦室開始的。(圖1)

(圖1)

側腦室和第三腦室之間有個小門連接,就是室間孔。側腦室中的腦脊液順著室間孔流進第三腦室,與第三腦室中脈絡叢產生的腦脊液匯合。(圖2)

(圖2)

 再經過一條很狹窄的管道(中腦水管),腦脊液就從第三腦室進入到第四腦室,在這里腦脊液兵分兩路。一路南下,進入我們的脊柱,通過脊髓吸收;另一路北上,流向大腦周邊,包繞在我們的大腦周圍。也就是說我們的腦子實際上是浸泡在腦脊液里面的,而不是干干的腦子外面直接就是骨頭。

(圖3)

擁堵會讓河道增寬,甚至河水泛濫

如果腦脊液河的某一個部位堵了,就可能使河道增寬,甚至泛濫流出來。側腦室增寬實際就是河道的某一個部分堵塞了,或者我們的河岸本身沒修好(先天性不足),出現了河岸塌方,從而造成側腦室增寬。

● 側腦室增寬≠腦積水

那么側腦室多寬才算寬呢?實際上側腦室的寬度在孕4~5個月之后就比較穩定了。正常的側腦室寬度大概在6~8毫米左右,有超聲報告將8.5毫米也報成“側腦室增寬”,實際也是不準確的。

我們現在普遍的診斷標準是——側腦室寬度≥10毫米時,才能診斷為側腦室增寬。側腦室寬度還可以更詳細地劃分:

1、10~12毫米,輕度側腦室增寬;

2、12~15毫米,中度側腦室增寬;

3、15毫米以上,重度側腦室增寬。而這種重度側腦室增寬,就是我們白話說的腦積水。

經常有家長說,大夫我孩子側腦室增寬,是不是孩子腦積水?當然不是,腦積水只是側腦室增寬到達一定程度(>15毫米)之后的一個名詞。

2側腦室增寬孩子一定有問題嗎?

● 增寬到15毫米以上才要小心

很多人問“孩子側腦室增寬,是不是一定就有問題?”當然不是,剛才說到側腦室增寬有輕度、中度、重度之分,因此孩子的恢復情況也不一樣。現在我們傾向于將10~12毫米的側腦室增寬叫做臨界增寬。現在發現80%以上有輕度側腦室增寬的胎兒,出生之后是正常的。

但也有一些輕度增寬的胎兒定期檢查發現,側腦室的寬度在逐漸增加,比如這次查11~12毫米,2~3周再查時發展到13~14毫米了,再復查發現變成14~15毫米。這種情況可能預示著孩子出生之后存在神經系統和智力的損傷。

當然,無論是逐漸增寬到15毫米以上,還是第一次檢查就在15毫米以上,最后的恢復都是比較差的。我們知道雖然大腦是軟的,但它外面的頭骨限制了它的體積。如果大腦里的水多了,可供大腦發育的空間也就相應減少。所以如果側腦室達到15毫米以上的腦積水標準,就會把腦子壓得比較扁,進而對孩子的神經發育造成影響。

導致側腦室增寬的原因,決定孩子能不能留

還有很多人詢問“為什么我的孩子會側腦室增寬?是什么原因引起的?”側腦室增寬不是一個單純的疾病,它只是一個表象,背后可能有許多復雜的原因,這些原因最終導致河道擁堵。下面列舉幾項:

第一,有先天性大腦結構發育異常,就是先天性的堵塞。

第二,有許多原因會造成胎兒在宮內出現自發的顱內出血,形成的血塊會把河道給堵上。當然如果是這樣的側腦室增寬,影響相對會小一點。孩子出生之后可能會有辦法挽救。

第三,病毒感染也可能引起側腦室增寬。病毒侵入到腦細胞中,導致大腦發育出現異常。

另外,少數情況是因為染色體出問題,比如唐氏綜合癥也就是先天性智力低下,這種孩子也容易表現出腦室增寬的表現。

發現側腦室增寬,我們第一項任務是確認是否是真的寬;第二就是要確認什么原因引起的增寬。如果以上因素都查了,并沒有查出明確的致病原因,那么我們將這種側腦室增寬叫孤立性側腦室增寬,這種情況可以繼續觀察。

一旦發現側腦室增寬合并了其他多種異常狀況時,就要考慮孩子到底適不適合要了。

3發現側腦室增寬后還要做什么檢查?

