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王 旻主任醫師

北京大學人民醫院 耳鼻喉科

1993年開始從事耳鼻喉科工作,對各種耳鼻喉科疾病的診治有著豐富的經驗,尤其擅長對鼻科疾病的診斷治療,在鼻內窺鏡鼻竇手術和過敏性鼻炎方面有著較為深入的研究。擅長:鼻科疾病、鼻內鏡手術、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻眼鼻顱相關疾病、過敏性鼻炎。

  • 01

    鼻竇炎-鼻息肉術后為什么容易復發

  • 02

    復發常在術后

    1年內發生

  • 03

    復查中用鼻內鏡清理鼻腔更徹底

  • 04

    術后需持續使用鼻激素 不可擅自停藥

  • 05

    每日2次鼻腔沖洗 保持鼻腔清潔

  • 06

    復發與反復復發如何治療

1鼻竇炎-鼻息肉術后為什么容易復發

說到鼻竇炎-鼻息肉大家腦海里會出現兩個印象:第一個印象是得這個病的人非常多,誰沒兩個得鼻竇炎的朋友;第二個印象是,這個病術后很容易復發,就像割韭菜一樣,割了一茬又長一茬。所以患友們都非常關心,如何及早判斷鼻竇炎-鼻息肉復發,以及如何預防復發,今天就和大家一起探討一下。

● 復發三大因素:體質、手術及復診、用藥

我們先來了解一下造成復發的因素有哪些。第一,患者體質因素。比方說患者有哮喘、過敏鼻炎或阿司匹林不耐受(不明原因引起的呼吸道高度敏感狀態,此類患者常伴有鼻息肉和支氣管哮喘),這些都是鼻竇炎-鼻息肉復發的危險因素,臨床上也稱為難治性的鼻竇炎-鼻息肉,這些患者手術之后復發的比例是非常高的。

第二,手術因素。我們知道手術首先要將病變清除干凈,術后的復發率才會降低。同時鼻竇炎-鼻息肉手術需要精細的操作,因為手術操作主要在鼻竇區,而鼻竇主要包繞在眼眶的上方、下方和內側(圖1),操作疏忽不但對眼眶有損傷,還可能波及到眼睛甚至顱底下方。所以醫生既要做到將病變清除干凈,同時還要保護周圍的重要器官,這就給手術醫生提出了比較嚴格的要求。

(圖1)

第三,患者的依從性。就是說患者在術后是否聽醫生的話,按時復查、用藥。將近60%的復發與患者依從性不好有關。如果患者不遵從大夫的建議,沒有定期到醫院復查和堅持用藥,那么即使不是易復發體質,術中病灶清理得也很干凈,也會有很高的復發風險。因為恢復階段的鼻腔內會產生結痂、不良肉芽、黏膜腫脹及粘連,不及時清理都會給復發帶來隱患。

總之,患者要做到的是①到正規醫院找專科醫生就診,手術品質才能夠有所保證;②患者一定要聽從醫生的建議,定期地復查與用藥,特別是對于難治性鼻竇炎-鼻息肉患者尤為重要。

● 有經驗的臨床醫生可將治愈率提高到80%~90%

那么很多患者問鼻竇炎-鼻息肉到底能不能根治?應該說,很好地控制也是一種根治,就如同感冒,我們很難防止它一輩子不發生,但如果及時地治療,及時將癥狀控制住,就等同于根治。有經驗的臨床醫生可以將治愈率提高到80%-90%。

2復發常在術后1年內發生

復發一般發生在術后多久呢?患者都很關心這個問題。臨床中我們發現,如果術后創口沒有完成上皮化(醫學上將理想的愈合狀態稱為上皮化)就預示著復發。通常手術后3~6個月的恢復期內,傷口要么上皮化,要么出現病理改變,如粘連、傷口處形成斑痕,以及竇口狹窄或完全閉合等。所以如果患者術后1年都不能達到理想的上皮化標準,那么就極可能復發了。

● 術后鼻腔恢復分為三個階段

我們一般將術后竇腔的恢復分為三個階段。第一個階段是清潔階段,在術后3周內。這個階段患者鼻腔的創面會滲血-凝固-結痂,黏膜也還處于水腫狀態。所以患者在該階段需要到醫院讓醫生幫助清理血痂,為后面的戰役掃清障礙。

第二個階段是正與邪的競爭階段,在術后2周~12周內。這個階段,黏膜的再生、上皮化,與病理改變在相互競爭,所以該時期非常的關鍵。需要患者積極配合醫生復查,并按醫囑用藥,幫助正義的一方占據優勢。

第三個階段是鞏固勝利果實(完成上皮化)的階段,在術后12周~6個月內。合理的術后復查清理與用藥控制,使病理性改變消失,創口完成上皮化。完成這三個階段才預示著手術的完滿成功。

