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張順華副主任醫師 副教授

北京協和醫院 眼科

2003年進入北京協和醫院眼科工作,從事青光眼、白內障及干眼病的診斷和治療,先后任眼科住院醫師、總住院醫師、主治醫師和副主任醫師。擅長復雜白內障、復雜青光眼、干燥綜合征相關干眼病的治療。

  • 01

    白內障影響生活就該做手術

  • 02

    白內障手術方案制定,要考慮哪些因素?

  • 03

    合并青光眼、葡萄膜炎的患者,手術怎么做?

  • 04

    白內障術后,四大問題如何應對?

  • 05

    白內障患者如何高效就診?

1白內障影響生活就該做手術

大家好,我是北京協和醫院的張順華大夫,我的專業是白內障和青光眼。今天我主要和大家談一談白內障的治療,以及如何制定最適合你的手術方案。

● 不同時期的白內障患者,有什么表現?

不同時期白內障的癥狀是不一樣的,早期患者會有畏光、流淚、近視度數加深和老花眼度數減輕的表現。我們在大街上經常能看到很多老年人戴個茶色眼鏡,其實他們真的不是因為時尚,而是因為茶色眼鏡能夠幫助他們減少畏光、流淚的癥狀,改善視覺質量。當白內障進展到中期的時候,患者會出現一定程度的視物模糊,比如看鐘表的刻度不清晰(如圖1所示)。隨著白內障的進展,晶體核逐漸變硬,患者看東西的顏色也會發生異常變化,比如白色的墻看成淡黃色。當白內障進展到了晚期,患者視物模糊的現象更加嚴重,無論是看遠處還是看近處都看不清楚,此時白內障就嚴重影響了患者的生活。

● 白內障能預防嗎?

很多患者關心白內障能不能預防?實際上,常見的白內障主要是年齡相關性白內障。也就是隨著年齡的增加,晶體的皮質會發生改變,進而出現白內障。雖然有研究證明,晶體的改變與紫外線強度和營養不良有關,但年齡增加仍然是晶體發生改變最主要的因素。所以,從這個角度上來說,年齡相關性的白內障是沒有辦法預防的。

● 藥物能控制白內障進展嗎?

有些患者確診為白內障之后,非常希望能夠用藥物來控制白內障進展,然而,這是不可能的。我也看到有很多廣告,宣稱很多藥品能夠延緩或者阻止白內障的進展。實際上,通過嚴格的臨床研究證明,藥物對于控制白內障進展是毫無作用的。希望患者不要花太多的金錢去買這樣的產品,無論是各種眼藥水還是眼貼。

● 白內障什么程度做手術比較好?

很多患者對白內障手術還是有所畏懼的,隨著技術的發展,白內障手術已經變成一個非常成熟和安全的手術。如圖2所示:可以看到有一個非常薄且透明的囊膜包裹著渾濁的晶體,手術要保留透明的囊膜,把里面渾濁的晶體皮質吸除掉。一般醫生會在角膜邊緣做兩個小切口,器械從小切口伸進眼內,把透明的囊膜撕開一個圓形的口子,這樣器械就能接觸到這些渾濁的晶體皮質了。通過超聲乳化的方法把渾濁的皮質吸走,這大大縮短了手術時間。再看圖3,手術保留這層非常薄的透明囊膜,它就像塑料袋一樣,可以放置人工晶體。人工晶體放在囊袋中非常穩固,操作簡單。如果囊袋本身發生問題,手術會變得復雜,手術時間也會延長。

● 手術后患者的視力恢復效果如何?

白內障手術可以明顯改善患者的視覺體驗,如圖4所示,患者手術之前看到這束鮮花是模糊不清的,手術之后看到的則是一幅鮮艷明麗又清晰的鮮花圖片。所以很多白內障患者手術之后心情也變好了很多,生活質量有很大的改善。有些患者甚至會非常驚喜地發現,一些在白內障狀態下不能感受到的美好事物,比如自家的壁紙上面的暗花。

2白內障手術方案制定,要考慮哪些因素?

● 手術方案的制定要考慮哪些因素?

