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李鋒副主任醫師

北京大學第三醫院

副主任醫師,醫學博士,現任中國醫師協會疼痛專業委員會青年委員。能夠高質量完成初次膝、髖關節置換,以及較為疑難的外翻膝、僵直膝、髖臼發育不良手術。開展了半腱肌重建內側髕股韌帶治療持續性髕骨脫位、計算機導航下膝髖關節置換、交叉韌帶重建、感染、無菌性松動后多次翻修等疑難手術。

  • 01

    換了關節,能夠用多久?

  • 02

    換了關節,日常生活要注意什么?

  • 03

    膝關節置換術后,當心下肢靜脈血栓

  • 04

    換完膝關節,如何康復?

1換了關節,能夠用多久?

Q:人工膝關節能夠用多久?

目前歐美國家對于膝關節置換術后情況有完善的人工關節登記系統,我國近年也開展了這項工作。從登記系統中的數據來看,雖然人工膝關節的不同部件使用壽命有差別,假體設計也不同(如圖1),但總體而言,在20年后有90%的患者人工膝關節仍然可以使用。因此,大家對于人工膝關節的壽命不要太過擔憂。要知道,隨著年齡的增長,身體老化,磨損率會越來越低。

(圖1)

Q:國產關節與進口關節有什么區別?

目前,市場上的進口關節,歷史證明效果都不錯。而近年國產關節的制造技術突飛猛進,無論是設計還是材料,基本與進口關節一致。從北京大學第三醫院2011年至今的隨訪發現,使用最新一代的國產關節效果非常好,而且翻修率沒有增高。此外,相比進口關節,國產關節在價格上有一定優勢。

Q:骨質疏松是否會影響人工關節的使用壽命?換了關節后,要補鈣嗎?

許多老年人的骨頭質量相對比較差,而人工關節又是依靠骨質進行支撐的。研究表明,骨質松疏患者進行人工膝關節置換后,更容易出現假體松動,進而影響人工關節的使用壽命。因此,骨質疏松患者手術后建議補鈣。(點擊了解高難度手術:膝關節置換術后假體松動)

Q:患有類風濕關節炎等疾病,是否會影響人工關節的使用壽命?

研究數據表明,伴有類風濕性關節炎的患者,與患骨性關節炎的患者相比,換完關節后的晚期翻修率是一樣的,但是手術后早期的翻修率相對較高。因為類風濕性關節炎屬于自身免疫系統疾病,這些患者由于貧血、免疫力低下、長期使用激素等,術后早期發生感染的機率是骨性關節炎患者的三倍。因此,在手術后早期要十分關注類風濕性關節炎的圍手術期處理。

Q:人工膝關節置換術后,需要減肥來減少對關節的壓力嗎?

之所以會選擇進行人工膝關節置換,很多患者就是因為超重導致膝關節壓力增加,關節磨損嚴重。做完手術后,很多患者能夠走路,能進行體育鍛煉,我們還是建議患者減肥。這就類似一臺機器,如果給它的壓力比較小,或者更注重保養,那么毫無疑問使用年限也會更長。

2換了關節,日常生活要注意什么?

Q:術后多久可以用坐便?多久可以做下蹲、下跪等動作?

對于手術后使用坐便等問題,需要了解換完關節后,膝蓋能夠彎曲到什么角度。例如,如果想從椅子上站起來,可能膝關節彎曲要超過90度;上下樓梯,膝關節彎曲也需超過90度;使用坐便也基本如此。

但如果患者想要下蹲、下跪,這時膝關節彎曲的角度要更大。一般來說,人工膝關節置換術后,如果鍛煉得比較好,膝關節彎曲達到120度以上,基本就能實現下蹲。至于做完手術后膝關節能夠彎曲到什么程度,則與患者的術后康復息息相關。

Q:膝關節置換以后,運動會不會加速磨損?哪些運動能做?

膝關節置換術后,很多患者十分關心術后能夠做哪些運動。事實上,這個領域目前仍然處于不斷研究中,尚沒有定論。但是大家有共識的是,不建議進行一些增加關節磨損的運動,例如打網球、打籃球等。但日常生活中正常走路或者跳舞,基本沒問題。要知道,進行人工關節置換的目標,就是讓患者恢復正常生活。

Q:換完關節還能開車嗎?

開車時需要面臨復雜的路況進行處理,這時要求司機膝關節的協調性要好。也就是說,不僅是膝關節處的肌肉力量,而且關節靈活性都要達到不錯的狀態。對于人工膝關節置換術后開車問題,我的觀點是,如果患者的肌肉力量和靈活程度都不錯,就可以開車。

Q:換了關節后,還能拔牙嗎?需要注意什么?