● 孕4個月時能看到清晰的側腦室

那么什么時候開始能發現胎兒側腦室增寬呢?我們一般通過孕期的超聲來診斷,大概在孕期四個月(15、16周)時基本能夠看到很明確的腦室情況。如果增寬比較明顯,孕三個月NT超聲檢查時也可以發現。

有的時候,胎兒側腦室一開始是正常的,后來才表現為側腦室增寬,所以孕期的每一次超聲都是非常重要的。

● 確診側腦室增寬核磁有優勢   

發現了側腦室增寬,我們要做什么?這是許多家屬很關心的一個問題。我們要知道側腦室增寬它僅僅是一個表現,查原因是非常重要的。

我們要做的第一件事,可以找高年資的超聲科大夫重新再次做一次超聲。一,要明確側腦室是不是真的增寬。二,要明確除了側腦室增寬之外,孩子的大腦、內臟、肢體是否同時合并異常,這對我們判斷側腦室增寬的原因非常重要。

另外,必要時可以做一個胎兒核磁共振檢查。因為超聲檢查受到醫生經驗、超聲儀器,以及孩子在宮內的位置等多種因素的影響,可能干擾檢查結果。而核磁檢查基本不受這些因素的限制,相對更客觀。

核磁共振在診斷胎兒神經系統異常上比較有優勢,而且沒有什么輻射,相對來說,對于孕婦和孩子都很安全,一般建議孕20周以后做。

● 10%左右的側腦室增寬會合并染色體異常

明確了是否真的增寬之后,咱們要來查找原因。

一些文獻報道,可能10%左右的側腦室增寬的孩子合并了染色體異常,或是基因異常。所以這種情況下,我們會建議做羊水穿刺。

有的人經常問,我做無創DNA可不可以?實際上,無創DNA是通過抽取母親的血液,并從中找出胎兒游離的DNA,這項技術目前對13三體、18三體和21三體綜合征等的篩查比較精確,而對我們要查的內容沒有任何幫助。羊水穿刺或臍血穿刺,目的是查孩子的染色體上基因出沒出問題。如果是染色體出問題了,那就要考慮孩子是不是可以繼續再要下去?

如果染色體和基因都沒問題,目前我們認為孩子基本是沒問題的,單純表現為側腦室增寬,這種狀況可以繼續觀察。大夫有可能咨詢時會說“這種情況是一個孤立性的側腦室增寬,沒有發現其他任何病理因素,可以繼續觀察看看。”

● 發現側腦室增寬,2~3周就要復查一次

發現了側腦室增寬是不是要增加超聲檢查的頻率?毫無疑問,肯定是的。如果確定孩子沒有合并任何其它疾病,只是單純的側腦室增寬。我們用超聲接著隨診就可以了,每2~3周復查一次。如果發現側腦室還在逐漸增寬,或發現新的胎兒異常,那么就要考慮孩子可能需要引產。

● 胼胝體發育不良跟側腦室沒有必然聯系

有些孕媽媽曾經提出一些問題——胎兒胼胝體發育不良跟側腦室有什么關系?其實這是兩種不同的疾病,只是偶爾會并發。

什么是胼胝體?我們知道大腦是分成兩瓣的,有左腦和右腦。這兩個腦子之間通過什么來溝通呢?就是胼胝體。兩個腦子之間的神經信號都是通過胼胝體來傳遞。如果胼胝體發育不良,那左右腦之間的溝通就可能中斷,孩子就會出現一些問題。

胼胝體發育不良的胎兒有可能同時存在側腦室增寬的問題,但是它倆沒有直接的聯系。就是說,胼胝體發育不良并不是側腦室增寬引起的。

● 多家醫院奔波不如找一家信任的醫院

有人說我多去幾家檢查是不是更好?雖然超聲檢查存在一定誤差,但不至于出現一家醫院做出的結果完全正常,而另外一家說完全異常,想采取三盤兩勝制來說誰對誰錯,這不是一個科學的方法。

如果一開始篩查出異常是在低一級的醫院,比如二級醫院。想做進一步的檢查,就應該去更高級別的醫院,如三甲醫院或專業的產前診斷中心。這樣既節省時間,又能得到一個準確的結論。

4哪些側腦室增寬的寶寶可能要放棄?