雖然白內障手術過程越來越短,但仍然是具有一定風險的內眼手術,手術方案的設計對患者術后視力有著明顯的影響。當面對一個患者的時候,我們不能只看白內障,還要綜合考慮患者眼部和全身的其它情況來制定最適合患者的手術方案。在制訂白內障手術方案之前,醫生要考慮到患者有沒有角膜病、青光眼和眼底疾病;還要考慮患者是否有遠視、近視、散光等問題;對于有全身疾病的患者,比如口服抗凝藥、全身情況極差、腎功能衰竭或者是腫瘤術后的患者,還要注意患者全身疾病和用藥對手術的影響;總之,醫生要對患者眼部和全身狀況進行整體考量,來制訂一個最佳的手術方法以獲得最好的術后效果。

● 合并屈光不正的患者,手術怎么做?

很多白內障患者合并有屈光不正,包括近視、遠視和散光。傳統意義上來說,白內障手術并不能改變角膜的形態,也就不能改變散光度數。隨著技術的發展,現在能夠通過手術減少散光的度數。如果患者散光度數較小,可以通過設計特殊的角膜切口位置來減少散光度數;如果患者的散光度數較大,可以植入特殊類型的人工晶體來矯正散光。

如果患者術前有高度遠視,通過白內障手術可以將遠視度數減低或者調整到輕微近視的狀態,這樣患者日常生活的視覺體驗就會明顯改善。對于有高度近視的患者,醫生也會給患者設計一個合理的術后屈光狀態,使患者術后有比較好的視覺體驗,大部分患者術后可以摘掉使用了一輩子的厚重近視眼鏡。要特別提醒高度近視的患者,雙眼一定要在短期內先后進行手術,如果一只眼睛手術之后變成正視眼或者輕度近視,而另一只眼睛還是高度近視,會導致兩只眼睛看東西不協調,患者上下樓梯時沒有立體感,感受不到臺階的深淺,容易出現意外。

目前使用的人工晶體大部分是單焦點的,通常來說,醫生會給患者設定為看遠處不用戴眼鏡,但是看近處要戴老花鏡的狀態。如果患者有特別的要求, 醫生也可以給患者設定為看近處不戴眼鏡,但是看遠處就需要使用眼鏡。如果患者有看遠看近都不戴眼鏡的要求,可以告訴醫生,目前有多焦人工晶體可以幫助患者實現這一愿望,但是不是所有患者都能夠使用這種晶體,使用這種晶體有嚴格適應癥,醫生會根據患者的眼部檢查給出建議。

● 合并眼底病變,比如糖網的患者,手術方案怎么定?

目前,糖尿病和老年黃斑變性的患者越來越多,對于合并有這些眼底疾病的白內障患者,手術之前不但要考慮白內障的治療,還要考慮患者術后眼底病的治療。因此,白內障手術撕囊的時候,醫生一定要將連續環形撕囊的直徑變大,而且避免使用多焦型的人工晶體,這樣有利于患者術后眼底疾病的進一步治療。關于眼底病患者能否使用多焦型人工晶體目前還有一些爭論。一部分眼底醫生認為使用多焦型晶體可能會影響眼底病的激光治療,或在進行眼底手術的時候影響眼底的觀察,從而給手術操作帶來困難。此外合并眼底病的患者術后的視力通常不太好,多焦型的人工晶體不能發揮其優勢,綜合上述這些因素我們認為眼底有嚴重疾病的患者沒必要使用多焦型人工晶體。

● 合并干眼癥的患者,手術方案怎么定?

干眼癥是非常常見的眼表疾病,嚴重干眼病患者的眼球表面和正常人的眼球表面是明顯不同的,對手術及藥物的耐受性也是不一樣的,術前要特別評估患者的角膜情況,這一點對于有免疫病病史、可能患有原發性或者繼發性干燥綜合征的患者尤其重要。對于嚴重干眼癥患者,白內障手術前要做干眼相關檢查;術中要精細操作盡量減少對角膜的損傷;術后要根據患者的情況制定個體化的用藥方案,最大限度降低藥物對眼表的刺激,避免出現藥物性角膜炎、角膜潰瘍等情況,減少給患者帶來刺痛、怕光、流淚等痛苦。

3 合并青光眼、葡萄膜炎的患者,手術怎么做?

● 合并青光眼的患者,手術方案怎么定?