● 靠癥狀判斷復發為時晚矣

那么這種復發由誰來判斷?有患者說手術后我所有的癥狀都改善得很好,肯定沒有復發,不需要去醫院復查了!這種觀念萬萬不可取。因為很多復發是沒有臨床癥狀的,但醫生通過鼻內窺鏡可以發現竇口黏膜有水腫、囊性增生以及分泌物的滯留,此時用藥可將復發消滅在萌芽中。如果等有了癥狀,通常病情已經比較嚴重,需要再次手術才能治療,那就得不償失了。

3復查中用鼻內鏡清理鼻腔更徹底

前面我們說到影響復發的三大因素,一體質,患者自己決定不了,二手術,患者也不能控制,但第三點是患者能夠自己掌控的,那就是定期的復查與堅持用藥!

● 術后堅持復查至少6個月

出院后1周的復查是重中之重,因為手術結束時醫生會在患者的鼻腔內填塞一些止血的材料。目前已經出現了可以液化吸收的填塞材料,患者不需要再經歷痛苦的取出填塞物的過程。但填塞物的吸收也需要一個過程,在這個過程中,創口還是會有滲血、結痂以及分泌物生成,患者想通過自己在家進行鼻腔清洗來清除這些物質是不可能的。需要醫生在鼻內鏡下用吸引器對分泌物進行更為準確和徹底的清理,使竇口處于開放的狀態,為下一步的藥物治療創造良好的條件。

在第一次清理后,如果醫生觀察患者的鼻腔竇口開放良好,囊泡(術后過度水腫的黏膜組織)也很少,那么第二次的復查可以安排在兩周以后,也就是出院后第3周。第二次鼻內鏡下復查如果恢復得更好了,甚至有一些早期上皮化的表現,那么第三次復查可以延長到1個月以后,差不多在出院后7~8周。三次復查后醫生會根據患者情況制定一個長期的隨訪計劃,一般為1~2個月復查一次。復查間隔的時間越長說明患者恢復得越好,不用頻繁復查了,但必須堅持隨訪6個月以上。

如果患者的恢復情況不是十分理想,那么醫生會建議患者加大一些藥物的使用劑量,來防止或減輕水腫,并告知下一次的復查時間。

●小貼士:

· 第一次復查:出院后1周;

· 第二次復查:出院后第3周;

· 第三次復查:出院后7~8周;

· 定期復查:1~2個月復查一次,整個隨訪時間不能少于6個月。

●不要過分恐懼鼻內鏡清理而放棄復查

很多患者擔心復查中的鼻內鏡清理會十分不舒服,這種情況在可吸收填塞材料出現后已經有所改善。但在第一次復查時,由于鼻腔內還有水腫,分泌物也比較多,清理起來患者難免會有一些不舒服,但絕對是在能夠忍受的范圍內。在后面的復查中,清理鼻腔的時間會越來越短,有時只用鼻內鏡看一下就結束了,所以患者不用對此過分的恐懼。如果因為這一點難受而放棄復查,那絕對是因小而失大。

4術后需持續使用鼻激素 不可擅自停藥

剛才我們講到復查中的鼻腔清理是為了使竇口開放,這也是手術的主要目的,同時也使藥物更容易進入到竇腔發揮作用,以控制病情的進一步發展。那么術后要用到哪些藥物呢?最常用的藥物有激素、稀化黏液的藥物、抗生素等等。每種藥物都有它特殊的作用。

● 激素可防止鼻腔水腫,控制囊泡生成

①鼻用激素:大家不要談激素色變,其實鼻用激素只是在局部發揮作用,對全身的影響非常小。應該說鼻用激素是非常安全,也是術后預防復發必不可少的藥物。鼻用激素的作用是,防止水腫、控制息肉樣囊泡的形成,常用藥物有雷諾考特、內舒拿、輔舒良等。鼻激素的使用時間和藥量都要根據患者的情況由醫生制定,沒有具體的限制。如果醫生沒有建議停藥,患者絕對不可擅自停用,否則病情很可能卷土重來,甚至有些患者可能需要終身使用鼻激素來控制病情發展。口服激素:對于一些難治性鼻竇炎患者,也建議在術后恢復期口服一段時間激素,如強的松。

● 手術有創需適當使用抗生素

②抗生素:因為手術畢竟是有創的,我們一般會建議患者口服1~2周抗生素。也有學者提出可以長期口服大環內酯抗生素,比如克拉霉素1粒/天,吃三個月。具體方案要根據患者的情況而定。

● 稀化黏液類藥物防止黏液阻塞鼻腔

③稀化黏液類藥物:這類藥物可以將竇腔內的分泌物稀化,避免黏液過于黏稠阻塞竇口。人體的鼻竇本身有自我清潔的能力——鼻纖毛通過規律地擺動,不斷地將吸附了塵埃以及有害細菌的黏液從鼻竇送至鼻腔,從而排出體外,黏液稀化后有助于纖毛擺動和黏液排出。稀化黏液類藥物術后需要用1個月左右。