● 不要武斷地決定寶寶的去留

很多家屬一發現側腦室增寬,直接就問“我這個孩子能不能要?”,實際上這樣一個問題來對于大夫來說是很困難的。因為第一,孩子是你自己的,大夫不能武斷地說這個孩子能要不能要,最終還是取決于準爸爸和準媽媽的意愿。第二,如果還沒明確側腦室增寬到底是什么原因引起的,醫生也不能不負責任地給出建議。即使側腦室增寬超出15毫米以上,也不是說孩子生下來就100%有問題。

所以我有的時候會這樣說,你這樣問太簡單粗暴了,我們首先得知道孩子是什么原因引起的增寬,到底嚴不嚴重,到底有沒有什么其它的異常情況。這些綜合起來之后,我們才能給出一個相對科學的建議。總結一下,有以下幾種情況可能要考慮寶寶的去留:

1、單純的側腦室增寬,沒有合并其他異常情況,但在隨訪中發現增寬在逐漸加大,并且寬度超過了15毫米以上;

2、側腦室增寬合并其他身體器官的異常或畸形時;

3、經羊水穿刺或臍血穿刺證實,孩子存在染色體異常。

● 只要不是基因問題,二胎一般都是正常的

當然有人說,我頭胎發現側腦室增寬,二胎還可能是嗎?這還是取決于引起側腦室增寬的原因,如果是遺傳基因或染色體的問題,那下次懷孕還是容易出現側腦室增寬的問題。如果不是,只要懷孕前沒有病毒感染,孩子絕大多數都是正常的。

● 孕期沒有治療側腦室增寬的方法

在孕期發現孩子側腦室增寬,能不能治療?有一些人瘋傳某些保健品吃了之后可以治療側腦室增寬,這是完全沒有任何科學依據的。

曾經在上世紀80年代,有人用分流術在孕期治療胎兒側腦室增寬。這種方法就是拿一根管子插到胎兒的側腦室,管子的另外一頭在媽媽的羊膜腔里面,這樣把多出來的腦脊液直接引到羊水里面,以此來治療側腦室增寬。但許多研究發現,這種操作相關的死亡率相對比較高,而且出生后的死亡率也高,對于孩子沒有任何有益的影響,所以現在這種治療已經很少做了。

一般來說,側腦室增寬的孩子在孕期只能單純地觀察,目前沒有任何有效的治療辦法。

● 側腦室增寬的孩子可以順產

側腦室增寬會增加流產的風險嗎?如果引起的側腦室增寬的原因真的是染色體異常,那流產風險肯定是會增加的。

保胎取決于孩子到底有沒有問題,如果是單純的輕度側腦室增寬,沒有任何其他的問題,當然要按照正常的孩子來保胎。如果存在其他異常或畸形,那保不保就很復雜了,最終取決于家屬對于孩子的態度。

我們建議,如果沒有任何其他問題使孕婦必須剖腹產,還是建議孩子順產。側腦室增寬如果還沒到腦積水的地步,孩子的腦袋沒有明顯被撐得很大,順產是沒有問題的。(點擊了解胎兒側腦室增寬處理方法)

5“側腦室增寬”的寶寶,出生后應該怎么做?

側腦室增寬的寶寶,是否一出生就要做檢查,確診是否為腦積水?那是毫無疑問的,肯定要做進一步的檢查。孩子生出來后,做檢查相對容易,可以請兒科大夫約一個新生兒的頭顱超聲。大家知道,孩子剛生出來頭上有兩個囟門,這兩個地方的骨質沒有完全閉上,超聲可以很清楚地看到孩子是不是有腦積水,側腦室是不是寬的。

當然孩子生出來之后也可以直接去做一個核磁共振,來看一下整個腦子的發育狀況。

● 側腦室增寬的寶寶出生后,需要不間斷地復查

凡是側腦室增寬的孩子,出生之后都應該進行不間斷的隨訪觀察。如果出生之后一測,側腦室還是11~12毫米,但沒達到需要治療的標準,那么我們就要觀察。

觀察什么?最主要是觀察孩子的生長發育情況,和孩子神經系統的表現。該坐的時候能不能坐得起來,該爬的時候能不能爬,該叫媽媽能不能叫等等,根據這些表現來判斷神經系統是不是正常。同時定期復查孩子的側腦室,看是維持目前的寬度不進展,還是慢慢變窄,或者發展成腦積水。

● 手術或訓練都能幫助孩子健康成長

如果發展成腦積水,就要求助于小兒神經外科了。神經科醫生會通過手術,用管子將積水導出來,有些情況下,這根管子孩子要終生攜帶。隨著孩子的長大,還需要更換管子。但家長也不用過分擔心孩子智力的問題,因為孩子在出生后一年之內,大腦還有一個迅速的發展階段。這樣的孩子相對來說除了帶管不方便之外,腦子發育有可能會接近正常人。

當然我們也見過,孩子出生之后側腦室還是寬12~13毫米左右。這樣的孩子不需要做手術引流,有可能他的神經系統發育得比較慢,但在1~2歲的階段,通過相應的神經訓練,語言能力、走路跟其他孩子相差無幾,這是我見過的活生生的例子。

出品:好大夫在線 | 策劃:許詩琳 | 制作:許詩琳 | 設計:李 喆 | 前端:王慧丹 |

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