白內障患者中有相當一部分同時患有不同類型的青光眼,醫生首先要判斷患者的青光眼是開角型還是閉角型,因為不同類型的青光眼,手術方案是截然不同的。對于閉角型青光眼,手術前要評估患者的房角及眼壓情況,詢問患者以前青光眼有沒有發作過。對于閉角型青光眼合并白內障的患者,手術通常采用晶體摘除聯合房角分離的方式,這樣能同時解決白內障和閉角型青光眼兩種疾病。但是對于開角型青光眼合并白內障的患者,如果在進行白內障手術的同時治療青光眼,就需要采用白內障摘除聯合小梁切除手術這種方式。當然白內障摘除和小梁切除手術也是可以分開進行的。如果分開進行,在進行白內障手術時醫生會特別注意手術過程中輕柔操作、手術結束時認真吸除患者眼內的粘彈劑,以免殘留的粘彈劑造成患者術后眼壓升高。即使如此,開角型青光眼患者白內障手術后出現眼壓升高的情況仍然明顯多于不患有青光眼的患者。

● 合并葡萄膜炎的患者,治療方案有何不同?

合并葡萄膜炎的白內障都屬于復雜白內障,在治療時醫生要考慮三個方面問題:①手術時機②手術中的精細操作③術前和術后用藥。

手術時機:制定手術計劃一定要注意葡萄膜炎的炎癥控制情況,一般要在炎癥控制并穩定三個月以上才會進行白內障手術。當然,極特殊情況下也有可能在炎性期進行手術,但是手術必需有十分的必要性才行,比如晶體原因造成的眼壓升高不能控制。

手術中的精細操作:合并葡萄膜炎的患者眼部情況都是非常復雜的,除了白內障之外通常會有瞳孔粘連、房角異常、角膜異常等。因此需要醫生在手術過程中操作十分精細,避免損傷患者的虹膜和角膜,才能最大限度減少對眼睛的影響,減少術后炎癥反應的出現。

術前和術后用藥:葡萄膜炎的術前和術后用藥也要非常個體化,醫生必須要根據患者的病史進行非常認真地設計,不同的患者手術前后用藥也不同。對于炎癥比較活躍的患者,要在手術之前口服激素類藥物,甚至口服一些免疫抑制劑來控制炎癥;術前預防性使用激素類的眼藥水。術后需要使用抗炎藥物,而且使用強度也要高于常規患者,同時需要密切觀察患者術后炎癥的演變情況,及時給予處理。

● 兒童白內障手術方案的制定,和成人有何不同?

兒童白內障雖然發病率比較低,但卻是眼科的治療難點。兒童白內障手術主要需要考量這些因素,第一,根據患兒的年齡來考慮是單純摘除白內障,還是摘除白內障和人工晶體植入聯合手術。第二,如果這些患兒需要植入人工晶體,對植入人工晶體的度數也是要考慮的。通常醫生會給患兒留有輕微度數的遠視,隨著患兒的成長會逐漸變成正視眼,甚至變成近視眼。

● 合并其他特殊情況的白內障患者,手術方案如何制定?

白內障類型是各種各樣的,患者之間的個體差異比我們想象的要復雜得多。所以眼科醫生在給患者進行白內障手術之前,絕不能僅僅關注白內障,而是要充分考慮患者的眼部情況和全身情況,希望能夠通過醫生的專業技能提高患者的視覺質量。在我們醫生的眼中,每個患者都是獨一無二的,我會非常認真地去對待患者的需求,制定一個對他來說是最佳的手術方案。

4白內障術后,四大問題如何應對?

● 手術后要用哪些眼藥水?

白內障手術后通常會出現一些問題,絕大部分白內障患者術后都或多或少的存在這些疑問,因此需要統一的解答一下。術后常見的問題有:第一,玻璃體渾濁(飛蚊癥);第二,眼睛干澀有異物感;第三,患者術后看近處不清楚;第四,手術后數月或者數年再度出現視物模糊。

● 術后為什么會出現飛蚊癥?術前為何沒有發現?