換完關節后,如果牙齒有問題可以去處理。但值得注意的是,口腔中有很多細菌,在處理過程中一些侵入性操作可能導致大量的細菌混入血液。如果血液中的細菌隨著血管轉移到關節處,造成血源性傳播,會導致人工關節出現感染,進而影響關節使用壽命。

因此,建議進行侵入性操作時,要適當地預防性使用抗生素,尤其是手術后拔牙。當然,身體內出現其他感染灶,也是同樣的道理。例如,肺部感染、泌尿系統感染、腹腔膽囊炎癥等,除了治療原發病以外,尤其要關注關節感染情況。

Q:吸煙、喝酒對膝關節置換術后康復有影響嗎?

對于這個問題,目前還沒有定論。有人認為,吸煙可能對傷口的恢復造成影響。當然,為了身體健康,建議術后不要吸煙、喝酒。

3膝關節置換術后,當心下肢靜脈血栓

Q:膝關節置換后為什么要預防下肢靜脈血栓?

在了解這個問題前,我們首先需要清楚關節置換后為什么可能出現血栓。原因有很多,例如醫生進行人工膝關節置換手術過程中,為了防止出血,會在下肢扎止血帶。這樣下肢有一段時間血液流動性會比較差。由于血液的淤滯、高凝、術中反復屈伸關節等,容易導致血管損傷,進而可能形成下肢血栓(如圖2)。

如果不進行預防,下肢靜脈血栓發生率大約是多少?文獻報道,人工關節置換術后下肢靜脈血栓的發生率可達到50%。

(圖2)

Q:預防下肢靜脈血栓的方法有哪些?

剛剛做完人工關節置換后,患者住院期間會接受各種預防下肢靜脈血栓的措施,主要分為兩類:機械預防和藥物預防。機械預防包括使用彈力襪,足底靜脈泵等。此外,護士會教患者進行踝關節的背伸練習、小腿肌肉的收縮運動等。

當然,臨床上最常使用的方法還是藥物預防。患者可以皮下注射低分子肝素,或者口服Xa因子抑制劑、阿司匹林等。其中口服藥可在家服用,且不用監測凝血功能。

Q:這些方法什么時候開始用?要持續多久?

上述各種預防方法,都是遵循的中國骨科醫師協會推廣的大手術后靜脈血栓預防指南。由于膝關節置換術屬于下肢靜脈血栓高發的手術之一,患者一定要重視預防。這些預防措施從做完手術,患者清醒后就可以開始。另外,由于術后兩周內都是血栓的高發時期,所以這段時間都要注意血栓預防。

Q:患者如何判斷是否發生下肢靜脈血栓?

血栓分為很多種類,有較小的表淺靜脈的血栓、較小的肌肉間的血栓、深靜脈血栓等。對于較小的血栓,患者不必太過擔憂。一般需要關注的都是大的靜脈血栓。發生靜脈血栓后,患者的下肢會出現腫脹。此時一定要及時進行檢查,其中下肢靜脈造影是檢查的金標準。但臨床上最常用的是B超檢查,這種檢查不僅無創,而且方便觀察血栓進展情況。

Q:出現下肢靜脈血栓,該怎么辦?

對于小血栓,經過藥物治療、制動(即關節盡量不活動)等措施,幾周后血栓就會黏附在血管壁上,不會脫落導致生命危險了。當然,治療過程中注意不要按摩。對于大的靜脈血栓,則需要觀察體內的凝血指標變化。如果有明顯癥狀,可能需要用藥物溶栓,或者做靜脈濾網植入手術。

4換完膝關節,如何康復?

Q:換上人工關節后,仍然感到大腿“沒勁兒”,邁不開步,該怎么辦?

手術后最需要關注的一個問題就是肌肉力量鍛煉。這種鍛煉不僅包括活動范圍,還有肌肉力量的強度。在膝蓋前方最重要的肌肉就是股四頭肌,做完手術后,尤其要重視股四頭肌的鍛煉。一般可通過下蹲、直腿抬高、蹬自行車等方式進行鍛煉。等到大腿肌肉力量不斷增強后,那種“沒勁兒”、邁不開步的情況自然就會得到改善。

Q:手術后,感覺關節周圍總發緊,有僵硬感,是關節沒有換好嗎?

