手術+靶向治療胃腸間質瘤

降低復發率

胃腸間質瘤(GIST)是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤,占胃腸道惡性腫瘤的1%~3%。手術是胃腸道間質瘤的首選且唯一有可能治愈的方式。但是根據危險度分級的不同,中高危患者手術后的復發率非常高,靶向藥的應用使得胃腸道間質瘤的術后復發率可以有效降低。

本期訪談嘉賓:周燁 副主任醫師 上海復旦大學附屬腫瘤醫院

治療方式:手術與靶向聯合治療

訪談全文

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好大夫在線:胃腸間質瘤有哪幾種治療方式?

周燁大夫:胃腸間質瘤以手術治療為主,但是隨著靶向時代的開始,靶向治療也是胃腸間質瘤的一個主要的治療方式。另外還有一小部分肝轉移患者可以接受射頻或者介入治療。

好大夫在線:哪些患者可以進行手術治療?

周燁大夫:手術治療需要根據患者的一般狀況、腫瘤的分期來確定。胃腸間質瘤可以按照原發性腫瘤和復發轉移性腫瘤分類。原發性腫瘤的患者還需要看是否有遠處轉移,發生遠處轉移的患者不適合手術治療。復發轉移性的胃腸間質瘤以靶向治療為主,如果靶向治療可以把腫瘤控制的好,醫生評估后如果可以獲得R0切除(即手術切緣無癌細胞,完整切除),會進行輔助性手術。

好大夫在線:不能接受手術的患者,只能接受靶向治療嗎?

周燁大夫:首選治療是靶向治療。但是有部分患者存在靶向藥的耐藥基因,靶向藥對他的治療效果不好,所以無法接受靶向藥治療。這部分患者沒有較好的治療方式。

好大夫在線:可以手術治療的患者,手術前需要做哪些檢查?

周燁大夫:術前檢查包括兩個方面:第一方面是腫瘤分期相關檢查。常規會進行腹部CT、核磁共振(MRI)、超聲內鏡檢查(判斷腫瘤與周圍臟器的關系)。懷疑有骨轉移或者肺轉移的患者還需要增加骨掃描或者肺部CT;另一方面是常規的術前檢查,包括患者的身體評估、心電圖、肺功能、血常規、血生化、凝血功能等。

好大夫在線:可胃腸間質瘤通常采用哪種手術方式?開腹手術還是微創手術?

周燁大夫:無論是開腹手術還是微創手術,都要遵循手術規范原則。微創手術的好處是美容、創傷小,患者更容易接受。如果進行微創手術,需要到有非常豐富經驗的醫生那里就診。并且微創手術有它的適應人群。比如,胃大彎且帶蒂的腫瘤(和胃的接觸面較小)患者就比較適合做微創手術,微創容易切除。所以能不能做微創還是要看腫瘤的狀況。

好大夫在線:大多數胃腸間質瘤的患者都是采用開腹手術對嗎?

周燁大夫:恩。絕大多數都是開腹手術。很多胃腸間質瘤患者的腫瘤以腔外生長為主(即腫瘤向胃腸道外側生長),并且容易累及周圍臟器,微創手術技能不能達到手術規范要求,所以需要進行開腹手術。

好大夫在線:胃腸間質瘤手術有哪些風險呢?

周燁大夫:胃腸間質瘤的手術風險,與患者的年齡、手術方式和腫瘤的部位都有關系。十二指腸間質瘤手術后可能會有胰瘺、出血、吻合口瘺等并發癥;胃間質瘤如果只是胃的部分切除,它的瘺并發癥的發生率就比較低。只要患者做手術,都可能面臨出血、手術感染等問題。

好大夫在線:胃腸間質瘤手術與胃癌和腸癌的手術相同嗎?都是一個大手術嗎?

周燁大夫:應該說手術不分大小。胃腸間質瘤的手術切除范圍與胃癌和腸癌的手術切除范圍不同。胃癌和腸癌是源自上皮細胞的腫瘤,發生淋巴結轉移的幾率非常大。所以,胃癌,腸癌的手術在切除腫瘤的同時還需要清掃相應的淋巴結。而胃腸間質瘤淋巴結轉移的發生率非常低,手術不需要做淋巴結清掃。胃腸間質瘤沒有統一的手術范圍,需要醫生根據腫瘤的部位,大小,侵犯情況綜合評估后決定手術的切除范圍。有可能胃間質瘤的手術范圍要比胃癌大。

好大夫在線:不同分型的患者手術的范圍也不一樣對嗎?

周燁大夫:對。需要根據腫瘤的大小、部位、侵犯的器官來決定。

好大夫在線:手術可以治愈胃腸間質瘤嗎?

周燁大夫:手術是治愈胃腸間質瘤唯一的方式。但是治愈與復發是相對而言的。如果一個腫瘤的復發率非常高,治愈的目標就很難達到。對于胃腸間質瘤,手術后醫生會根據腫瘤的大小、部位、核分裂相、有無破裂等情況來判斷它的復發概率。復發概率詳情見下表。極低危患者五年或者十年的生存率非常高,有90%以上;而高危患者五年的復發率很高,達到50%以上。所以對于高危患者,單純手術,治愈的目標很難達到。

好大夫在線:如何降低患者的術后復發率?