所謂飛蚊癥,是患者感受到眼前有一些點狀、棒狀的半透明黑影飄動,很多患者術前沒有這種感受,但是術后出現了,認為可能和白內障手術有關系,其實并非如此。飛蚊癥是玻璃體渾濁的表現,常規白內障手術不觸及玻璃體,所以白內障手術既不會造成玻璃體渾濁,當然也不可能治療玻璃體渾濁。

很多患者問:為什么我在術前沒有這種感受?我們可以看一下下面這張圖,如圖5所示,所謂的飛蚊是半透明的短棒狀黑影,同樣的黑影在模糊的背景上看起來并不是很清晰,但是白內障手術后患者看到的世界變得更加清晰,背景變得更加明亮,這時候黑影也會變得更加明顯。白內障患者要了解,術后想看到的東西清晰了,不想看到的東西也清晰了。

很多患者覺得這些小黑點在眼前飄來飄去非常影響生活,希望能夠尋求解決的方法。但飛蚊癥并沒有有效的控制方法,它就是每個人身體改變的一種表現,就像白發和皺紋一樣,是沒有辦法通過自己的努力改變的,我們必須學會和飛蚊癥和平相處。患者如果不過分注意這些飛蚊,是完全可以正常生活的,建議患者不要在白色背景或特別明亮的地方尋找這些小黑點,把精力放在享受生活上面,飛蚊癥對你通常是沒有影響的。

● 干眼癥怎么治療?

白內障手術后很多患者會感到眼睛干澀甚至有異物感。我們都知道,隨著年齡的增加,老年人的眼表會出現很多異常,即使沒有任何眼部手術的歷史,大部分老年人也會有眼睛干澀、異物感、分泌物增多甚至有一過性視物模糊的癥狀。白內障手術雖然越來越成熟,切口越來越小,但是畢竟有切口,對眼表功能有一些影響。此外手術前后用眼藥水對眼表也是一種干擾,所以,白內障手術前后的一段時間,患者出現干眼癥狀或者干眼癥狀加重是正常的,大多數患者會在手術后1~2個月恢復到術前的狀態。但是如果有些患者術后兩三個月時,干眼癥狀仍然持續存在,可以用藥物來緩解癥狀,常用的就是人工淚液。人工淚液的種類非常多,總是可以找到一種人工淚液能讓眼表處于較為舒適的狀態,一些患者需要長期使用人工淚液來緩解眼干的癥狀。

● 手術后是否就不用戴眼鏡了?為何會出現老視?該怎么辦?

有些患者認為白內障手術之后,眼睛就能恢復到年輕時的狀態,看遠看近切換自如,而且都非常清晰,不需要再戴眼鏡了。但是一定要告訴大家的是,目前的醫療技術還不能達到這一點,希望未來能夠實現。大多數患者在手術當中使用的都是單焦點的人工晶體,也就是說晶體的焦點只有一個。如果把焦點設定在較遠的地方,那么看比這個焦點近一點或者遠一點的地方就不那么清晰了。通常情況下醫生會把焦點設定在患者看遠處時比較清晰的狀態,因此在手術后患者看遠處不需要戴眼鏡,但是看近處比如看報紙就會不清楚,需要使用老花鏡。特別是以前有近視的患者,術前看遠戴鏡看書報不需要眼鏡,術后則看遠不需要戴鏡看近需要戴,這種切換需要適應。

有些患者聽說有一種人工晶體既可以看遠又能看近,這種晶體叫多焦點人工晶體。但是多焦點人工晶體所能達到的視覺效果,和年輕時的視覺狀態也是不一樣的。通常多焦點人工晶體有兩個焦點,一個用來看遠一個用來看近,然而患者是否可以使用多焦點人工晶體是要由醫生來判斷的,不符合要求的患者使用后會有嚴重的不適癥狀,甚至生活質量還不如手術前,所以一定要遵從醫生的意見。

● 手術后又出現了白內障,是復發了嗎?該怎么辦?

很多患者問醫生:“聽說白內障還會復發,是真的嗎?”其實不是。白內障手術后幾個月甚至幾年之后視力再度下降,不是白內障復發,而是后發障。后發障是手術當中保留的晶體囊膜發生了改變,完整的晶體囊膜對于白內障手術和植入人工晶體來說十分重要,但是任何事物有兩面性,這層刻意保留的囊膜也可能隨著時間的推移產生皺褶或發生渾濁,這些改變會影響患者的視力,使得患者的視力再度下降,這種情況叫做后發障。這種情況的治療和白內障完全不一樣,只需要用激光把囊膜的中央切開,這樣中間變得透明,視力就恢復了,操作很簡單,門診就可以完成,所以大家不要有太大的顧慮。

● 日常生活要注意哪些問題?