對于這個問題,需要分析具體原因。以骨性關節炎為例,很多患者手術前會反映關節處有僵硬感,表現為早上起床時比較明顯,或者久坐后感到關節不靈活。而這種僵硬感做完手術后,仍然會存在。因此,患者要有合理的預期。

另外,有些手術后的患者發現關節周圍發緊,是術后疤痕出現攣縮導致的。此時需要進行康復治療,使疤痕軟化,增加關節的活動范圍。

Q:換完關節,傷口周圍出現“麻木感”或者“過電樣”竄痛,該怎么辦?

術后很多患者感覺傷口周圍出現麻木感,尤其在膝關節外側偏下處。其實,這種現象十分常見,患者不必緊張。之所以會出現這種現象,是手術切口造成的。

一般這種手術的切口是縱行的,而膝關節處的神經走向是從內到外,傾斜向下的。所以,人工膝關節置換術中,不可避免的會將外側皮神經切斷,術后患者就會感覺麻木。隨著時間推移,麻木的范圍會越來越小,程度逐漸減輕,大約兩年后基本消失。

Q:換關節的地方有腫脹和發熱的感覺,是感染了嗎?

術后正常的康復過程中,患者經常會感到關節發熱。如果用手去感觸,會發現換完關節一側的皮膚溫度比另一側高0.5~1度,尤其做完康復訓練后差距更大。我們曾使用測溫儀查看患者鍛煉后的情況,有的患者關節處的皮膚溫度甚至高達38度。因此,手術后半年內關節出現腫脹、發熱,建議患者采用冰敷處理。因為這種發熱可能是體內人工關節的金屬發生反應導致的。但如果半年后,仍然有明顯的腫脹、發熱,建議患者聯系主刀醫生,查看是否出現感染。

Q:膝關節置換術后,活動過程中常常聽到“咯啦聲”,這種現象正常嗎?

術后很多患者在活動過程中聽到關節內有響聲,感到十分恐懼,其實大可不必。出現響聲,我們需要針對具體原因具體分析。例如,有些響聲可能是膝蓋前方的髕骨與股骨滑車部件摩擦造成的,有響聲卻沒有疼痛感,此時不必擔憂。

有的響聲來自于人工關節部件之間的聲音。人工關節的股骨、脛骨和中間的聚乙烯墊片是組裝起來的,不是一個整體(如圖3),活動過程中會產生一點聲響。這個問題目前尚未解決,但也不用擔憂。

  

(圖3)

值得注意的是,如果關節突然出現“咔嚓”一聲,這可能是病理原因造成的。例如當髕骨或者滑膜卡到股骨的“盒子”中時,伸直腿就可能出現這種問題。這時需要及時就診,找醫生處理。

Q:出現哪些情況,必須立即就醫?

一般患者的出院告知單上都會說明,出現哪些情況要立即就醫。首先,術后感染是災難。即便現在規模較大的關節中心,每年感染的病例很少,不超過1%,但我們仍然要關注感染問題。患者術后也要進行規律的隨訪,查看恢復狀況。

一般而言,出現以下幾種情況,需要立即就醫:

1.出現不明原因的關節僵硬,且這種現象繼續進展;

2.出現全身發熱,且發熱后關節紅腫、疼痛;

3.換完關節,傷口處出現持續性的滲液;

4.假體周圍出現骨折。

術后患者出現不適的情況比較多,因此,做完人工關節置換并不能高枕無憂,術后的康復也十分重要。此外,患者術后康復過程中,并不是今天的情況一定比昨天好,但總體趨勢是逐漸好轉的。大部分患者術后三個月時基本能感覺比較舒適,自由生活。總體而言,對于終末期關節問題,人工關節置換是一個根治性的解決方案。

Q:術前術后出現疼痛該怎么辦?

圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從病人決定接受手術治療開始,到手術治療直至基本康復,包含手術前、手術中及手術后的一段時間。對于人工膝關節置換的患者來說,圍手術期疼痛問題也需要十分關注。

近年在人工關節置換領域,圍手術期鎮痛發展較快。醫生在術前、術中及術后都可采用各種方法控制疼痛,稱為多模式鎮痛。采用這種措施后,很多患者手術后并不會感到非常痛苦,不少人做完一條腿的人工關節置換后,又進行了第二條腿的置換手術。

那么,具體有哪些措施呢?術前患者可服用一些降低疼痛閾值(即臨界值)的止疼藥;術中醫生會進行關節腔內麻藥注射,長效的麻藥能夠維持很長一段時間,此外,也可在大腿根部使用股神經阻滯泵,效果也能維持很長時間;術后患者可使用杜冷丁或者口服止痛藥。

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