④其他:可適當使用中成藥,如香菊膠囊;患者有哮喘,可使用白三烯受體拮抗劑,如順爾寧等。

● 小貼士:

· 局部糖皮質激素:

– 術后通常要持續使用,沒有固定的使用期限,遵醫囑方可停藥。

– 某些患有過敏性鼻炎的患者常需要終生使用。

· 口服激素:難治性鼻竇炎患者可能需要在術后服用一段時間。

· 手術后抗生素:一般術后使用少于二周(根據分泌物性質決定是否延長)。

· 稀化黏液類藥物:一個月以上。

5每日2次鼻腔沖洗 保持鼻腔清潔

鼻腔沖洗,也是鼻竇炎-鼻息肉治療指南強力推薦的輔助療法之一。患者可在家進行鼻腔沖洗,每天早晚各沖洗兩次。如果術后恢復較好,沖洗2~3個月即可。如果創口恢復不理想,或者患者有哮喘、阿司匹林不耐受等危險因素,可能就要長期進行鼻腔沖洗。

沖洗液如何獲得呢?現在市面上有很多配制好的沖洗液出售。當然有的患者為了經濟考慮,想要自己配制沖洗液,也不是不可以。一般建議用非碘鹽配制濃度為0.9%的生理鹽水,這個濃度和人體組織液相同,可以減少對人體的刺激。

有的患者說“我沖洗的時候吸到氣管里面產生了嗆咳”,那一般是沖洗方法的問題。沖洗鼻腔時需要身體前傾,把沖洗壺塞到鼻孔里面進行沖洗,這樣不太容易出現嗆咳的情況(圖2)。

● 感冒及時就醫、減少花粉吸入

除了上述的復查、用藥與沖洗鼻腔之外,患者在日常生活中還需要注意哪些細節呢?

①感冒及時就醫:如果在術后鼻腔還沒有完全上皮化的階段,患者出現了感冒,需要及時到醫院檢查。因為感冒對鼻腔術后的恢復是一個極大的干擾,醫生會根據檢查結果給患者適當用藥。

②避免鼻腔污染:用清潔的沖洗液沖洗鼻腔、避免長時間待在污濁的環境里、戒煙等。

③減少花粉吸入:如果患者有過敏性鼻炎,那么在花粉較多的春秋季,外出最好帶上口罩,從室外進到室內要進行鼻腔沖洗。

6復發與反復復發如何治療

● 藥物控制效果不佳時需考慮二次手術

如果很不幸術后出現復發了,應該怎么辦?剛才講到的藥物都建議患者繼續使用,包括:鼻用激素、大環內酯類抗生素、稀化黏液類藥物、白介素受體拮抗劑,嚴重的患者也可短時間口服激素,每日堅持鼻腔沖洗等。通過這些干預,有些復發的鼻息肉可能會縮小,患者癥狀也會得到改善。也有一些患者用藥后息肉還是很明顯,且出現鼻塞流涕、頭部脹悶等癥狀,特別是對于本身患有哮喘的患者,這些癥狀是十分不利的,這時我們可能會建議患者再次進行手術治療。

● 難治性患者再次手術率高

有些患者確實治療起來非常困難,如前面多次提到的難治性鼻竇炎-鼻息肉患者。有研究顯示,伴有哮喘的患者,再次手術的比例達到50%;阿司匹林不耐受的患者,再次手術的比例則高達80%。那么這種患者可以耐受反復手術嗎?一般來說是沒有問題的,為了更好地治療竇腔息肉,再次手術有時在所難免。當然大夫會根據患者的全身狀況來制定手術方案。

● 如何判斷是否為難治性鼻竇炎-鼻息肉

那么如何能知道自己是不是難治性的鼻竇炎呢?可以從幾方面來判斷。①病史:比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、過敏性鼻炎等病史。②多發性鼻息肉:這類患者的鼻腔內充滿了息肉,如果拍CT,可以看到八個鼻竇里面全是病變,甚至有些患者出現骨炎表現,都提示治療會比較棘手。③過敏體質:如果過敏源檢測提示患者的癥狀和過敏有關,那么此類患者也屬于易復發人群。

總之,在術前醫生都會通過問診和檢查,對患者是否屬于難治性鼻竇炎有一個大致的判斷,并在術前告知患者手術的難度以及術后復發的可能性。難治性鼻竇炎患者應該更注意術后的復查以及用藥,以防止或延緩復發,提高生活質量。

● 王旻教授出診時間

周一、周三、周四上午北京大學人民醫院(西直門新院)

周五上午北京大學國際醫院(專家門診)

出品:好大夫在線 | 策劃:許詩琳 | 制作:許詩琳 | 設計:李 喆 | 前端:王慧丹 |

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