周燁大夫:靶向治療可以降低患者手術后的復發率。胃腸間質瘤主要的治療方式是手術治療和靶向治療。最早靶向藥用于治療晚期患者,隨著研究發現,靶向藥可以降低患者的術后復發率。醫生根據對胃腸間質瘤危險度的評估和基因分型的情況,決定患者是否需要進行術后輔助治療,以及治療時間的長短等。

好大夫在線:應用靶向藥后患者的復發轉移率會下降多少?

周燁大夫:下降的多少與腫瘤的危險度有關。對于高危患者,國外有服藥組與不服藥組的大型研究。研究中顯示:服藥三年組的術后5年的復發率為35%(無復發生存率為65%),而服藥一年組的術后5年的復發率為50%(無復發生存率為48%)。

好大夫在線:是不是只有低危的患者不服用靶向藥,其他患者都需要?

周燁大夫:低危患者不考慮使用靶向藥。中危和高危的患者都需要根據中國專家共識中的指導服用靶向藥。

好大夫在線:服用靶向藥前需要進行基因檢測嗎?

周燁大夫:不管是將靶向治療作為晚期患者的姑息治療還是術后的輔助治療,都推薦進行基因檢測。第一、可以幫助預測靶向治療藥物的有效性。第二、可以幫助醫生選擇晚期患者靶向治療的藥物劑量。

好大夫在線:靶向藥輔助治療時,藥該怎么吃呢?

周燁大夫:一般性輔助治療是每天服用400mg的靶向藥。

好大夫在線:患者是手術結束后立即服藥嗎?

周燁大夫:胃腸間質瘤的手術會涉及消化道的重建功能。消化道重建會影響患者的進食情況。靶向藥是口服藥,需要通過消化道吸收,而且所有的靶向藥都會影響患者的傷口愈合。所以當患者恢復情況較好時,術后一個月左右可以開始服用靶向藥。

好大夫在線:為了預防術后復發,靶向藥需要吃多久?

周燁大夫:吃多久也跟患者的危險分度有關系。根據中國專家共識:1.中危患者推薦口服一年;2.高危患者需要連續服用三年,中間不可間斷。高危患者中出現腫瘤破裂的患者需要連續服用三年以以上。

好大夫在線:胃腸間質瘤患者是否需要進行放化療?

周燁大夫:胃腸間質瘤的患者不考慮首選化療藥物,除了一部分肝轉移的患者,前面有提到可介入。胃腸間質瘤使用的靶向藥是口服藥,肝轉移的患者需要進行肝內注射或者靜脈注射藥物,所以單個肝轉移的患者可以采用化療。如果肝轉移控制的不好,可以考慮介入治療。

常規胃腸間質瘤不考慮放射治療。當患者在使用靶向藥時出現了骨轉移,可以考慮姑息性放射治療。其他部位的轉移不考慮放射治療。

好大夫在線:手術后的患者是否需要定期復查?

周燁大夫:所有的惡性腫瘤患者都需要定期復查。根據患者復發的危險程度分級進行不同頻率的復查。①低危患者復發頻率較低,半年復查一次,連續復查五年,五年以后每年進行一次復查;②中高危患者需要密切復查,患者手術后前三年,每三個月復查一次;術后第四年和第五年,每半年復查一次。五年以后每年復查一次。對于中高危且沒有進行術后輔助治療的患者,復發率會增加,手術后五年內都需要每三個月復查一次。③晚期患者都需要每三個月復查一次。

好大夫在線:患者復查時需要做哪些檢查?

周燁大夫:患者的檢查依賴于疾病的轉移模式。胃腸間質瘤最常見的是腹盆腔的播散和肝轉移,較少出現淋巴結轉移。所以患者常規的檢查是:每三個月做一次腹盆腔的核磁共振和CT。一年做一次胸片,如果胸片發現問題,再進行胸部CT檢查。患者一年還需要進行一次骨掃描,特別是出現背部疼痛的患者,這樣的患者很可能出現了骨轉移。

好大夫在線:患者出現復發后還有哪些癥狀?

周燁大夫:消化道腫瘤的復發與癥狀并不成正比。早期腫瘤非常小,患者沒有癥狀。胃腸間質瘤主要是生長在空腔臟器中(胃腸腔或者腹腔),由于腹腔容積非常大,即使患者出現了肝轉移也不會有任何癥狀。所以患者的定期復查非常重要。

好大夫在線:患患者手術后出現復發是否可以進行二次手術或者繼續采取藥物治療?

周燁大夫:如果患者手術后出現了復發轉移,首選還是進行靶向治療。在靶向藥治療有效的情況下,手術只是輔助的治療。如果進行手術可以獲得R0切除效果,患者獲益較高時,可以進行手術治療。

好大夫在線:復發的患者使用靶向藥之后,患者的生存期可以延長多久?

周燁大夫:患者服藥以后,整體生存期可以延長五年。當然這需要患者對靶向藥的敏感程度,基因分型,腫瘤的大小來決定。患者應用靶向藥治療效果好,腫瘤比較小的時候,患者的生存時間就比較長。還有研究顯示,女性患者比男性患者獲益的要好。

周燁大夫出診時間:

周二上午和周三下午

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