白內障手術后,患者通常會有很多生活方面的問題,比如是否需要忌口,能不能運動,能不能游泳等等。醫生做白內障手術目的是幫患者提高生活質量,而不是帶來各種各樣的生活困擾。所以,白內障手術后飲食方面不用有任何的顧慮,大家想吃什么就吃什么;在運動方面也沒有特別的要求,出去溜彎、曬太陽都可以;至于能不能游泳,需要咨詢一下手術醫生,要確認一下開始游泳的時間,也就是說讓手術醫生確認手術切口已經長好了,不存在感染的風險時再開始游泳。此外,對家務勞動方面也沒有特別的要求,很多老年人還要幫家里人做飯,其實術后的第一天就可以做。

很多患者還關心手術后需不需要戴墨鏡,事實上,在這方面沒有醫生任何要求,完全看患者的喜好。醫生希望達到最理想的狀態就是手術后能夠完全正常生活。如果患者覺得戴上茶色眼鏡比較舒服,是可以戴的。

5白內障患者如何高效就診?

● 找您做白內障手術,流程是什么?

協和醫院的號確實是比較難掛的,但是如果是醫生專業范疇內疾病,比如青光眼、白內障一般會給予加號。加號之后會對患者進行全面檢查,除了白內障還要評估患者的角膜情況、是否有青光眼、眼底疾病等。醫生對患者眼部和全身情況進行綜合分析,判定白內障是影響患者視力的主要因素,預計白內障手術后患者視覺質量能有較大提高,才會和患者商討手術的問題。

● 手術前要做哪些檢查和準備?

白內障手術前要做一些必要的術前檢查,包括抽血化驗(了解肝腎功能和是否存在感染)、心電圖檢查,最重要的是人工晶體度數的測量。術前檢查的數量并不是太多,如果患者做好充分準備,早晨空腹狀態來檢查,一個上午就可以做完。接下來會根據患者的檢查結果,評估是否可以接受手術,安排門診或者病房手術。

● 手術當天要做哪些準備?

有些患者確診為白內障之后,非常希望能夠用藥物來控制白內障進展,然而,這是不可能的。我也看到有很多廣告,宣稱很多藥品能夠延緩或者阻止白內障的進展。實際上,通過嚴格的臨床研究證明,藥物對于控制白內障進展是毫無作用的。希望患者不要花太多的金錢去買這樣的產品,無論是各種眼藥水還是眼貼。

● 手術后如何復查?復查的頻率是怎么樣的?

手術后如何復查是一個關鍵問題,一般患者手術后第二天醫生會進行裂隙燈檢查、眼壓檢查,來了解患者的角膜情況、炎癥反應情況還有眼壓情況。大多數患者的情況是比較穩定的,少數患者眼壓有問題或者炎癥反應比較重,醫生會給予特殊處理。此外,術后一周時會給患者安排一次復查,大多數患者的情況是非常穩定的,但是有些老年患者會把藥物用錯,一周復查主要是監督一下用藥情況。復查時只需要做裂隙燈和眼壓檢查,在極少數情況下會有驗光或者眼底檢查。患者要注意的是,在復查當天仍然要正常用藥,保持眼部清潔。

● 掃碼報到和網上咨詢,必須要上傳哪些檢查?

如果患者想在網上咨詢病情,盡量使用一些專業術語,如果您描述得過于模糊,醫生很難給出專業的意見。如果您手里已經獲得了一些檢查資料,特別是影像資料,希望您能夠把它上傳到好大夫在線網上,讓醫生能有一個更全面的判斷。

我的門診時間:周二上午國際門診,持有商業保險的患者可以在國際門診就診,這里診療條件會好一些。周三和周四上午在北京協和醫院東院門診六層的眼科普通門診,周五上午在北京協和醫院西院三層眼科門診出診,大家在這段時間可以來找我,對于白內障和青光眼患者我都會盡量給您加號。

出品:好大夫在線 | 策劃:賈冬雪 | 拍攝:賈冬雪 | 剪輯:賈冬雪 | 制作:賈冬雪 | 設計:李舒然 |

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